改進新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的思考

賈 博

（中共河南省委黨校 公共管理教研部，河南 鄭州 450002）

一、問題的提出

質(zhì)量、效率和公平性是政府提供公共服務(wù)過程中的重要問題。為了保證公共服務(wù)質(zhì)量，避免公共服務(wù)效率損失，實現(xiàn)公共服務(wù)在社會成員中的公平分配，必須對公共服務(wù)進行監(jiān)管。公共服務(wù)監(jiān)管就是作為公共服務(wù)提供者的政府，運用公共權(quán)力制定和實施規(guī)則與標準，對公共服務(wù)生產(chǎn)者進行準入、價格、質(zhì)量等方面的約束和管制。公共服務(wù)具有技術(shù)和價值雙重維度，因此，公共服務(wù)監(jiān)管既要通過技術(shù)手段的改進，盡可能地減少和降低效率損失，又要秉持價值目標，維護和增進公共利益。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府提供的一項重要的公共服務(wù)，由于健康對于農(nóng)民的特殊價值以及醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的特殊性，特別是信息不對稱的廣泛存在，政府更應(yīng)當加強對定點醫(yī)療機構(gòu)準入、價格和質(zhì)量等三個主要方面的監(jiān)管，保護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。在新型農(nóng)民合作醫(yī)療的運行過程中，政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管只是手段而不是目的，不是為監(jiān)管而監(jiān)管，而是為了維護參合農(nóng)民的利益而實行監(jiān)管。在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項公共服務(wù)的過程中，維護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益，既是政府加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的出發(fā)點和落腳點，也是構(gòu)建和改進監(jiān)管制度的重要目標和判斷標準。對于參合農(nóng)民來說，最少的效率損失和最大范圍、最大程度的公平都是他們所期待的，有效率的公平和建立在公平基礎(chǔ)上的效率才是參合農(nóng)民真正的利益訴求。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度存在的主要問題

如果以維護和實現(xiàn)參合農(nóng)民利益的標準審視政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管制度，當前主要存在以下三個方面的問題。

（一）政府監(jiān)管不力

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際運行情況來看，政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管不力，既影響了監(jiān)管的效果，也使政府維護參合農(nóng)民利益的力度打了折扣。造成政府監(jiān)管不力的主要原因有兩個方面。

一是客觀原因，監(jiān)管模式影響了政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管力度和效果。首先，政府多重角色造成了監(jiān)管困境。長期以來，我國政府既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院；衛(wèi)生行政部門既負責(zé)制定各種監(jiān)管規(guī)則和標準，又負責(zé)執(zhí)行各種監(jiān)管規(guī)則和標準；既是定點醫(yī)療機構(gòu)的行政主管部門，與其有著特殊的關(guān)系（相當一部分省、市和縣級人民醫(yī)院等定點醫(yī)療機構(gòu)的院長都是由各級衛(wèi)生行政部門的行政領(lǐng)導(dǎo)兼任）；同時，衛(wèi)生部門又承擔(dān)著定點醫(yī)療機構(gòu)的大部分監(jiān)管職能。這種政醫(yī)不分、管辦不分、政監(jiān)合一的監(jiān)管模式，[1]（P218）使各級政府尤其是衛(wèi)生行政部門身兼數(shù)任：既是公立定點醫(yī)療機構(gòu)的“總院長”和利益代言人，又集政策和規(guī)則的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)管者多重角色于一身，自己監(jiān)管自己設(shè)計的制度，角色之間的沖突以及利益之間的不兼容，造成了政府監(jiān)管困難重重和畏縮不前，不可能做到監(jiān)管到位、監(jiān)管有力，影響了政府監(jiān)管的效果。同時，衛(wèi)生行政部門在行政方式的慣性作用下，往往采取行政命令的方式直接干預(yù)和控制，或是采用行政動員和運動式的方式進行監(jiān)管，時而嚴控時而撒手，形成“一管就死、一放就亂”的惡性循環(huán)。相對而言，衛(wèi)生行政部門不擅長基于規(guī)則的監(jiān)管，即使這些規(guī)則是由本部門制定出來的，也往往湮沒在行政命令和運動風(fēng)暴之中。其次，多個政府職能部門難以形成監(jiān)管合力。盡管衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)有較大的監(jiān)管權(quán)力：醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃和審批、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)資格考試的組織和批準、醫(yī)務(wù)人員職稱的晉升等。但是，除了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，公立定點醫(yī)療機構(gòu)還要接受財政部門、發(fā)展和改革委員會、編制部門、人事部門、藥品監(jiān)督管理部門、物價部門等多個部門的監(jiān)管；民營定點醫(yī)療機構(gòu)還要接受民政部門的管理。可以看到，對于定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能，被分割成多個亞職能并交給不同的部門，這就難免會造成職能交叉、推諉扯皮的現(xiàn)象。對于“有利可圖”的監(jiān)管職能，多個部門爭先恐后；對于“無利可獲”的監(jiān)管職能，多個部門推來推去。這就會留下一些監(jiān)管的“空白帶”和“變動帶”，為定點醫(yī)療機構(gòu)逃避監(jiān)管提供了制度空間和可能性。

另一方面是主觀原因，主要涉及政府在監(jiān)管過程中的利益導(dǎo)向。假定政府監(jiān)管的目標是降低效率損失，維護公共服務(wù)的公平性，而且政府專一地追求這個目標，那么，政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管就應(yīng)該把維護參合農(nóng)民的利益放在首位，這是理想的、應(yīng)然的狀態(tài)。但是，在實際監(jiān)管過程中，政府時常受到來自兩方面利益的干擾：一是政府機構(gòu)和公務(wù)人員自身的利益，二是定點醫(yī)療機構(gòu)的利益。前者會促使政府在監(jiān)管中“與民爭利”，后者會誘導(dǎo)政府在監(jiān)管中“利益轉(zhuǎn)向”。特別是在我國現(xiàn)有的監(jiān)管模式中，作為監(jiān)管者的政府與作為被監(jiān)管者的定點醫(yī)療機構(gòu)之間有著復(fù)雜的利益關(guān)系，尤其是兩者在某些方面的利益一致性，為政府與定點醫(yī)療機構(gòu)提供了“利益合謀”的可能性和可行性，再加之醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域嚴重的信息不對稱和定點醫(yī)療機構(gòu)的有意逃避監(jiān)管，于是，政府就被定點醫(yī)療機構(gòu)徹底“俘獲”，政府的監(jiān)管行為只能流于形式，嚴重偏離公共利益方向，無法真正發(fā)揮維護參合農(nóng)民利益的作用。同時，我國政府監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的模式和特點，為影響政府監(jiān)管力度和效果的主觀利益因素提供了滋生的溫床?？梢?，政府的利己動機與監(jiān)管身份的結(jié)合導(dǎo)致了政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管不力。

（二）監(jiān)管規(guī)則滯后

在監(jiān)管規(guī)則方面，政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則主要沿用醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的規(guī)則體系，包括四個層次。一是憲法。憲法中關(guān)于公民權(quán)利的規(guī)定是醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管遵循的重要指導(dǎo)性規(guī)則。二是衛(wèi)生法律。主要有：《母嬰保健法》（1994年10月通過，1995年6月起施行），《獻血法》（1997年通過，1998年10月起執(zhí)行），《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月通過，1999年5月起施行），《藥品管理法》（1984年9月通過，2001年2月修訂，2001年12月起正式實施），《傳染病防治法》（2004年8月修訂通過，2004年12月起施行）等。三是衛(wèi)生行政法規(guī)。主要有：《中藥品種保護條例》（1992年10月發(fā)布，1993年1月起施行），《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（1999年12月通過，2000年4月起施行）?！端幤饭芾矸▽嵤l例》（2002年9月起施行）。四是衛(wèi)生行政規(guī)章，主要有：《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》（1994年8月施行），《醫(yī)療機構(gòu)基本標準（試行）》（1994年9月施行），《醫(yī)療機構(gòu)評審辦法》（1995年7月施行），《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審標準》（1997年9月施行），《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1999年7月施行），《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)試行辦法》（1999年12月施行），《中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》（2000年5月），《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》（2000年7月起施行），《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》（2002年7月發(fā)布，2002年9月施行），《醫(yī)療機構(gòu)實行價格公示的規(guī)定》（2002年12月起施行），《處方管理辦法》（2006年11月發(fā)布，2007年5月1日起施行），《醫(yī)療機構(gòu)院務(wù)公開監(jiān)督考核辦法（試行）》（2009年2月起施行），《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)配備使用部分）》（2009版），《醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位信息公開管理辦法（試行）》（2010年3月通過，2010年8月1日起施行）等。除了上述醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的專用監(jiān)管規(guī)則之外，還有一些與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的規(guī)則，同樣適用于對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管：如《價格法》、《行政事業(yè)單位工資和津貼補貼有關(guān)會計核算辦法》、《事業(yè)單位會計準則》、《事業(yè)單位登記管理條例》等。就監(jiān)管規(guī)則體系本身來說是比較完善的，目前存在的突出問題是，有些法規(guī)和規(guī)章發(fā)布時間比較早，至今還在使用。而社會形勢和人民群眾的利益訴求都發(fā)生了一定的變化，如果繼續(xù)使用這些已經(jīng)陳舊和滯后的規(guī)則，很難適應(yīng)監(jiān)管的需要，也難以實現(xiàn)應(yīng)有的監(jiān)管效果。此外，有的法規(guī)和規(guī)章出自不同的職能部門，缺乏配套性和協(xié)調(diào)性，帶有部門利益的烙印，在具體細則上也有交叉和不一致現(xiàn)象，給執(zhí)行規(guī)則造成了障礙。

（三）監(jiān)管重點錯位

政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管主要圍繞著準入、價格和質(zhì)量三個方面展開，每個方面都有多層次的監(jiān)管內(nèi)容，在所有的監(jiān)管內(nèi)容中，應(yīng)當有所側(cè)重。將哪個方面的監(jiān)管內(nèi)容作為重點，不能以政府的監(jiān)管意愿和監(jiān)管的難易程度作為選擇標準，而應(yīng)當以“如何最大限度地保護參合農(nóng)民的利益？如何最大程度地實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益”為選擇標準。如果以此標準分析政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管重點，可以發(fā)現(xiàn)，目前的政府監(jiān)管存在著重點錯位的突出問題，需要加強監(jiān)管內(nèi)容，政府的力度不夠、措施不力，反而把大量精力、人力和物力放在了非重點領(lǐng)域，沒有抓住矛盾的主要方面，使監(jiān)管效果不理想。

1.準入監(jiān)管

政府對定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的準入監(jiān)管主要包括三個方面。

一是定點醫(yī)療機構(gòu)準入監(jiān)管。這方面存在的主要問題是醫(yī)院的所有制屬性而不是資質(zhì)成為準入的門檻。盡管有關(guān)文件多次強調(diào)，鼓勵和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的發(fā)展，但是從目前醫(yī)療服務(wù)的總體格局上來看，仍然是“公立”占絕對主導(dǎo)地位。由于衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)療機構(gòu)的主管單位，這種特殊的關(guān)系就決定了其成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的可能性要大于民營醫(yī)療機構(gòu)，受到的限制比較少、遇到的障礙比較小。因此，在定點醫(yī)療機構(gòu)資格準入方面，我們主要實行的是建立在醫(yī)院所有制屬性基礎(chǔ)上的直接準入監(jiān)管，即政府為了避免定點醫(yī)療機構(gòu)的“過度進入”而造成的效率和福利損失，實行以準入數(shù)量為主的直接監(jiān)管方式[1]（P226）。直接準入監(jiān)管最大的好處是方便管理，難度較低，而最大的風(fēng)險是抑制了競爭。由于數(shù)量的限制，公立醫(yī)院的絕對優(yōu)勢就意味著民營醫(yī)院的減少，民營醫(yī)院無法和公立醫(yī)院展開平等競爭；同時，有限的資格數(shù)量，也造成了公立醫(yī)院之間的競爭不足。這就會在一定程度上形成公立醫(yī)院甚至是部分公立醫(yī)院的壟斷地位，進一步增加政府對其進行價格監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)管的難度，影響政府監(jiān)管的總體效果，進而為這些公立定點醫(yī)療機構(gòu)提供了追逐自身利益最大化的制度空間。

二是醫(yī)務(wù)人員的準入監(jiān)管。政府對醫(yī)師和護士的準入資格監(jiān)管，主要實行職業(yè)資格考試和認證的方式。在這方面存在的突出問題是，目前監(jiān)管的重點是城市定點醫(yī)療機構(gòu)和縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員資格準入，忽略了鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入資格。鄉(xiāng)村醫(yī)生最貼近參合農(nóng)民的生活和醫(yī)療服務(wù)，他們可以給參合農(nóng)民提供隨叫隨到的醫(yī)療服務(wù)，而他們的身份和待遇卻難以保障自己的生存和發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的正式身份還是農(nóng)民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面推開，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量加大，而他們不但沒有合法的工作身份，而且沒有固定工資。按照現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對參加考試人員學(xué)歷的規(guī)定，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生連參加考試的資格都難以取得，到2010年，全國有70萬名村醫(yī)注定拿不到醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。①執(zhí)業(yè)資格的缺失造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“身份危機”，影響了他們的工作積極性和從業(yè)穩(wěn)定性。

三是醫(yī)療器械的準入監(jiān)管。在這方面存在兩個突出問題。一是大型醫(yī)療設(shè)備特別是高端檢查設(shè)備的準入門檻過低。政府對這方面的監(jiān)管不嚴格，造成大型醫(yī)療設(shè)備特別是高端檢查設(shè)備盲目引進，一哄而上，在城市定點醫(yī)療機構(gòu)高度密集，在農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)難覓蹤跡。添置這些設(shè)備的資金特別是一些耗巨資進口的高端設(shè)備就成為不必要檢查和重復(fù)檢查的根源，提高了參合農(nóng)民患者的自付比例，增加了參合農(nóng)民患者的醫(yī)療負擔(dān)。二是農(nóng)村醫(yī)療器械準入監(jiān)管不到位。在農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)，存在著一次性無菌醫(yī)療器械購置隨意、重復(fù)使用等現(xiàn)象，尤其是一些非法企業(yè)生產(chǎn)的一次性無菌醫(yī)療器械流入醫(yī)療機構(gòu)，造成了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的隱患。

2.價格監(jiān)管

政府在價格監(jiān)管方面的問題與公立醫(yī)院的補償機制密切相關(guān)。改革開放以來，政府將計劃經(jīng)濟時代對公立醫(yī)院的全額財政撥款改成了財政補助，但是，政府有限的財政補助無法維持醫(yī)療機構(gòu)的正常運行，而醫(yī)療服務(wù)的價格與醫(yī)療服務(wù)的價值相去甚遠，于是，政府不能給錢，就開始給公立醫(yī)院各種各樣的創(chuàng)收政策，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”逐漸成了公立定點醫(yī)療機構(gòu)的普遍做法。據(jù)統(tǒng)計，自2003年至2009年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院財政補助占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：7.49%，6.22%，5.98%，6.39%，6.98%，6.97%，7.34%；而同時期藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：43.7%，40.02%，42.75%，41.52%，41.67%，42.28%，42.17%。在衛(wèi)生部門所屬的四級綜合醫(yī)院，盡管同時期門診藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例呈現(xiàn)小幅度下降的趨勢，但是其所占比例的絕對數(shù)是門診掛號費、檢查收入所占比例絕對數(shù)的數(shù)倍。2009年，綜合醫(yī)院門診病人均醫(yī)藥費159.5元，其中：藥費81.2元，占50.9%，比上年增加7.2元，上漲0.4個百分點；檢查治療費48.6元，占30.5%，比上年增加3.3元，下降0.4個百分點。2009年綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費5951.8元，其中：藥費2619.8元，占44.1%，比上年增加219.4元，上漲0.2個百分點；檢查治療費2035.8元，占34.2%，比上年增加148元，上漲0.8個百分點。②可見，政府對藥品價格監(jiān)管存在問題，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價格偏離醫(yī)療服務(wù)價值，而藥品收入成為定點醫(yī)療機構(gòu)收入的主要來源，藥品費用成為包括參合農(nóng)民在內(nèi)的患者醫(yī)療費用支出的主要項目。

3.醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管

政府在醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管方面嚴重缺位。醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量是由服務(wù)過程和結(jié)果兩個方面共同決定的，醫(yī)療服務(wù)過程主要包括問診、檢查、處方以及治療方案的決策，是一個綜合分析、判斷和選擇的過程。由于醫(yī)療服務(wù)具有高交互性和嚴重的信息不對稱，因此對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)管是非常困難的。比醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)管更困難的是對醫(yī)療服務(wù)結(jié)果的監(jiān)管。因為醫(yī)療服務(wù)結(jié)果不僅與醫(yī)療服務(wù)過程密切相關(guān)，而且受到患者自身的身體狀況、心理素質(zhì)、生活環(huán)境、家庭結(jié)構(gòu)等多方面因素的共同作用和影響?？偟膩碚f，醫(yī)療服務(wù)的可測性差，對政府監(jiān)管醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出了嚴峻挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管領(lǐng)域，現(xiàn)有的醫(yī)療機構(gòu)評審制度缺乏獨立性，基本上成為內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督的方式，患者即使對醫(yī)療服務(wù)過程或結(jié)果有異議，也難以申訴成功。所以，我們可以看到，最近幾年來，全國各地愈演愈烈、不斷升級的醫(yī)患沖突，其根源在于對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的不滿。政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，相對更重視對醫(yī)療服務(wù)過程的監(jiān)管，而對服務(wù)過程的監(jiān)管，更重視從診療人次、床位利用率、醫(yī)生工作負荷、診斷符合率、醫(yī)院感染率、急危重癥搶救成功率等方面進行監(jiān)管，對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的核心問題卻極少觸及，這就難免會造成醫(yī)療服務(wù)過程和結(jié)果的監(jiān)管缺位。由于政府監(jiān)管的缺位，使定點醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重視不足，或者存在重視過程甚于重視結(jié)果的片面傾向。

此外，近年來，我國藥品安全問題不時發(fā)生，也暴露了政府在藥品質(zhì)量監(jiān)管方面的問題。盡管我國設(shè)置了獨立的監(jiān)管機構(gòu)——國家食品藥品監(jiān)督管理局，但是，由于利益俘獲，以及缺乏對監(jiān)管機構(gòu)權(quán)力的制約和問責(zé)，政府對藥品質(zhì)量監(jiān)管沒有發(fā)揮應(yīng)有的作用，對患者安全用藥和人民的生命構(gòu)成了較大的傷害。尤其是對基層定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品質(zhì)量監(jiān)管更顯不足。城市定點醫(yī)療機構(gòu)是政府監(jiān)管的重點，藥品采購流程相對規(guī)范，藥品質(zhì)量相對有保證。而政府對農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)藥品質(zhì)量監(jiān)管的重視不夠，再加上農(nóng)村定點醫(yī)療機構(gòu)不是處于中心地域，存在著信息相對閉塞，操作流程不夠規(guī)范，藥品安全意識不高，藥品安全知識不足等種種影響因素，給不法企業(yè)提供了可乘之機，形成藥品質(zhì)量的隱患。

三、健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的對策

針對上述問題，政府應(yīng)當改進監(jiān)管制度，加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，更好地保護參合農(nóng)民的利益。為此，應(yīng)當從以下三個方面努力。

（一）理順政府職責(zé)關(guān)系

首先，按照“政事分開、管辦分開”的原則，改革政府衛(wèi)生行政部門與公立定點醫(yī)療機構(gòu)的利益關(guān)系，衛(wèi)生行政部門主要應(yīng)當承擔(dān)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、各種規(guī)則、規(guī)范和標準、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等行業(yè)管理職能，而不應(yīng)再作為公立定點醫(yī)療機構(gòu)的代言人和經(jīng)營管理者。其次，理順政府部門間關(guān)系。多個政府職能部門在醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管方面的職責(zé)交叉，是影響監(jiān)管效果的重要制度因素。因此，要進一步理清政府職能部門的不同監(jiān)管重點和監(jiān)管職能，減少職能交叉和推諉扯皮的現(xiàn)象。政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管職能不宜分得過細，而應(yīng)當合并相同或相似的職能，交給一個部門監(jiān)管。在合理分解職能的基礎(chǔ)上，應(yīng)當以制度的形式明確各個職能部門的監(jiān)管責(zé)任。政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管應(yīng)當實現(xiàn)規(guī)則制定者和執(zhí)行者的相對分離，實現(xiàn)監(jiān)管的相對獨立性，最大限度地發(fā)揮政府監(jiān)管作用。同時，行使監(jiān)管職能的政府機構(gòu)應(yīng)當接受同級政府監(jiān)察部門和同級人大的監(jiān)督，實現(xiàn)對監(jiān)管者的監(jiān)督，避免、減少和查處“監(jiān)管俘獲”現(xiàn)象。

（二）完善監(jiān)管規(guī)則體系

首先，及時修訂有關(guān)規(guī)則。從以上分析可以看到，盡管政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則比較全面，但是相當一部分規(guī)則是上個世紀八九年代或本世紀初制定的，因此，存在著與當前社會形勢和人民群眾的利益訴求有一定偏差的問題，影響了監(jiān)管效果。因此，應(yīng)當抓緊修訂有關(guān)規(guī)則，使之與人民群眾的利益需求和政府監(jiān)管重點相一致。其次，制定專門規(guī)則。政府對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管基本上是沿用監(jiān)管醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)則體系，盡管這些規(guī)則都適用于對定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管。但是，這些規(guī)則相對比較分散，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊性的關(guān)注度不足。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)層次較多，從長遠的發(fā)展趨勢來看，還會有更多的公立和民營醫(yī)療機構(gòu)加入，考慮到政府的監(jiān)管重點和監(jiān)管規(guī)則的透明度、清晰性，有必要制定專門針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管規(guī)則，明確監(jiān)管目標、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管重點、監(jiān)管程序、監(jiān)管效力等重要問題。最后，加強中醫(yī)藥方面的監(jiān)管規(guī)則建設(shè)。中醫(yī)藥是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢所在，由于我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的影響，農(nóng)民群眾對中醫(yī)藥也有著深厚的感情。政府應(yīng)當致力于弘揚和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項公共服務(wù)的過程中，凸顯中醫(yī)藥的地位和作用。政府應(yīng)當加快制定有關(guān)規(guī)則體系，使中醫(yī)藥事業(yè)在有序監(jiān)管中發(fā)揚光大，發(fā)揮守護農(nóng)民健康的重要作用。

（三）調(diào)整監(jiān)管重點

首先，在準入監(jiān)管方面，應(yīng)當以資質(zhì)而不是所有制屬性作為定點醫(yī)療機構(gòu)準入的資格，將服務(wù)質(zhì)量高、服務(wù)態(tài)度好、得到群眾公認的民營醫(yī)療機構(gòu)納入定點醫(yī)療機構(gòu)，鼓勵定點醫(yī)療機構(gòu)之間有序、良性的競爭，擴大參合農(nóng)民就醫(yī)的選擇范圍，滿足參合農(nóng)民多層次需求。在醫(yī)務(wù)人員資格準入方面，應(yīng)當將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認證作為重點工作。通過培訓(xùn)、組織專門考試認證等形式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平，將他們的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格合法化，進一步提高他們的待遇，穩(wěn)定隊伍，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

其次，在價格監(jiān)管方面，可以根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入近年上漲幅度，適當提高掛號費等能夠直接體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值的醫(yī)療服務(wù)價格，縮小兩者之間的不合理差距。同時，應(yīng)當加強藥品和檢查價格的監(jiān)管，加大對藥品和檢查價格的監(jiān)管和處罰力度，努力降低藥費和檢查費在參合農(nóng)民醫(yī)療費用中的比例，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔(dān)，保護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。將政府醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價的制定過程與民主的程序結(jié)合起來，以聽證會的形式廣泛聽取各級政府監(jiān)管部門、定點醫(yī)療機構(gòu)和參合農(nóng)民的意見和建議，在協(xié)調(diào)多方利益的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)合理定價。目前，政府加強對定點醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管的措施主要有兩個方面。一是單病種付費，這是有效限制和監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)不合理收費和價格虛高的有效措施之一。但是，單病種付費也受到一些限制，比如有無其他并發(fā)癥的問題；同時，這種付費方式會不會促成醫(yī)療服務(wù)的“短視”，對參合農(nóng)民患者造成預(yù)后的精神和物質(zhì)負擔(dān)等問題，有待在實踐當中進一步探索和解決。二是逐步建立國家基本藥物制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)的用藥行為。

再次，在服務(wù)監(jiān)管方面，要實現(xiàn)過程和結(jié)果并重的監(jiān)管，而不應(yīng)偏廢或忽略任何一個方面。為了實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的有效監(jiān)管，應(yīng)當從以下三個方面努力。第一，建立標準。政府應(yīng)當在公開征求意見的基礎(chǔ)上，盡快制定科學(xué)的、全面的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管標準，既應(yīng)當包括對服務(wù)過程的監(jiān)管內(nèi)容，更應(yīng)當突出對服務(wù)結(jié)果的監(jiān)管內(nèi)容。第二，發(fā)展循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)是20世紀90年代以來在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，其核心主張是：任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應(yīng)遵循客觀的臨床科學(xué)研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，制定科學(xué)的預(yù)防對策和措施，達到預(yù)防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的，倡導(dǎo)在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結(jié)合。可見，循證醫(yī)學(xué)是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新和發(fā)展，通過這門學(xué)科的引進、學(xué)習(xí)和發(fā)展，可以使定點醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員樹立新的治療理念，在診療過程中更多地考慮人文因素，注重過程與結(jié)果的結(jié)合，有利于改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)療效和效益的統(tǒng)一。第三，推廣電子病歷。在定點醫(yī)療機構(gòu)信息化建設(shè)和發(fā)展過程中，應(yīng)當逐步推廣電子病歷。與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷有三個優(yōu)點。一是信息全面，不僅包括疾病診斷記錄，而且包括出生、免疫、體檢記錄等信息，實際上就是個人的健康檔案。二是使用方便，不管患者流動到何處，只要有計算機和網(wǎng)絡(luò)，就可以獲取一個人的健康信息，可以隨時隨地檢索和瀏覽。三是便于監(jiān)管，減少了查找紙質(zhì)病歷的人力和時間消耗，既方便定點醫(yī)療機構(gòu)管理層隨時追蹤和監(jiān)督醫(yī)生的處方和治療方案，又便于政府職能部門以背靠背的方式監(jiān)管定點醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)過程和結(jié)果的質(zhì)量優(yōu)劣，避免和減少了人情和面子對政府監(jiān)管的影響。同時，電子病歷的使用和推廣，也可以為解決醫(yī)療糾紛和加強醫(yī)患溝通提供新的途徑。

[1]黃云鵬.公共服務(wù)監(jiān)管研究——以中國教育、醫(yī)療監(jiān)管為例[M].北京：經(jīng)濟科學(xué)出版社，2008.

［注 釋］

①政協(xié)委員建議改善村醫(yī)工作條件提高村醫(yī)待遇，見中國網(wǎng)http://lianghui.china.com.cn/2011/2011-03/04/content_22056561.htm。

②根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010年）》相關(guān)數(shù)據(jù)計算所得。