慢性特發(fā)性軸索性周圍神經病一例

慢性特發(fā)性軸索性周圍神經病(chronic idiopathic axonal polyneuropathy，CIAP)是一種不明原因的慢性進行性周圍神經病，電生理及神經病理檢查結果提示軸索損害為主，多于50歲以后起病，是中老年人中比較常見的周圍神經病類型之一[1-2]。

1病例報告患者男，48歲，因“進行性四肢無力伴雙手萎縮4個月”于2012-02-09入院。入院前4個月前出現(xiàn)右下肢自膝至足趾尖麻木，漸加重并出現(xiàn)右小腿無力，按“腓總神經損傷”治療無效，且漸出現(xiàn)右足下垂、內旋；入院前2個月前出現(xiàn)左下肢、雙上肢無力，雙手指屈曲不能伸展，經營養(yǎng)神經、改善循環(huán)等綜合治療效果不佳，病情繼續(xù)進行性加重；入院前1個月前不能自行站立、行走，雙手不能持物。發(fā)病前無感冒、腹瀉等感染史，無疫苗接種史及毒物接觸史，病程中無意識模糊、視物成雙、四肢抽搐、肌肉疼痛及大小便障礙。高血壓病史2年，吸煙史20余年，平均10支/d，飲白酒史20余年，平均50～100 g/d，否認遺傳疾病家族史。入院體檢：意識清楚，語言語利，高級智能正常，腦神經檢查正常，雙手第1骨間肌及小魚際肌、雙脛前肌輕度萎縮，四肢肌力近端Ⅳ級、遠端0～Ⅰ級，四肢肌張力正常，腱反射減弱或消失，感覺正常，共濟運動正常，頸軟，腦膜刺激征陰性，病理征未引出。腰椎穿刺腦脊液檢查：蛋白0.54 g/L，細胞學、IgG/A/M定量、寡克隆區(qū)帶、髓鞘堿性蛋白均無異常；血清神經節(jié)苷脂抗體陰性；血清蛋白電泳、免疫球蛋白固定電泳、免疫球蛋定量正常；尿本周氏蛋白陰性；抗核抗體譜、ANCA抗體均陰性；各項腫瘤指標、腫瘤抗神經系統(tǒng)抗體(Hu、Ri、Yo)正常；空腹血糖及餐后2 h血糖正常，糖耐量實驗(75 g 葡萄糖)顯示2 h后血糖值為8.3 mmol/L；肝腎功能、甲狀腺功能、甲狀旁腺功能、維生素B12、葉酸、鐵蛋白、肌酶譜、紅細胞沉降率、C反應蛋白正常；血常規(guī)、血脂、凝血、二便常規(guī)正常；胸部CT、顱腦CT平掃未見明顯異常。神經傳導速度檢查顯示：雙側正中、尺、肌皮、腓總、脛、股神經復合肌肉動作電位(compound muscle action potentials，CMAP)波幅均降低，正中神經、尺神經CMAP波幅均為0.1 mV,腓總神經CMAP波幅為0.7 mV，雙側脛神經CMAP波幅為0.1 mV，雙側肌皮神經、股神經CMAP波幅輕、中度降低，大于5 mV；雙側正中、尺神經、腓總神經、脛神經、股神經遠端潛伏期均輕度延長，運動神經傳導速度正?；蜉p度減慢；雙側正中、尺、腓淺神經感覺神經傳導速度正?；蜉p度減慢。上下肢肌電圖檢查顯示神經源性損害。電生理結果提示：以運動神經軸索損害為主，繼發(fā)脫髓鞘損害，遠端重于近端。經患者知情意后行腓腸神經活檢：HE染色和MGT染色示神經束膜完整，未見炎性細胞浸潤，半薄切片甲苯胺藍染色結果提示有髓神經纖維密度減少(圖1)。臨床診斷：CIAP。入院后給予甲強龍沖擊并輔以營養(yǎng)神經、改善循環(huán)治療。出院時體檢：四肢肌力近端Ⅴ級，遠端Ⅱ～Ⅲ級。2個月后復查電生理結果未見明顯改變。1年7個月后復查抗核抗體譜、ANCA抗體、各項腫瘤指標及腫瘤抗神經系統(tǒng)抗體均陰性；復查腰穿腦脊液生化、常規(guī)均正常；復查電生理結果仍提示：以運動神經軸索損害為主，繼發(fā)脫髓鞘損害，遠端重于近端。但近端神經波幅較前明顯好轉，遠端神經略有好轉。

A：HE染色未見炎性細胞浸潤(×100)；B：MGT染色示神經束膜完整，未見明顯髓鞘脫失(×400)；C：半薄切片甲苯胺藍染色示有髓纖維數(shù)量減少(×400)

圖1患者左側腓腸神經活檢病理檢查結果

2討論患者亞急性起病，以遠端肌無力、肌萎縮為主要癥狀，電生理檢查結果示四肢神經源性損害，以運動神經軸索損害為主，繼發(fā)脫髓鞘損害。腓腸神經活檢結果示有髓纖維減少，定位于周圍神經軸索?；颊邿o遺傳疾病家族史，無骨骼畸形，激素治療有效，不支持Charcot-Marie-ToothⅡ型；肢體遠端為主的肌無力、萎縮，無明顯肌束顫動，不支持成人慢性脊肌萎縮癥(SMAⅣ型)；腦脊液蛋白僅輕度升高，電生理及神經活檢顯示原發(fā)軸索損害為主，不支持慢性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經根神經病性(CIDP)；血清神經節(jié)苷脂抗體陰性，電生理未發(fā)現(xiàn)神經傳導阻滯，除外多灶性運動神經?。幻庖咔虻鞍?、尿本周氏蛋白無異常，腓腸神經活檢未發(fā)現(xiàn)淀粉樣變性或炎性細胞浸潤，除外單克隆丙種球蛋白病伴周圍神經??；抗核抗體譜及抗中性粒細胞包漿抗體均陰性，不考慮自身免疫性疾病相關周圍神經病、血管炎性周圍神經病；各項腫瘤指標及副腫瘤抗體陰性，臨床各項檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤，除外副腫瘤性周圍神經??；肝腎功、甲狀腺功能正常，無糖尿病病史，除外代謝性周圍神經病；患者雖有長期飲酒史，但酒精中毒性周圍神經病感覺纖維損害通常重于運動纖維，故亦可排除此類疾病。結合患者中老年發(fā)病、慢性進行性病程、周圍神經軸索損害的電生理特點，激素治療有效，確診為CIAP。CIAP根據(jù)臨床表現(xiàn)可將其分為單純感覺性神經病、感覺運動性神經病、單純運動性神經病。單純運動性神經病較少見，且早期即可出現(xiàn)雙足下垂[3]。根據(jù)該例患者的癥狀、體征、電生理及腓腸神經活檢結果綜合分析，考慮其為CIAP的運動性神經病這一類型。

CIAP作為一種獨立的疾病于1982年由Fisher首次描述，1994年由Notermans等人正式命名，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，診斷需嚴格遵守指南，完善所有必要的實驗室檢查，并排除各種遺傳及獲得性周圍神經病。該病病因尚不明確，國外最近的一項報道顯示空腹血糖升高、糖耐量異常、高血壓、肥胖、睡眠呼吸暫停綜合征均可能是CIAP的高危因素，氧化應激可能是參與發(fā)病的一個重要環(huán)節(jié)[4-5]。本例患者有高血壓病史，且存在糖耐量異常，不排除與發(fā)病有關。目前尚缺乏確切的治療手段，減肥、改善糖脂代謝等生活方式干預可使無髓鞘神經纖維功能得到顯著改善[4-5]；阿米替林、加巴噴丁、文拉法辛等可治療部分患者伴隨的神經痛[4]；康復鍛煉對提高生存質量有益。本患者激素治療后臨床得到改善，但其有效性尚需更多樣本研究支持[3]。

[1]Vrancken AF，F(xiàn)ranssen H，Wokke JH，et al. Chronic idiopathic axonal polyneuropathy and successful aging of the peripheral nervous system in elderly people[J]. Arch Neurol，2002，59：533-540.

[2]Rosenberg NR，Portegies P，de Visser M，et al. Diagnostic investigation of patients with chronic polyneuropathy: evaluation of a clinical guideline[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry，2001，71：205-209.

[3]王毅敏，袁云，趙偉秦. 慢性特發(fā)性軸索性周圍神經病[J]. 中華神經科雜志，2005，38：715-716．

[4]Singer MA，Vernino SA，Wolfe GI. Idiopathic neuropathy: new paradigms, new promise[J]. J Peripher Nerv Sys，2012，17(Suppl 2)：43-49.

[5]Smith AG. Impaired glucose tolerance and metabolic syndrome in idiopathic neuropathy[J]. J Peripher Nerv Syst，2012，17(Suppl 2)：15-21.