重組人腦利鈉肽治療急性失代償性心力衰竭的臨床觀察

馮巧愛，郭文玲，袁慶芳

凍干重組人腦利鈉肽2001年8月經(jīng)FDA批準在美國上市，目前已廣泛應用急性失代償性心力衰竭（DHF）患者的臨床治療［1］，已有許多研究證明，凍干重組人腦利鈉肽（新活素）用于急性失代償心力衰竭患者明顯優(yōu)于硝酸甘油［2］或硝普鈉［3］，特別是用藥結(jié)束后［2］。本研究旨在觀察急性失代償性心力衰竭患者應用新活素的臨床效果，以及與其他治療藥物的相互作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集山西博愛醫(yī)院和山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院2011年10月—2013年10月住院的DHF患者89例，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ級～Ⅳ級。排除標準：合并肝腎功能衰竭、心包填塞、心臟瓣膜疾病、肥厚型梗阻性心肌病及急性心肌梗死。89例中男53例，女36例，年齡46歲～82歲（60.3歲±6.4歲）。其中冠心病心衰29例，心肌病心衰26例（擴張性心肌病21例，心肌致密化不全性心肌病5例），高血壓心衰25例，起搏器術(shù)后心衰9例。入院前所有患者已接受常規(guī)心衰治療，此次因受涼感染（38例）、勞累（30例）、鈉鹽攝入過多（11例）及口服呋塞米效果差（5例）等入院。心功能分級：Ⅲ級62例，Ⅳ級27例。隨機分為新活素組（44例）與常規(guī)組（45例），兩組間的年齡、性別、基礎疾病、入院時心功能級別等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組基礎資料比較

1.2 方法 所有入選病例均接受規(guī)范的基礎治療，包括托拉塞米，血壓能耐受者予血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（或血管緊張素受體拮抗劑）、β受體阻滯劑，有感染者予以抗生素治療，收縮壓低于90 mm Hg時給予多巴胺5μg／（kg·min），根據(jù)血壓逐漸調(diào)整劑量。新活素組給予新活素（成都諾迪康生物制藥有限公司），先以負荷劑量1.5μg／kg靜脈推注（收縮壓＜90 mm Hg者未予負荷量），然后按維持劑量0.007 5μg／（kg·min），連續(xù)應用72 h。常規(guī)組靜脈應用硝酸甘油，先以5μg／min靜脈輸注，根據(jù)血壓遞增至臨床癥狀緩解，連續(xù)應用48 h～72 h。評價兩組患者治療前后的心功能分級，記錄治療期間每日尿量、生命體征（心率、血壓）、3 d內(nèi)托拉塞米的總用量及多巴胺的總用量，觀察治療前后血清肌酐（Cr）、血漿腦利鈉肽（NT-proBNP）水平變化。

1.3 療效評定標準 顯效：心功能改善2級或呼吸困難基本消失；有效：心功能改善1級，癥狀明顯減輕；無效：呼吸困難癥狀無改善或死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行分析，入選患者基本特征差異采用非配對t檢驗分析。計量資料以均數(shù)±標準差±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表2） 兩組治療后患者癥狀均有改善、心功能分級均有降低。治療3 d后，兩組間療效比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組臨床療效比較 例 （%）

2.2 兩組治療前后相關參數(shù)變化的比較 兩組治療后患者心率（HR）、Cr均明顯下降（P＜0.05），但兩組治療后比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組治療后血漿NT-proBNP水平均有下降（P＜0.05），新活素組下降更明顯（P＜0.05）。與常規(guī)組比較，新活素組每日平均尿量明顯增多（P＜0.05），托拉塞米用量和多巴胺用量明顯減少（P＜0.05）。詳見表3、表4。

表3 兩組治療前后心功能相關參數(shù)變化（±s）

表3 兩組治療前后心功能相關參數(shù)變化（±s）

組別 n HR次／min NT-proBNP ng／L Cr μmol／L新活素組 治療前44 117±16 5 750±890 116.5±75.0治療后 44 83±91） 1 250±5801）2） 98.6±59.01）常規(guī)組 治療前 45 119±13 5 860±780 118.5±64.0治療后 45 86±81） 2 810±5401） 104.2±63.01）與同組治療前比較，1）P＜0.05；與對照組治療后比較，2）P＜0.05

表4 兩組平均尿量以及托拉塞米、多巴胺用量比較（±s）

表4 兩組平均尿量以及托拉塞米、多巴胺用量比較（±s）

組別 n 每日平均尿量m L托拉塞米用量mg多巴胺用量mg新活素組44 2 630±588 18±8 230±53常規(guī)組 45 1 870±495 50±11 510±68 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 討 論

2003年我國心力衰竭流行病學調(diào)查表明，成年人心衰的總體患病率為0.9%，在55歲～74歲的人群中發(fā)病率達到了1.3%，目前在35歲～74歲成年人中約有400萬的心力衰竭患者，心力衰竭已成為了人類生命健康的一個非常大的威脅［4］。心力衰竭的失代償期BNP分泌雖被上調(diào)，但與機體過度應激反應相比，仍然存在嚴重的絕對或相對不足，難以代償急劇惡化的血流動力學狀態(tài)。隨著BNP生理活性研究的深入，增加BNP的濃度，即補充外源性的BNP，成為心衰治療的突破性進展。新活素是采用DNA基因重組技術(shù)，以大腸桿菌為生成菌種制成的高純度凍干制劑，與內(nèi)源性腦利鈉肽具有相同的氨基酸排序和生物活性，其作用機制也與內(nèi)源性腦利鈉肽相同。腦利鈉肽通過選擇性擴張血管、利尿排鈉、拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌、抗心肌重塑等一系列作用，迅速糾正血流動力學紊亂，降低心臟前后負荷［5］，而改善心功能。

本研究結(jié)果表明，靜脈應用新活素可以明顯緩解患者癥狀，改善心功能狀態(tài)，NYHA分級降低，NT-proBNP水平明顯降低。同時給予較小劑量的血管活性藥物即可使血流動力學穩(wěn)定；利尿效果明顯，與利尿劑有協(xié)同作用，可減少利尿劑的用量，血肌酐也未見增高，與Ⅳ期臨床試驗的結(jié)論一致［6］。也有研究表明人腦利鈉肽是通過選擇性擴張腎動脈、提高腎小球有效濾過面積、拮抗縮血管神經(jīng)激素的作用以及直接抑制腎近曲小管和腎集合管對鈉的重吸收等途徑而發(fā)揮利尿排鈉作用［7］。同時也有研究證明，腦利鈉肽合用多巴酚丁胺、利尿劑、米力農(nóng)和硝酸甘油后能縮短各藥物的用藥時間，節(jié)約衛(wèi)生資源［8］。

起搏器術(shù)后的患者三尖瓣大量反流，右心室擴大，有明顯的消化道淤血，食欲減退，下肢明顯水腫等體循環(huán)淤血癥狀，由于經(jīng)常使用利尿劑而使利尿效果差，應用新活素后可明顯改善癥狀，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。未見相關的報道，由于該組病例較少，有待進一步研究。

［1］ 重組人腦利鈉肽臨床研究協(xié)作組.重組人腦利鈉肽和硝酸甘油治療急性失代償性心力衰竭療效和安全性的隨機、開放、平行對照的多中心臨床研究［J］.中華心血管病雜志，2006，34：222-226.

［2］ 周志明，周玉杰，謝英，等.重組人腦利鈉肽治療失代償性心力衰竭的臨床觀察［J］.心肺血管病雜志，2008，27（5）：261-263.

［3］ 王敬萍.重組人腦利鈉肽和硝普鈉治療中重度心力衰竭的對比研究［J］.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2009，7（4）：398-400.

［4］ 顧東風，黃廣勇，何江，等.中國心力衰竭流行病學調(diào)查及其患病率［J］.中華心血管病雜志，2003，31（1）：3-6.

［5］ Colucci WS，Elkayam U，Horton DP，et al.Intravenous nesiritide，anatriuretic peptide，in the treatment of decompensated congestive heart failure，nesiritide study group ［J］.N Engl J Med，2000，343（4）：246-253.

［6］ 胡大一.新活素治療急性失代償性心力衰竭、慢性心力衰竭急性發(fā)作的安全性和療效的2 160例Ⅳ期臨床試驗［J］.中華心血管病雜志，2011，39（4）：305-308.

［7］ 肖陽，劉啟明，邢曉為.重組人腦利鈉肽治療頑固性心力衰竭療效觀察［J］.分子診斷與治療雜志，2010，2（5）：310-312.

［8］ Lenz TL，F(xiàn)oral PA，Malesker MA，et al.Impact of nesiritide on health care resources utilization and complications in patients with decompensated heart failure［J］.Pharmacotherapy，2004，24（9）：1137-1146.