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    中美醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制比較

    2014-03-29 22:04:39梁冰
    當(dāng)代經(jīng)濟(jì) 2014年12期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療衛(wèi)生醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

    ○梁冰

    (武漢大學(xué) 湖北 武漢 430000)

    一、中美醫(yī)療衛(wèi)生制度概述

    美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有典型特征,主要體現(xiàn)在其醫(yī)療保險(xiǎn)制度的混合性、層級化、企業(yè)化、漸進(jìn)性等方面,是一種政府有限介入的、注重市場競爭和激勵作用,強(qiáng)調(diào)企業(yè)和個人責(zé)任的社會保險(xiǎn)制度。除了老人、兒童、窮人、殘疾人等缺乏勞動能力的人被包含在公共保險(xiǎn)計(jì)劃之中外,大多數(shù)美國人都只能通過私人保險(xiǎn)計(jì)劃來獲得醫(yī)療保障。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度由于其可及性、公平性和費(fèi)用方面的問題受到了廣泛詬病,如果控制居高不下的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用也成為了美國醫(yī)療衛(wèi)生制度改革過程中的關(guān)鍵議題。

    中國的社會保障制度經(jīng)過了長時間的變遷,整體而言,我國實(shí)行的是城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)療保障體制。在條塊分割的社會保障體系之下,醫(yī)療保險(xiǎn)體系同樣存在著殘缺不全、待遇不公、層級化嚴(yán)重等問題,據(jù)第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查,我國城市地區(qū)沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)的人口占44.8%,農(nóng)村地區(qū)79%的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。經(jīng)歷了從公費(fèi)醫(yī)療到勞保醫(yī)療和社會醫(yī)療保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)變,我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度在“效率優(yōu)先,兼顧公平”的市場化改革過程中犧牲了公平,同時,由于政府在轉(zhuǎn)型中的角色缺位,導(dǎo)致在醫(yī)療衛(wèi)生體制中引入市場產(chǎn)生了一系列效率損失,集中表現(xiàn)既是醫(yī)療服務(wù)的缺失和醫(yī)療費(fèi)用的過快上漲,也就是群眾常說的“看病難、看病貴”問題。

    二、中美醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲的原因

    1、費(fèi)用上漲的相同原因

    影響醫(yī)療費(fèi)用上漲的因素有很多,主要包括由于人口老齡化帶來的慢性病護(hù)理、急診治療和長期照顧的費(fèi)用增加;以保險(xiǎn)為代表的第三方支付帶來的供需誘導(dǎo),即參保人員只需承擔(dān)小部分或者不承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用,因此對醫(yī)療費(fèi)用變化缺乏敏感甚至追求浪費(fèi),同時,醫(yī)療服務(wù)專業(yè)人士在第三方支付條件下更容易傾向于經(jīng)濟(jì)利益,向患者提供不必要的醫(yī)療服務(wù)。這樣,醫(yī)療服務(wù)的邊際社會收益低于邊際社會成本,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲;另外,經(jīng)濟(jì)的發(fā)展帶來的要素生產(chǎn)率和收入的增加,也使得專業(yè)人士能夠在病人財(cái)政收入允許的范圍內(nèi)收取更高的醫(yī)療費(fèi)用;同時,由于技術(shù)的變革帶來的新醫(yī)療材料、新診療設(shè)備、新治療方法在更大范圍和更多領(lǐng)域的普及和應(yīng)用,尖端技術(shù)對醫(yī)療費(fèi)用的消耗持續(xù)凸顯;由于醫(yī)生基于其信息優(yōu)勢的個人行為對醫(yī)療費(fèi)用有著極大影響,因此,以醫(yī)生為代表的專業(yè)人士在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn)也成為導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用增加的重要原因。

    2、費(fèi)用上漲的不同原因

    (1)美國:管理成本和風(fēng)險(xiǎn)控制。由于美國混合多元的醫(yī)療衛(wèi)生體系,導(dǎo)致其管理成本大大高于實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)和單一支付制度的其它發(fā)達(dá)國家,推動了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的進(jìn)一步增長。為了通過競爭實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生市場的激勵和約束,美國形成了以醫(yī)療照顧(Medicare)、醫(yī)療援助(Medicaid)和兒童健康保險(xiǎn)(SCHIP)為代表的公共保險(xiǎn)計(jì)劃以及以健康維持組織(HMO)為代表的私人醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃,然而,由于醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性,盡管美國通過各種市場競爭手段試圖降低醫(yī)療衛(wèi)生成本,但效果仍然差強(qiáng)人意,即醫(yī)療衛(wèi)生市場領(lǐng)域的競爭已經(jīng)變成了一種“零和競爭”,采取成本轉(zhuǎn)移的方式,而不是從根本上降低成本;包含對更高議價(jià)能力的追求,而不是追求更好的醫(yī)療服務(wù)。因此,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場的開放競爭在效率提升方面的作用在一定程度上被“零和競爭”導(dǎo)致的管理成本所抵消。另外,為了防范醫(yī)療事故所帶來的風(fēng)險(xiǎn),美國每年用于醫(yī)療事故保險(xiǎn)和“防御性醫(yī)學(xué)”等方面的開高達(dá)上千億美元,占到了美國衛(wèi)生總費(fèi)用的10%以上。這也成為美國醫(yī)療費(fèi)用增加的重要方面。

    (2)中國:藥價(jià)虛高和市場化行為。我國一直以來實(shí)行的是醫(yī)療服務(wù)低收費(fèi)政策,為支持公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展,允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)銷售藥品時加成15%。隨著藥品品種的增多和價(jià)格差距的擴(kuò)大,缺乏有效監(jiān)控的藥品加成政策弊端凸現(xiàn)出來,患者用藥費(fèi)用的增加已經(jīng)成為醫(yī)療支出的重要部分。出于對醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)天然的道德要求,醫(yī)院的收益主要應(yīng)來源于基于專業(yè)知識的服務(wù)費(fèi)用,而不是大量的藥品加成。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國藥品銷售的85%是通過醫(yī)院銷售,5%通過一些醫(yī)療所、廠礦醫(yī)院銷售,只有10%通過藥品零售店進(jìn)行銷售。藥品生產(chǎn)企業(yè)為了獲取更多銷售渠道實(shí)現(xiàn)盈利目標(biāo),通過“回扣”等不正當(dāng)?shù)耐其N手段使其藥品成為醫(yī)生的處方藥和藥劑師的推薦藥。為擴(kuò)大回扣和盈利空間,藥品廠商紛紛大幅度提高出廠價(jià)格,將尋租成本轉(zhuǎn)嫁給消費(fèi)者。因此,在我國醫(yī)藥市場不分,以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下,消費(fèi)者不得不為大幅度增長的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用買單。由于在外部缺乏相應(yīng)的法律法規(guī),患者冒用醫(yī)療證、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用等投機(jī)行為屢見不鮮,醫(yī)生的尋租行為也缺乏強(qiáng)有力的監(jiān)控,在醫(yī)院內(nèi)部更是普遍缺少科學(xué)合理的發(fā)展規(guī)劃和將效率納入工作評價(jià)指標(biāo)的考核體系,導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療費(fèi)用節(jié)約意識匱乏,進(jìn)一步放任了醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲。

    三、美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制措施

    1、管理式醫(yī)療控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

    為了防止由于第三方支付而造成的醫(yī)療市場供需雙方低效浪費(fèi),美國采取了管理式醫(yī)療模式。以HMO(健康維護(hù)組織)為代表,并不以償付金的形式提供醫(yī)療保障,而是憑借自己擁有的醫(yī)院和醫(yī)生直接向病人提供醫(yī)療服務(wù),改變了原有的第三方支付醫(yī)療費(fèi)用的狀況。這樣,醫(yī)療保險(xiǎn)籌資者和提供者合二為一,將醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的三方關(guān)系變?yōu)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供者和患者的雙邊關(guān)系。管理式醫(yī)療組織通過創(chuàng)造激勵因素鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)更好地控制醫(yī)療資源的利用,用費(fèi)用自擔(dān)的形式避免了醫(yī)療服務(wù)中的道德風(fēng)險(xiǎn),并且對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行直接監(jiān)管,有效擠出了醫(yī)療服務(wù)市場的水分。

    2、供需雙方費(fèi)用控制措施

    對供方的費(fèi)用控制措施主要體現(xiàn)在支付方式的創(chuàng)新上。為了實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式對醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有效控制,美國根據(jù)不同疾病確定不同住院和治療費(fèi)用。每一種支付方式都需要進(jìn)行繁瑣的分類和科學(xué)精算,在落實(shí)上具有較高難度,但它們針對不同的醫(yī)療保障模式,能夠滿足多樣化醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)的需要。

    美國的需方費(fèi)用控制措施主要有一下兩個方面:首先,采用起保點(diǎn)和分擔(dān)費(fèi)用的方式,使醫(yī)患雙方有節(jié)約費(fèi)用的刺激;其次,規(guī)定投保者投保的最高保險(xiǎn)額,實(shí)行超出保額部分投保人自理。

    3、完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的政策法規(guī)

    首先,實(shí)行醫(yī)療價(jià)格透明化,美國制定了一系列政策措施保證醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域價(jià)格信息在第一時間內(nèi)及時公布,相同的治療環(huán)境和服務(wù)項(xiàng)目享受相同的價(jià)格;其次,反壟斷管制機(jī)構(gòu)對醫(yī)療體系中所有參與者進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)督保證醫(yī)療服務(wù)市場的高效競爭;再次,美國集中力量處理由于醫(yī)療失誤引起的法律訴訟費(fèi)用以及相關(guān)防御性支出。

    四、美國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用控制對中國的啟示

    1、改革支付制度

    首先,我國長期以來實(shí)行單一的按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)的支付方式,極易鼓勵醫(yī)療人員和患者過度消耗醫(yī)療資源??茖W(xué)的復(fù)合式付費(fèi)方式是以“就診人頭”為核心,以“總額預(yù)算”為基礎(chǔ),融合“項(xiàng)目付費(fèi)”、“定額付費(fèi)”、“病種付費(fèi)”和“人頭付費(fèi)”等方式,使得醫(yī)?;鸬闹Ц妒冀K跟著病人走,引導(dǎo)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)部管理,降低成本,提高醫(yī)療質(zhì)量,改善服務(wù)態(tài)度,實(shí)現(xiàn)多方共贏。因此,應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病情輕重緩急、治療方法的不同確定不同的支付方式,保證提高治療效率,節(jié)省治療成本。其次,將“預(yù)付制”與“后付制”相結(jié)合。根據(jù)我國目前醫(yī)院功能錯位,布局不合理的現(xiàn)實(shí)狀況,適于采用總額預(yù)付制的支付方式。總額預(yù)付制式計(jì)劃性較強(qiáng)的支付方式,與我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性質(zhì)相適應(yīng),也與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的國有性質(zhì)和醫(yī)療衛(wèi)生工作集中管理的現(xiàn)實(shí)狀況相匹配。這種支付方式相較于其它方式而言對醫(yī)療服務(wù)的效果影響較小,有利于從宏觀上控制醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用規(guī)模,而且具有彈性,從微觀上對醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量影響較小,能夠和后付制的一些支付方式結(jié)合取得良好的效果。

    2、審慎引入市場機(jī)制

    美國實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)市場化在本質(zhì)上是與其高度發(fā)達(dá)的資本主義經(jīng)濟(jì)、自由競爭的市場機(jī)制、獨(dú)立自主的個人主義思想以及漸進(jìn)性的政治風(fēng)格相適應(yīng)的。而我國作為一個政府強(qiáng)勢的、以公共經(jīng)濟(jì)為主的社會主義國家,在資本市場和競爭機(jī)制不甚成熟的情況下,并不適用于在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域進(jìn)行大幅度私有化改革,但是,在醫(yī)療服務(wù)市場中審慎地引入競爭機(jī)制,確然能夠在很大程度上促進(jìn)效率的提升。但是,非營利性醫(yī)院仍將是而且長期是中國醫(yī)療服務(wù)市場的主體,政府也仍然是非營利醫(yī)院的產(chǎn)權(quán)所有者,因此,在引入市場機(jī)制時必須循序漸進(jìn),同時完善配套措施,切實(shí)防范轉(zhuǎn)制過程中帶來的風(fēng)險(xiǎn)。

    3、改善政府缺位狀況,切實(shí)強(qiáng)化政府作用

    (1)加大對公共衛(wèi)生事業(yè)的投入。政府在衛(wèi)生總費(fèi)用中的投入能夠有效控制醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的增長。加大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償,能夠在一定程度上緩解醫(yī)院亂收費(fèi)、盲目增加設(shè)備和收取藥品回扣等違規(guī)行為;加大對醫(yī)生的工資補(bǔ)償則能夠抑制其誘導(dǎo)消費(fèi)、亂搞創(chuàng)收的行為。同時,在醫(yī)療衛(wèi)生投入過程中重視醫(yī)療資源的合理分配,將人、財(cái)、物向社區(qū)和農(nóng)村轉(zhuǎn)移,能夠增加貧困人口的醫(yī)療服務(wù)可及性,改善公立醫(yī)院“看病難”狀況,促使公立醫(yī)院降低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

    (2)施行醫(yī)藥分離。政府應(yīng)當(dāng)出臺措施,改變當(dāng)下醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生、藥品生產(chǎn)企業(yè)和化驗(yàn)檢查人員利益粘連的現(xiàn)狀,集中進(jìn)行醫(yī)藥分業(yè)改革,將醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)經(jīng)營權(quán)和藥品銷售經(jīng)營權(quán)分開,提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)收費(fèi),將藥品加成從醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的收入中剔除,逐步使醫(yī)藥成為獨(dú)立的經(jīng)濟(jì)實(shí)體,引導(dǎo)雙方在各自領(lǐng)域競爭,減少藥價(jià)虛高對醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的影響。

    (3)完善醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域法律法規(guī)。醫(yī)療服務(wù)市場由于其復(fù)雜性和利益主體多元性,尤其需要政府發(fā)揮作用進(jìn)行監(jiān)管。隨著醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)權(quán)改革的深入和醫(yī)療服務(wù)市場引入競爭,完善公正的法律法規(guī)已被提上日程。首先要醫(yī)藥衛(wèi)生行政部門的職能,強(qiáng)化市場監(jiān)管,加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部長遠(yuǎn)規(guī)劃、高效管理和人員考核,切實(shí)約束醫(yī)生行為。其次,完善醫(yī)藥衛(wèi)生法律體系,使醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)各個領(lǐng)域有法可依,嚴(yán)格執(zhí)法。最后,廣泛扎實(shí)開展醫(yī)藥衛(wèi)生法制宣傳教育,使得廣大公眾知法、守法、用法,減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)患矛盾。

    [1]衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心:中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查研究:第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查分析報(bào)告[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué),2004.

    [2]《中國衛(wèi)生年鑒》編輯委員會:中國衛(wèi)生年鑒(2004)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

    [3]葛錦晶:醫(yī)療費(fèi)用控制:國際經(jīng)驗(yàn)與中國實(shí)踐[D].浙江工商大學(xué),2010.

    [4]張奇林、楊紅燕:中國醫(yī)療保障制度改革研究——以美國為借鑒[M].武漢:武漢大學(xué)出版社,2007.

    [5]宋元、賁慧:國外醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式及對我國的啟示[J].中國衛(wèi)生資源,2011(4).

    [6]龔淑琴、尹明芳:進(jìn)一步完善醫(yī)保費(fèi)用支付方式的對策與措施研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2004(12).

    [7]韓玉珍、周勝利:國內(nèi)外醫(yī)院成本核算進(jìn)展[J].中國醫(yī)院管理,2003(12).

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