張艷梅

（吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院，長(zhǎng)春 130012）

醫(yī)療資源分配成本效益分析的倫理學(xué)基礎(chǔ)

張艷梅

（吉林大學(xué)馬克思主義學(xué)院，長(zhǎng)春 130012）

在醫(yī)療領(lǐng)域由于資源是有限的，無(wú)論是政策的制定還是具體醫(yī)療措施的選擇必須通過(guò)成本效益分析確定，成本效益分析控制成本，提高醫(yī)療資源的利用效率，成本效益分析體現(xiàn)了功利主義理論和生命價(jià)值論。關(guān)鍵詞：醫(yī)療資源分配;成本效益分析;倫理學(xué)基礎(chǔ)

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用越來(lái)越昂貴，醫(yī)療資源不能滿足所有人的需要，必須確定醫(yī)療的限度。成本效益分析成為確定醫(yī)療限度的標(biāo)準(zhǔn)，人們希望對(duì)生命的價(jià)值進(jìn)行估價(jià)來(lái)衡量付出的成本和所收到的效果。通過(guò)對(duì)醫(yī)療保健措施的成本效益的分析能夠控制醫(yī)療保健費(fèi)用，促進(jìn)醫(yī)療資源分配的效率。生命是無(wú)價(jià)的，但是醫(yī)療資源是有限的，成本效益分析運(yùn)用于醫(yī)療資源分配領(lǐng)域是能夠獲得倫理辯護(hù)的。

一、醫(yī)療資源分配成本效益分析的必要性

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源分配公正必須確定合理的醫(yī)療資源分配限度，一個(gè)公正的醫(yī)療資源分配制度應(yīng)該合理地使用資源，應(yīng)該避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源利用的效率最大化。因此世界各國(guó)都對(duì)醫(yī)療資源利用確定限度，即使是富裕的國(guó)家也不可能滿足所有公民的醫(yī)療需求，因此醫(yī)療資源的分配必須確定限度。為了生命的健康，我們尋求醫(yī)療服務(wù)。但是在所有的社會(huì)服務(wù)里醫(yī)療服務(wù)并不是唯一重要的社會(huì)利益，為了公民生活得更好，政府必須在教育、公共交通、能源、國(guó)防、科研、文化等領(lǐng)域投資。另外，社會(huì)不僅滿足不了所有的醫(yī)療需求，更無(wú)法滿足所有的醫(yī)療偏好，在醫(yī)療服務(wù)方面的開支是以放棄其他更有價(jià)值的商品和服務(wù)為代價(jià)的，因?yàn)槿祟惖呢?cái)富的有限性，生命無(wú)價(jià)的判斷是非常模糊的。社會(huì)面臨選擇，因此必須確定給予何種需要優(yōu)先和何時(shí)資源用在別的領(lǐng)域更好，這種選擇是通過(guò)成本效益分析決定的。

我們?cè)卺t(yī)療資源分配中常常運(yùn)用兩種分配方法，一種是按照價(jià)格分配，就是在自由市場(chǎng)中誰(shuí)有錢誰(shuí)就享有醫(yī)療服務(wù)服務(wù)。只有在不健全的醫(yī)療市場(chǎng)中才會(huì)完全按照價(jià)格進(jìn)行分配，在按照價(jià)格分配的醫(yī)療體制中，由需求者支付費(fèi)用，誰(shuí)有錢就給誰(shuí)提供服務(wù)，只要有人支付費(fèi)用，任何可能的手段都可以提供。這種分配是沒(méi)有效率的，會(huì)造成極大的浪費(fèi)，而且社會(huì)弱勢(shì)群體因?yàn)闆](méi)有能力付費(fèi)而被排斥。另一種是按照成本效益分析分配，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)措施付出成本和獲得的效果進(jìn)行比較，做出分配的決定。在成熟的醫(yī)療市場(chǎng)，人們選擇成本效益分析的分配方法。成熟的醫(yī)療市場(chǎng)擁有完善的醫(yī)療保險(xiǎn)，個(gè)人通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)，政府也通過(guò)購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)滿足社會(huì)弱勢(shì)群體的需要。醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)人們風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成為醫(yī)療市場(chǎng)中強(qiáng)有力的購(gòu)買者，個(gè)人直接支付費(fèi)用只占少數(shù)。“在任何一個(gè)現(xiàn)實(shí)的保險(xiǎn)方案中，價(jià)格分配都僅僅扮演一個(gè)小角色?！保?］任何醫(yī)療服務(wù)都需要控制成本，將有限的資源用到效果最好的領(lǐng)域，通過(guò)成本效益分析確定分配的先后順序。實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)的國(guó)家如英國(guó)和澳大利亞等國(guó)就是運(yùn)用成本效益分析制定醫(yī)療資源分配政策。無(wú)論是醫(yī)療資源通過(guò)市場(chǎng)決定享有權(quán)，還是政府主導(dǎo)的分配都需要進(jìn)行成本效益分析決定取舍。

二、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了功利主義思想

功利主義理論主張根據(jù)行為的后果判斷行為的對(duì)錯(cuò)?！肮髁x提出了一種基本的道德思考模式，主張從行為后果是否有助于增進(jìn)幸?；蛟黾涌鞓?lè)、避免不幸或減少痛苦，是否有助于實(shí)現(xiàn)最大多數(shù)人的最大幸福，來(lái)判定行為的正當(dāng)與否?！保?］功利主義主張根據(jù)具體的境遇，具體地分析、比較可供選擇的不同行為的后果。行為的道德價(jià)值取決于行為產(chǎn)生的后果。行為的后果能夠有利于大多數(shù)人的幸福就是好的行為。成本效益分析就是通過(guò)經(jīng)濟(jì)學(xué)的計(jì)算力圖保證醫(yī)療資源分配的效率最大化，契合了功利主義的思想。

世界各國(guó)發(fā)明了多種成本效益分析的尺度。這樣尺度往往通過(guò)衡量生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)體現(xiàn)出來(lái)，生命質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)包括個(gè)體生命健康狀況、治愈希望、預(yù)期壽命等。一些國(guó)家制定了衡量生命質(zhì)量的評(píng)分尺度。著名的衡量尺度包括等價(jià)健康年、傷殘調(diào)整生命年和質(zhì)量調(diào)整生命年，如由英國(guó)國(guó)家臨床研究所制定的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality adjusted life year）的評(píng)價(jià)尺度影響很大。質(zhì)量調(diào)整生命年根據(jù)個(gè)體的健康狀況評(píng)定分?jǐn)?shù)，分出不同等級(jí)。身體完全健康的一年等于1個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年，死亡等于0個(gè)調(diào)整生命年，失明等于0．5個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年等等，如果挽救生命的結(jié)果是，病人在不健康狀態(tài)下依賴定期醫(yī)院血液透析活了10年，質(zhì)量調(diào)整生命年的計(jì)算將這些年打折扣。如果透析年被判斷與正常健康年相比值57%，那么10個(gè)透析年將打折至10×0．57個(gè)質(zhì)量調(diào)整年。

許多國(guó)家通過(guò)各種成本效果分析方法確定界限，那些達(dá)到了這一限定標(biāo)準(zhǔn)的藥物和醫(yī)療保健措施都會(huì)列入保險(xiǎn)范圍。英國(guó)的國(guó)家臨床評(píng)價(jià)研究所根據(jù)這一原則認(rèn)定每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年開支低于2萬(wàn)英鎊的醫(yī)療保健措施由國(guó)家提供，并否定了每個(gè)質(zhì)量調(diào)整生命年開支高于5萬(wàn)英鎊的措施。在澳大利亞和加拿大也制定了相應(yīng)的限額，這些限額在實(shí)際應(yīng)用中并不精確，但國(guó)家如果堅(jiān)持這個(gè)界限，那么醫(yī)療保險(xiǎn)資金就會(huì)根據(jù)醫(yī)療技術(shù)的成本效果分析而上下浮動(dòng)。美國(guó)俄勒岡州也是采取這種方法決定了州政府提供的醫(yī)療服務(wù)的范圍。

由于功利主義理論是后果論，因此重視醫(yī)療的效果，將不傷害和行善原則放在最重要的位置。對(duì)于個(gè)人醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中不要傷害病人，追求最好的效果，對(duì)于社會(huì)在醫(yī)療資源分配中尋求盡可能多地滿足社會(huì)大多數(shù)人的利益。由于人們的醫(yī)療需求是無(wú)止境的，任何社會(huì)的醫(yī)療資源都不可能滿足所有人的醫(yī)療需求。醫(yī)療領(lǐng)域面臨艱難的抉擇，有時(shí)甚至決定誰(shuí)生誰(shuí)死，“有質(zhì)量的照顧，有效果的治療，有效率的管理保證個(gè)人醫(yī)療需要被滿足，通過(guò)高質(zhì)量的照顧同時(shí)對(duì)于病人無(wú)益的醫(yī)療資源使用最小化”［3］。醫(yī)療資源分配制度力圖做到避免浪費(fèi)、達(dá)到最好的效果。因此，醫(yī)療資源分配必須以功利主義為指導(dǎo)。在宏觀醫(yī)療資源分配中要考慮社會(huì)公眾利益的最大化，在具體醫(yī)療措施決定和施行中要對(duì)所獲得的收益和花費(fèi)的成本進(jìn)行比較和評(píng)估，這些所需的花費(fèi)和可能帶來(lái)的利益不僅包括經(jīng)濟(jì)的因素也包括非經(jīng)濟(jì)的因素，在全面分析付出的成本和得到的收益基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)擬訂方案的成本效益分析確定最終方案。

三、醫(yī)療資源分配成本效益分析體現(xiàn)了生命價(jià)值論的倫理觀

醫(yī)學(xué)是救死扶傷、防病治病的事業(yè)，醫(yī)學(xué)的發(fā)展伴隨著人類對(duì)生命的認(rèn)知的變化，不同的時(shí)代對(duì)于生命的認(rèn)識(shí)是不同的。人類經(jīng)歷了生命神圣論、生命質(zhì)量論和生命價(jià)值論這幾個(gè)遞進(jìn)的倫理觀。

生命神圣論認(rèn)為人的生命是至高無(wú)上的、神圣不可侵犯的。這一理論在醫(yī)學(xué)發(fā)展的早期階段比較盛行。在這一理論指導(dǎo)下醫(yī)生不惜一切代價(jià)挽救病人的生命，拯救原則在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中起著主導(dǎo)作用。生命神圣論對(duì)于醫(yī)療保健工作具有積極的作用，它主張人們應(yīng)該尊重人的生命，愛護(hù)人的生命并保護(hù)它不受傷害，對(duì)病人應(yīng)該一視同仁。正如孫思邈在《大醫(yī)精誠(chéng)》中所說(shuō)：“若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸怨親善友，華夷愈智，普同一等，皆如至親之想?！鄙袷フ擉w現(xiàn)了人人平等的思想。人的生命是最寶貴的，尊重人的生命是醫(yī)學(xué)道德的永恒法則。

隨著社會(huì)的發(fā)展，生命神圣論的局限性顯現(xiàn)出來(lái)，生命神圣論是人類早期對(duì)于疾病沒(méi)有科學(xué)的認(rèn)識(shí)，也沒(méi)有科學(xué)的治療方法，面對(duì)疾病人們素手無(wú)策，人們的壽命非常短暫，人能夠活下來(lái)非常不容易，任何人的生命都是寶貴的。只要有可能醫(yī)生就應(yīng)該不惜一切代價(jià)地?fù)尵炔∪?。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展、醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)療服務(wù)會(huì)耗費(fèi)所有的資源，成為無(wú)底洞，人類必須決定什么醫(yī)療技術(shù)該做什么不該做，作家史鐵生長(zhǎng)期患病，他對(duì)于這種困境體會(huì)得更深，“一方面，新的醫(yī)療手段和設(shè)備肯定是昂貴的，其發(fā)展的無(wú)止境意味著資金投入的無(wú)止境。另一方面，人最終都要面對(duì)死亡，如果人的生存權(quán)利平等，如果僅僅保持住心跳和呼吸也算生存，那么這種高科技、高資金的投入就更是無(wú)止境……就會(huì)出現(xiàn)這樣一種局面：優(yōu)先的社會(huì)財(cái)富，將越來(lái)越多地用于延長(zhǎng)身患絕癥者的痛苦，而對(duì)其他患者的治療投入就難免捉襟見肘了。醫(yī)學(xué)不再是一門救死扶傷的技術(shù)而是關(guān)于生命意義的技術(shù)。”［4］不考慮成本，不惜代價(jià)挽救生命的結(jié)果就是資源利用效率低下，本來(lái)能夠獲得救治的人沒(méi)有得到救治。人們開始思考什么人該搶救的問(wèn)題，于是生命質(zhì)量論誕生了。

生命質(zhì)量論的倫理觀按照人的生命質(zhì)量的高低決定醫(yī)療服務(wù)的先后。醫(yī)療資源要先滿足生命有質(zhì)量的人的醫(yī)療需求，這一理念與生命神圣論有根本區(qū)別。生命質(zhì)量論為確定醫(yī)療資源分配的先后順序提供了理論依據(jù)。但是，僅僅依靠生命質(zhì)量分配醫(yī)療資源還是不夠的，人的生命是處于社會(huì)關(guān)系之中的，生命質(zhì)量高不一定生命價(jià)值大，有時(shí)一個(gè)人生命的質(zhì)量很低但其價(jià)值卻很大，有的人生命質(zhì)量很高但其價(jià)值很小。例如在戰(zhàn)爭(zhēng)年代醫(yī)生的價(jià)值比普通老百姓的價(jià)值大，因?yàn)獒t(yī)生可以用自己的醫(yī)術(shù)挽救更多人的生命。應(yīng)該通過(guò)生命價(jià)值的評(píng)估進(jìn)行醫(yī)療資源分配，把人當(dāng)作社會(huì)生命而不是生物生命進(jìn)行價(jià)值判斷。

對(duì)于生命價(jià)值的判斷是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的的要求。人類過(guò)去認(rèn)為醫(yī)學(xué)目的就是救死扶傷、防病治病，不應(yīng)該按照病人的生命質(zhì)量高低決定是否救治病人。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)目的不接受死亡，醫(yī)學(xué)就是與死亡作斗爭(zhēng)，這樣勢(shì)必造成這樣的結(jié)果，醫(yī)療成為社會(huì)唯一的利益，所有資源都用在醫(yī)療領(lǐng)域，這樣是不現(xiàn)實(shí)的。因此美國(guó)學(xué)者丹尼爾·卡拉漢發(fā)起了一個(gè)以醫(yī)學(xué)目的為題的國(guó)際研究項(xiàng)目，包括中國(guó)在內(nèi)的14個(gè)國(guó)家參與了這項(xiàng)研究。該研究提出了四個(gè)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)目的：預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康;解除由疾病引起的疼痛和疾苦;照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者;避免早死和追求安詳死亡?？梢娽t(yī)學(xué)目的也隨著時(shí)代的變遷而發(fā)生變化，生命價(jià)值論體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)目的，花費(fèi)大量醫(yī)療資源挽救沒(méi)有質(zhì)量和價(jià)值的生命是不公正的，在道德上是得不到辯護(hù)的。成本效果分析是根據(jù)支出取得的效果對(duì)可供選擇的醫(yī)療保健開支排列等級(jí)，與之相關(guān)的成本效益分析是直接驗(yàn)證某種醫(yī)療保健措施是否與支出相稱的方法。在醫(yī)學(xué)界，無(wú)論是宏觀的分配還是微觀的分配都要考慮到效果，不考慮效果的分配人們是不接受的，日美國(guó)有的州會(huì)花費(fèi)50萬(wàn)美元挽救體重不足500克的早產(chǎn)嬰兒的生命，這一做法受到人們的質(zhì)疑，理由是如果把這筆錢用在病情較輕的病人身上，可以挽救更多的生命。

生命的價(jià)值是無(wú)法衡量的，但有些時(shí)候我們又不得不為生命定價(jià)，在涉及生命傷害賠償時(shí)不得不為生命定價(jià)，例如美國(guó)911恐怖襲擊發(fā)生后，政府要確定遇害者家屬的賠償標(biāo)準(zhǔn)，政府將賠償分為經(jīng)濟(jì)部分與非經(jīng)濟(jì)部分。由于在這次事件很多高級(jí)的人才遇難，經(jīng)濟(jì)部分的平均賠償額達(dá)到160萬(wàn)美元，而非經(jīng)濟(jì)部分即生命的價(jià)值的賠償僅25萬(wàn)美元。不僅美國(guó)政府為生命定價(jià)，世界各國(guó)政府都嘗試為生命定價(jià)。醫(yī)療資源的有限性導(dǎo)致不得不根據(jù)救治的代價(jià)多少?zèng)Q定享有權(quán)。生命價(jià)值論的倫理觀是成本效益分析的理論基礎(chǔ)。

由于資源的有限性，醫(yī)療技術(shù)的收益和成本不總是相稱的，尤其是醫(yī)學(xué)高新技術(shù)的應(yīng)用會(huì)耗費(fèi)大量的醫(yī)療資源，為了將資源用在效益好的領(lǐng)域，為了控制日益上漲的醫(yī)療費(fèi)用，為了保證醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)費(fèi)的利用效果，必須進(jìn)行成本效果分析。但是成本效果分析并不是十全十美的，對(duì)于生命進(jìn)行定價(jià)很可能導(dǎo)致偏見，如歧視老年人重視年輕人，重視病情輕的病人忽視急救病人。雖然這種分配有很多缺點(diǎn)，但是選擇其他的分配會(huì)更糟糕，這是不得已的選擇。

［1］ 戴維·德蘭諾夫．你的生命價(jià)值多少?［M］．北京：中國(guó)人民大學(xué)出版社，2004：72．

［2］ 張艷梅．醫(yī)療領(lǐng)域的功利主義理論［J］．醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2008，29（9）：29．

［3］ Harry L．Moore．The adjudication of Utilitarian Thearies and rights in the sphere of health care［M］．New York：P．Lang，2000：21．

［4］ 史鐵生．病隙碎筆：史鐵生人生筆記［M］．西安：陜西師范大學(xué)出版社，2002：235．

On the ethical foundation of cost-effect analysis in the field of medical resource distribution

ZHANG Yan－mei
（Marxism Academy of Jilin University，Changchun130012，China）

Because the resource in the field of medical care is limit，the decision of medical policy and the medical care is made by cost-effect analysis．Cost-effect analysis can control cost and improve the efficiency of use of medical resource．Cost-effect analysis reflects the theory of utilitarianism and ethics idea of the value of life．

medical resource;cost-effect analysis;ethics foundation

B82

A

1009-8976（2014）02-0008-03

10．3969/j．issn．1009-8976．2014．02．003

2014－03－15

國(guó)家哲學(xué)社會(huì)科學(xué)基金規(guī)劃項(xiàng)目（項(xiàng)目編號(hào)：11BZX077）

張艷梅（1968—），女（漢），吉林蛟河，博士，教授主要研究醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。