清眩方干預(yù)肝腎陰虛型高血壓病患者生存質(zhì)量的辨證思路1）

王昃睿，王曉東，楊曉艷

目前，國際上已有大量的研究表明，原發(fā)性高血壓易發(fā)生心、腦、腎及視網(wǎng)膜的病變，嚴(yán)重危害著人類的健康及生存質(zhì)量。因此，提高高血壓患者的生存質(zhì)量及預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生具有極其重要的意義。清眩方是我院名老中醫(yī)王治強(qiáng)教授的經(jīng)驗(yàn)方，本方從先天后天的角度，調(diào)整陰陽失衡，補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽，健脾化濕，和其氣血，標(biāo)本兼顧改善高血壓患者的生存質(zhì)量，體現(xiàn)了中醫(yī)辨證施治的特色，現(xiàn)將其辨證思路總結(jié)如下。

1 闡述病機(jī)——肝腎陰虛為本

中醫(yī)雖無“高血壓病”之病名，但對其癥狀和并發(fā)癥的描述很多。根據(jù)高血壓病的臨床表現(xiàn)、病程演變、轉(zhuǎn)歸預(yù)后，可歸屬于中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”的范疇，而后期出現(xiàn)心、腦、腎等并發(fā)癥時(shí)則可涉及“胸痹”、“心悸”、“中風(fēng)”、“水腫”等多種病證。高血壓病歸于“眩暈”、“頭痛”等疾病范疇，《素問·至真要大論》認(rèn)為：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，指出眩暈與肝臟關(guān)系密切；《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所視”，指出腎精不足，也可造成眩暈。因此，至今為止絕大多數(shù)中醫(yī)研究學(xué)者認(rèn)為肝腎陰虛是高血壓最為常見的證型。除此之外，還有陰虛陽亢、肝陽上亢、血脈瘀阻、痰濁中阻及陰陽兩虛等證型［1］。肝藏血，腎藏精，精和血兩者之間就是互相滋生與互相轉(zhuǎn)化的關(guān)系。血之化生，脾為所主，然則與腎中精氣有關(guān)，腎中精氣之充足，亦需血液之滋養(yǎng)。因肝腎同源，故肝腎陰陽，息息相通，相互協(xié)調(diào)，相互制約，相互平衡，相互依存，故常相互影響。例如腎主一身之陰陽，腎陰不足而致肝陰不足，繼而導(dǎo)致肝陽上亢，臨床上肝陽上亢是高血壓病非常常見的證型，伴有頭暈?zāi)垦＃砍嗫诟?，腰膝酸軟，性情急躁，頭重腳輕等癥狀。肝陰不足亦可損及腎陰，致使腎陰不足，兩臟同時(shí)出現(xiàn)陰液虧損的證候，稱為“肝腎陰虛”，多見于高血壓病的后期，常伴有頭暈?zāi)垦＃肿阈臒?，耳鳴健忘，五心煩熱，咽干口燥等癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗酚小爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的記載。肝腎陰虛，陰不制陽，導(dǎo)致肝陽上亢是高血壓病病理發(fā)展過程中的主要階段。中醫(yī)認(rèn)為，高血壓病的發(fā)病機(jī)制乃氣血上浮、上實(shí)下虛、造成人體血液供求不平衡所致［2］，而多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，均可以用陰陽氣虛失調(diào)概括［3］。此病本虛標(biāo)實(shí)，肝腎陰虛為本虛，肝陽上亢為標(biāo)實(shí)。腎虛，氣血不足，血液供應(yīng)不平衡均能導(dǎo)致肝陰不足，肝陽上亢，出現(xiàn)頭痛、眩暈。肝陽上亢劇烈可以化火、動(dòng)風(fēng)，轉(zhuǎn)而傷陰又可進(jìn)一步加重肝腎陰虛。

2 闡述證候——頭痛眩暈為多

眾多中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為高血壓病，多以頭痛眩暈，甚則多夢心煩，腰膝無力、易怒、心悸、乏力、失眠為主癥的一種疾病。其病因多與飲食不當(dāng)，情志波動(dòng)，年老體虛等有關(guān)。多因七情內(nèi)傷，五志過極，心火暴盛，風(fēng)熱上沖，嗜好煙酒，多食膏粱厚味。損傷脾胃或脾氣呆滯，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，痰濕內(nèi)生，濕郁化熱，火旺上擾清空，肝為風(fēng)臟，因精血衰耗，腎陰不足，不能濟(jì)于肝，肝失滋養(yǎng)，逐漸肝陽上亢，產(chǎn)生眩暈。腎陰不足，肝失所養(yǎng)，陰虛陽亢，內(nèi)熱生風(fēng)，風(fēng)火犯上，心亂神昏。氣虛血衰，腎元不固，經(jīng)脈淤阻，重者挾痰挾火，心神受擾。

故眾多中醫(yī)學(xué)家根據(jù)這些不同的癥狀將高血壓分為不同的類型。王治強(qiáng)教授認(rèn)為高血壓病雖然病因復(fù)雜，證型繁多，但萬變不離其宗，視流而知源，見末應(yīng)知本，眾多高血壓患者，常為久病患者，肝腎陰虛，陰不制陽，肝陽上亢，下虛上盛，脈絡(luò)痹阻而發(fā)病，臨床終為頭痛眩暈多見。肝腎陰虛是本病的基本病機(jī)。故臨證多見肝腎陰虛，肝陽上亢為患而致病。

3 闡述治法——滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱為大法

高血壓的病理特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為陰虛、血虛、陽虛、氣虛，標(biāo)實(shí)為肝火、血瘀、水停、痰飲，標(biāo)本俱病，虛實(shí)夾雜；病變涉及多臟，由于高血壓的致病因素較多，治療時(shí)應(yīng)抓住主要病因病機(jī)，密切注意陰陽之盛衰。中醫(yī)辨證多為肝腎陰虛，陰陽失調(diào)，肝陽上亢為主。肝陰與肝陽相互依存，相互為用，對立統(tǒng)一，保持相對平衡的協(xié)調(diào)穩(wěn)定狀態(tài)，從而維持肝的正常生理功能。若精神緊張，情志不遂，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)，郁久化火，火傷肝陰，從而導(dǎo)致肝陽上亢之高血壓；或因年老體衰，用腦傷精，先天不足，后天失養(yǎng)，以致陰精受損，可見肝腎陰虛之高血壓；陰損及陽，則導(dǎo)致陰陽俱虛之高血壓；或飲食不節(jié)，過食膏粱厚味，體力活動(dòng)減少，損傷心脾，心脾陰血暗耗，影響肝臟陰血虧虛，可致血虛肝旺之高血壓；肝腎兩虛，氣血紊亂，陰陽失調(diào)，可致陰不制陽，陽氣浮越之高血壓。

從肝腎陰虛、臟腑論治，提倡“調(diào)、補(bǔ)、和”結(jié)合來干預(yù)高血壓病患者的生存質(zhì)量。肝藏血，腎藏精，腎陰不足長可導(dǎo)致肝陰不足，肝陰不足亦可致腎陰不足。正所謂乙癸同源，肝腎陰虛不能涵斂陽氣，陽氣亢逆上沖，而出現(xiàn)眩暈頭痛，故病患論治，不忘滋肝、補(bǔ)腎、養(yǎng)陰清熱之大法。治則立足病機(jī)，另辟蹊徑，匠心獨(dú)具。治法具有調(diào)整陰陽失衡，補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽，健脾化濕，和其氣血的整體觀念，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。

4 闡明方藥——靈活參用調(diào)、補(bǔ)、和之眾法

調(diào)理陰陽、補(bǔ)益肝腎為清眩方干預(yù)高血壓病患者生存質(zhì)量的具體大法。治法運(yùn)用調(diào)整陰陽失衡，補(bǔ)益肝腎、平肝潛陽，健脾化濕，和其氣血的整體觀念，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)。所用清眩方湯劑從補(bǔ)益肝腎，平肝潛陽，健脾化濕著手，深諳《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》的臟腑、經(jīng)絡(luò)等相關(guān)理論，參閱《理虛元鑒》補(bǔ)虛相關(guān)理論，組方遵取寒溫調(diào)陰陽、苦辛調(diào)升降、補(bǔ)虛顧虛實(shí)的原則，自擬清眩方，方中桑寄生性平，味苦、甘，歸肝、腎經(jīng)，具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕之功效。枸杞子，滋養(yǎng)肝腎，補(bǔ)腎虛，助腎氣以化氣行水；鉤藤，性微寒、味甘，歸肝、心包二經(jīng)，具有清熱平肝、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙之功效，故可用于治療肝火上攻或肝陽上亢之頭痛眩暈，中醫(yī)臨床常用來清熱平肝、熄風(fēng)鎮(zhèn)痙即治療高血壓病，與方中桑寄生合為君藥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鉤藤的降壓機(jī)制是直接或間接抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞而引起周圍血管擴(kuò)張，外周阻力降低，產(chǎn)生降壓作用［4］。天麻則平肝潛陽；制首烏以增強(qiáng)其滋養(yǎng)肝腎之功。劉迎輝［5］用本方加減治療痰濕壅盛型原發(fā)性高血壓患者血壓下降，臨床癥狀改善明顯；現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其主要成分天麻素具有降低血壓和外周血管阻力，增加動(dòng)脈血管中血流慣性，以及中央和外周動(dòng)脈血管的順應(yīng)性等作用，說明天麻素能夠有效改善由血管順應(yīng)性下降所致的老年性高血壓的作用［6］。丹參，性微寒，味苦，歸心、心包、肝經(jīng)，具有活血調(diào)經(jīng)、涼血消癰、安神之功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)丹參養(yǎng)血而活全身之血，有祛瘀止痛、活血調(diào)經(jīng)、養(yǎng)血除煩安神的作用；丹參［7］具有擴(kuò)張血管、降血壓、改善微循環(huán)、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及降血脂、降低全血黏度等作用。加石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、京半夏、炒白術(shù)，以健脾化痰降濁，杜絕生痰之源，源流既清，痰除風(fēng)熄，風(fēng)痰無以上擾，則眩暈，頭痛自止。決明子性味甘、苦、咸、微寒，入肝膽經(jīng)，具有清肝明目，潤腸通便的作用；其余諸藥如荷葉、石韋、炒大黃、澤瀉等，滋陰清熱，擴(kuò)張動(dòng)脈、活血祛瘀、增加血流量、降低心肌耗氧量、增加腦及肢體血流量、補(bǔ)氣固衛(wèi)、利水利尿、降低外周血管阻力等作用，起到降壓作用。全方合用，正好起到活血化瘀降脂、溶栓，降低血壓的功效。清眩方為高血壓病新的治法配伍，且驗(yàn)之臨床，療效顯著，長期大量用于臨床。中藥復(fù)方通過調(diào)整人體的總體機(jī)體狀態(tài)，恢復(fù)人體自身的調(diào)節(jié)和平衡能力達(dá)到恢復(fù)正常血壓的作用。在多種治法中，認(rèn)為滋補(bǔ)肝腎，養(yǎng)陰清熱治法，體現(xiàn)了標(biāo)本兼顧、攻補(bǔ)兼施的特點(diǎn)，一家成見，把其病因，研究透徹，觸類旁通，一隅三反，善于辨證，使千錘百煉之方，愈蓋發(fā)揮其效用。

5 病案舉隅

患者，60歲。既往有高血壓病史十余年，近日又感頭昏眩暈且加重，目脹耳鳴，失眠，舌苔薄黃，脈弦硬而長。體檢：血壓200／106mmHg，尿液檢查可出現(xiàn)蛋白、紅細(xì)胞等；心電圖：左室高電壓；心臟X 線檢查：主動(dòng)脈迂曲延長，左室增大；超聲心動(dòng)圖檢查：主動(dòng)脈增寬，室間隔及左室后壁增厚及或左室增大。中醫(yī)診斷證屬肝腎陰虛。西藥治療給予尼群地平、硝苯地平緩釋片、卡托普利等藥物。中藥以清眩方連服10劑，血壓降到130／80 mmHg左右，頭眩、耳鳴、腰酸軟之癥均除，生存質(zhì)量改善，恢復(fù)正常工作和生活。隨診至今，病情穩(wěn)定，療效甚佳。

6 小 結(jié)

高血壓病是臨床常見病，臨證頭痛眩暈辨證若準(zhǔn)確，以中藥調(diào)理陰陽、補(bǔ)益肝腎為法論治多可獲效，充分發(fā)揮了中醫(yī)整體觀念及治病求本、標(biāo)本兼治的治療法則，豐富了中醫(yī)藥診治高血壓病的手段，在維持合理血壓水平的基礎(chǔ)上，注意對病人兼見證的治療，防止和改善該病對心、腦、腎和血管的損害，防止高血壓危象的出現(xiàn)，進(jìn)一步改善病人的生活質(zhì)量，為今后診治高血壓病提供了新的思路，提高中醫(yī)急診的水平。

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