改進新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的思考

賈博

（中共河南省委黨校 公共管理教研部，河南 鄭州 450002）

改進新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的思考

賈博

（中共河南省委黨校 公共管理教研部，河南 鄭州 450002）

為了保證公共服務質(zhì)量，避免公共服務效率損失，實現(xiàn)公共服務在社會成員中的公平分配，必須對公共服務進行監(jiān)管。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府提供的一項重要的公共服務，由于健康對于農(nóng)民的特殊價值以及醫(yī)療服務領域的特殊性，特別是信息不對稱的廣泛存在，政府更應當改進監(jiān)管制度，提高監(jiān)管的有效性。如果以維護和實現(xiàn)參合農(nóng)民利益的標準審視新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度，主要存在著政府監(jiān)管不力、監(jiān)管規(guī)則滯后和監(jiān)管重點錯位等三個方面的問題。需要采取有力措施，理順政府職責關系、完善監(jiān)管規(guī)則體系以及進一步調(diào)整監(jiān)管重點，更好地保護參合農(nóng)民的權益。

監(jiān)管制度；新型農(nóng)村合作醫(yī)療；醫(yī)療監(jiān)管

一、問題的提出

質(zhì)量、效率和公平性是政府提供公共服務過程中的重要問題。為了保證公共服務質(zhì)量，避免公共服務效率損失，實現(xiàn)公共服務在社會成員中的公平分配，必須對公共服務進行監(jiān)管。公共服務監(jiān)管就是作為公共服務提供者的政府，運用公共權力制定和實施規(guī)則與標準，對公共服務生產(chǎn)者進行準入、價格、質(zhì)量等方面的約束和管制。公共服務具有技術和價值雙重維度，因此，公共服務監(jiān)管既要通過技術手段的改進，盡可能地減少和降低效率損失，又要秉持價值目標，維護和增進公共利益。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療是政府提供的一項重要的公共服務，由于健康對于農(nóng)民的特殊價值以及醫(yī)療服務領域的特殊性，特別是信息不對稱的廣泛存在，政府更應當加強對定點醫(yī)療機構準入、價格和質(zhì)量等三個主要方面的監(jiān)管，保護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。在新型農(nóng)民合作醫(yī)療的運行過程中，政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管只是手段而不是目的，不是為監(jiān)管而監(jiān)管，而是為了維護參合農(nóng)民的利益而實行監(jiān)管。在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項公共服務的過程中，維護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益，既是政府加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)管的出發(fā)點和落腳點，也是構建和改進監(jiān)管制度的重要目標和判斷標準。對于參合農(nóng)民來說，最少的效率損失和最大范圍、最大程度的公平都是他們所期待的，有效率的公平和建立在公平基礎上的效率才是參合農(nóng)民真正的利益訴求。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度存在的主要問題

如果以維護和實現(xiàn)參合農(nóng)民利益的標準審視政府

對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管制度，當前主要存在以下三個方面的問題。

（一）政府監(jiān)管不力

從新型農(nóng)村合作醫(yī)療實際運行情況來看，政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管不力，既影響了監(jiān)管的效果，也使政府維護參合農(nóng)民利益的力度打了折扣。造成政府監(jiān)管不力的主要原因有兩個方面。

一是客觀原因，監(jiān)管模式影響了政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管力度和效果。首先，政府多重角色造成了監(jiān)管困境。長期以來，我國政府既辦醫(yī)院，又管醫(yī)院；衛(wèi)生行政部門既負責制定各種監(jiān)管規(guī)則和標準，又負責執(zhí)行各種監(jiān)管規(guī)則和標準；既是定點醫(yī)療機構的行政主管部門，與其有著特殊的關系（相當一部分省、市和縣級人民醫(yī)院等定點醫(yī)療機構的院長都是由各級衛(wèi)生行政部門的行政領導兼任）；同時，衛(wèi)生部門又承擔著定點醫(yī)療機構的大部分監(jiān)管職能。這種政醫(yī)不分、管辦不分、政監(jiān)合一的監(jiān)管模式，[1]（P218）使各級政府尤其是衛(wèi)生行政部門身兼數(shù)任：既是公立定點醫(yī)療機構的“總院長”和利益代言人，又集政策和規(guī)則的制定者、執(zhí)行者和監(jiān)管者多重角色于一身，自己監(jiān)管自己設計的制度，角色之間的沖突以及利益之間的不兼容，造成了政府監(jiān)管困難重重和畏縮不前，不可能做到監(jiān)管到位、監(jiān)管有力，影響了政府監(jiān)管的效果。同時，衛(wèi)生行政部門在行政方式的慣性作用下，往往采取行政命令的方式直接干預和控制，或是采用行政動員和運動式的方式進行監(jiān)管，時而嚴控時而撒手，形成“一管就死、一放就亂”的惡性循環(huán)。相對而言，衛(wèi)生行政部門不擅長基于規(guī)則的監(jiān)管，即使這些規(guī)則是由本部門制定出來的，也往往湮沒在行政命令和運動風暴之中。其次，多個政府職能部門難以形成監(jiān)管合力。盡管衛(wèi)生行政部門對定點醫(yī)療機構有較大的監(jiān)管權力：醫(yī)療機構設置規(guī)劃和審批、醫(yī)務人員專業(yè)資格考試的組織和批準、醫(yī)務人員職稱的晉升等。但是，除了衛(wèi)生行政部門的監(jiān)管，公立定點醫(yī)療機構還要接受財政部門、發(fā)展和改革委員會、編制部門、人事部門、藥品監(jiān)督管理部門、物價部門等多個部門的監(jiān)管；民營定點醫(yī)療機構還要接受民政部門的管理?？梢钥吹剑瑢τ诙c醫(yī)療機構的監(jiān)管職能，被分割成多個亞職能并交給不同的部門，這就難免會造成職能交叉、推諉扯皮的現(xiàn)象。對于“有利可圖”的監(jiān)管職能，多個部門爭先恐后；對于“無利可獲”的監(jiān)管職能，多個部門推來推去。這就會留下一些監(jiān)管的“空白帶”和“變動帶”，為定點醫(yī)療機構逃避監(jiān)管提供了制度空間和可能性。

另一方面是主觀原因，主要涉及政府在監(jiān)管過程中的利益導向。假定政府監(jiān)管的目標是降低效率損失，維護公共服務的公平性，而且政府專一地追求這個目標，那么，政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管就應該把維護參合農(nóng)民的利益放在首位，這是理想的、應然的狀態(tài)。但是，在實際監(jiān)管過程中，政府時常受到來自兩方面利益的干擾：一是政府機構和公務人員自身的利益，二是定點醫(yī)療機構的利益。前者會促使政府在監(jiān)管中“與民爭利”，后者會誘導政府在監(jiān)管中“利益轉(zhuǎn)向”。特別是在我國現(xiàn)有的監(jiān)管模式中，作為監(jiān)管者的政府與作為被監(jiān)管者的定點醫(yī)療機構之間有著復雜的利益關系，尤其是兩者在某些方面的利益一致性，為政府與定點醫(yī)療機構提供了“利益合謀”的可能性和可行性，再加之醫(yī)療服務領域嚴重的信息不對稱和定點醫(yī)療機構的有意逃避監(jiān)管，于是，政府就被定點醫(yī)療機構徹底“俘獲”，政府的監(jiān)管行為只能流于形式，嚴重偏離公共利益方向，無法真正發(fā)揮維護參合農(nóng)民利益的作用。同時，我國政府監(jiān)管定點醫(yī)療機構的模式和特點，為影響政府監(jiān)管力度和效果的主觀利益因素提供了滋生的溫床?？梢?，政府的利己動機與監(jiān)管身份的結合導致了政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管不力。

（二）監(jiān)管規(guī)則滯后

在監(jiān)管規(guī)則方面，政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管規(guī)則主要沿用醫(yī)療服務監(jiān)管的規(guī)則體系，包括四個層次。一是憲法。憲法中關于公民權利的規(guī)定是醫(yī)療服務監(jiān)管遵循的重要指導性規(guī)則。二是衛(wèi)生法律。主要有：《母嬰保健法》（1994年10月通過，1995年6月起施行），《獻血法》（1997年通過，1998年10月起執(zhí)行），《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（1998年6月通過，1999年5月起施行），《藥品管理法》（1984年9月通過，2001年2月修訂，2001年12月起正式實施），《傳染病防治法》（2004年8月修訂通過，2004年12月起施行）等。三是衛(wèi)生行政法規(guī)。主要有：《中藥品種保護條例》（1992年10月發(fā)布，1993 年1月起施行），《醫(yī)療器械監(jiān)督管理條例》（1999年12月通過，2000年4月起施行）?！端幤饭芾矸▽嵤l例》（2002年9月起施行）。四是衛(wèi)生行政規(guī)章，主要有：《醫(yī)療機構管理條例實施細則》（1994年8月施行），《醫(yī)療機構基本標準（試行）》（1994年9月施行），《醫(yī)療機構評審辦法》（1995年7月施行），《鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院評審

標準》（1997年9月施行），《醫(yī)師資格考試暫行辦法》（1999年7月施行），《全科醫(yī)師規(guī)范化培訓試行辦法》（1999年12月施行），《中外合資、合作醫(yī)療機構管理暫行辦法》（2000年5月），《醫(yī)院藥品收支兩條線管理暫行辦法》（2000年7月起施行），《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》（2002年7月發(fā)布，2002年9月施行），《醫(yī)療機構實行價格公示的規(guī)定》（2002年12月起施行），《處方管理辦法》（2006年11月發(fā)布，2007年5月1日起施行），《醫(yī)療機構院務公開監(jiān)督考核辦法（試行）》（2009 年2月起施行），《國家基本藥物目錄（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構配備使用部分）》（2009版），《醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法（試行）》（2010年3月通過，2010年8月1日起施行）等。除了上述醫(yī)療服務領域的專用監(jiān)管規(guī)則之外，還有一些與醫(yī)療服務相關的規(guī)則，同樣適用于對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管：如《價格法》、《行政事業(yè)單位工資和津貼補貼有關會計核算辦法》、《事業(yè)單位會計準則》、《事業(yè)單位登記管理條例》等。就監(jiān)管規(guī)則體系本身來說是比較完善的，目前存在的突出問題是，有些法規(guī)和規(guī)章發(fā)布時間比較早，至今還在使用。而社會形勢和人民群眾的利益訴求都發(fā)生了一定的變化，如果繼續(xù)使用這些已經(jīng)陳舊和滯后的規(guī)則，很難適應監(jiān)管的需要，也難以實現(xiàn)應有的監(jiān)管效果。此外，有的法規(guī)和規(guī)章出自不同的職能部門，缺乏配套性和協(xié)調(diào)性，帶有部門利益的烙印，在具體細則上也有交叉和不一致現(xiàn)象，給執(zhí)行規(guī)則造成了障礙。

（三）監(jiān)管重點錯位

政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管主要圍繞著準入、價格和質(zhì)量三個方面展開，每個方面都有多層次的監(jiān)管內(nèi)容，在所有的監(jiān)管內(nèi)容中，應當有所側重。將哪個方面的監(jiān)管內(nèi)容作為重點，不能以政府的監(jiān)管意愿和監(jiān)管的難易程度作為選擇標準，而應當以“如何最大限度地保護參合農(nóng)民的利益？如何最大程度地實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益”為選擇標準。如果以此標準分析政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管重點，可以發(fā)現(xiàn)，目前的政府監(jiān)管存在著重點錯位的突出問題，需要加強監(jiān)管內(nèi)容，政府的力度不夠、措施不力，反而把大量精力、人力和物力放在了非重點領域，沒有抓住矛盾的主要方面，使監(jiān)管效果不理想。

1.準入監(jiān)管

政府對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務的準入監(jiān)管主要包括三個方面。

一是定點醫(yī)療機構準入監(jiān)管。這方面存在的主要問題是醫(yī)院的所有制屬性而不是資質(zhì)成為準入的門檻。盡管有關文件多次強調(diào)，鼓勵和引導社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構的發(fā)展，但是從目前醫(yī)療服務的總體格局上來看，仍然是“公立”占絕對主導地位。由于衛(wèi)生行政部門是公立醫(yī)療機構的主管單位，這種特殊的關系就決定了其成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的可能性要大于民營醫(yī)療機構，受到的限制比較少、遇到的障礙比較小。因此，在定點醫(yī)療機構資格準入方面，我們主要實行的是建立在醫(yī)院所有制屬性基礎上的直接準入監(jiān)管，即政府為了避免定點醫(yī)療機構的“過度進入”而造成的效率和福利損失，實行以準入數(shù)量為主的直接監(jiān)管方式[1]（P226）。直接準入監(jiān)管最大的好處是方便管理，難度較低，而最大的風險是抑制了競爭。由于數(shù)量的限制，公立醫(yī)院的絕對優(yōu)勢就意味著民營醫(yī)院的減少，民營醫(yī)院無法和公立醫(yī)院展開平等競爭；同時，有限的資格數(shù)量，也造成了公立醫(yī)院之間的競爭不足。這就會在一定程度上形成公立醫(yī)院甚至是部分公立醫(yī)院的壟斷地位，進一步增加政府對其進行價格監(jiān)管和質(zhì)量監(jiān)管的難度，影響政府監(jiān)管的總體效果，進而為這些公立定點醫(yī)療機構提供了追逐自身利益最大化的制度空間。

二是醫(yī)務人員的準入監(jiān)管。政府對醫(yī)師和護士的準入資格監(jiān)管，主要實行職業(yè)資格考試和認證的方式。在這方面存在的突出問題是，目前監(jiān)管的重點是城市定點醫(yī)療機構和縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務人員資格準入，忽略了鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入資格。鄉(xiāng)村醫(yī)生最貼近參合農(nóng)民的生活和醫(yī)療服務，他們可以給參合農(nóng)民提供隨叫隨到的醫(yī)療服務，而他們的身份和待遇卻難以保障自己的生存和發(fā)展。鄉(xiāng)村醫(yī)生目前的正式身份還是農(nóng)民，隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療的全面推開，鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作量加大，而他們不但沒有合法的工作身份，而且沒有固定工資。按照現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對參加考試人員學歷的規(guī)定，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生連參加考試的資格都難以取得，到2010年，全國有70萬名村醫(yī)注定拿不到醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格。①執(zhí)業(yè)資格的缺失造成了鄉(xiāng)村醫(yī)生的“身份危機”，影響了他們的工作積極性和從業(yè)穩(wěn)定性。

三是醫(yī)療器械的準入監(jiān)管。在這方面存在兩個突出問題。一是大型醫(yī)療設備特別是高端檢查設備的準入門檻過低。政府對這方面的監(jiān)管不嚴格，造成大型

醫(yī)療設備特別是高端檢查設備盲目引進，一哄而上，在城市定點醫(yī)療機構高度密集，在農(nóng)村定點醫(yī)療機構難覓蹤跡。添置這些設備的資金特別是一些耗巨資進口的高端設備就成為不必要檢查和重復檢查的根源，提高了參合農(nóng)民患者的自付比例，增加了參合農(nóng)民患者的醫(yī)療負擔。二是農(nóng)村醫(yī)療器械準入監(jiān)管不到位。在農(nóng)村定點醫(yī)療機構，存在著一次性無菌醫(yī)療器械購置隨意、重復使用等現(xiàn)象，尤其是一些非法企業(yè)生產(chǎn)的一次性無菌醫(yī)療器械流入醫(yī)療機構，造成了醫(yī)療服務質(zhì)量的隱患。

2.價格監(jiān)管

政府在價格監(jiān)管方面的問題與公立醫(yī)院的補償機制密切相關。改革開放以來，政府將計劃經(jīng)濟時代對公立醫(yī)院的全額財政撥款改成了財政補助，但是，政府有限的財政補助無法維持醫(yī)療機構的正常運行，而醫(yī)療服務的價格與醫(yī)療服務的價值相去甚遠，于是，政府不能給錢，就開始給公立醫(yī)院各種各樣的創(chuàng)收政策，“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢查養(yǎng)醫(yī)”逐漸成了公立定點醫(yī)療機構的普遍做法。據(jù)統(tǒng)計，自2003年至2009年，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院財政補助占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：7.49%，6.22%，5.98%，6.39%，6.98%，6.97%，7.34%；而同時期藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例分別是：43.7%，40.02%，42.75%，41.52%，41.67%，42.28%，42.17%。在衛(wèi)生部門所屬的四級綜合醫(yī)院，盡管同時期門診藥品收入占平均每所醫(yī)院總收入的比例呈現(xiàn)小幅度下降的趨勢，但是其所占比例的絕對數(shù)是門診掛號費、檢查收入所占比例絕對數(shù)的數(shù)倍。2009年，綜合醫(yī)院門診病人均醫(yī)藥費159.5元，其中：藥費81.2元，占50.9%，比上年增加7.2元，上漲0.4個百分點；檢查治療費48.6元，占30.5%，比上年增加3.3元，下降0.4個百分點。2009年綜合醫(yī)院住院病人人均醫(yī)藥費5951.8元，其中：藥費2619.8元，占44.1%，比上年增加219.4元，上漲0.2個百分點；檢查治療費2035.8元，占34.2%，比上年增加148元，上漲0.8個百分點。②可見，政府對藥品價格監(jiān)管存在問題，導致醫(yī)療服務價格偏離醫(yī)療服務價值，而藥品收入成為定點醫(yī)療機構收入的主要來源，藥品費用成為包括參合農(nóng)民在內(nèi)的患者醫(yī)療費用支出的主要項目。

3.醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管

政府在醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管方面嚴重缺位。醫(yī)療服務質(zhì)量是由服務過程和結果兩個方面共同決定的，醫(yī)療服務過程主要包括問診、檢查、處方以及治療方案的決策，是一個綜合分析、判斷和選擇的過程。由于醫(yī)療服務具有高交互性和嚴重的信息不對稱，因此對醫(yī)療服務過程的監(jiān)管是非常困難的。比醫(yī)療服務過程監(jiān)管更困難的是對醫(yī)療服務結果的監(jiān)管。因為醫(yī)療服務結果不僅與醫(yī)療服務過程密切相關，而且受到患者自身的身體狀況、心理素質(zhì)、生活環(huán)境、家庭結構等多方面因素的共同作用和影響?？偟膩碚f，醫(yī)療服務的可測性差，對政府監(jiān)管醫(yī)療服務質(zhì)量提出了嚴峻挑戰(zhàn)。在醫(yī)療服務監(jiān)管領域，現(xiàn)有的醫(yī)療機構評審制度缺乏獨立性，基本上成為內(nèi)部質(zhì)量監(jiān)督的方式，患者即使對醫(yī)療服務過程或結果有異議，也難以申訴成功。所以，我們可以看到，最近幾年來，全國各地愈演愈烈、不斷升級的醫(yī)患沖突，其根源在于對醫(yī)療服務質(zhì)量的不滿。政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，相對更重視對醫(yī)療服務過程的監(jiān)管，而對服務過程的監(jiān)管，更重視從診療人次、床位利用率、醫(yī)生工作負荷、診斷符合率、醫(yī)院感染率、急危重癥搶救成功率等方面進行監(jiān)管，對醫(yī)療服務質(zhì)量的核心問題卻極少觸及，這就難免會造成醫(yī)療服務過程和結果的監(jiān)管缺位。由于政府監(jiān)管的缺位，使定點醫(yī)療機構對醫(yī)療服務質(zhì)量重視不足，或者存在重視過程甚于重視結果的片面傾向。

此外，近年來，我國藥品安全問題不時發(fā)生，也暴露了政府在藥品質(zhì)量監(jiān)管方面的問題。盡管我國設置了獨立的監(jiān)管機構——國家食品藥品監(jiān)督管理局，但是，由于利益俘獲，以及缺乏對監(jiān)管機構權力的制約和問責，政府對藥品質(zhì)量監(jiān)管沒有發(fā)揮應有的作用，對患者安全用藥和人民的生命構成了較大的傷害。尤其是對基層定點醫(yī)療機構的藥品質(zhì)量監(jiān)管更顯不足。城市定點醫(yī)療機構是政府監(jiān)管的重點，藥品采購流程相對規(guī)范，藥品質(zhì)量相對有保證。而政府對農(nóng)村定點醫(yī)療機構藥品質(zhì)量監(jiān)管的重視不夠，再加上農(nóng)村定點醫(yī)療機構不是處于中心地域，存在著信息相對閉塞，操作流程不夠規(guī)范，藥品安全意識不高，藥品安全知識不足等種種影響因素，給不法企業(yè)提供了可乘之機，形成藥品質(zhì)量的隱患。

三、健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療監(jiān)管制度的對策

針對上述問題，政府應當改進監(jiān)管制度，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，更好地保護參合農(nóng)民的利益。為此，應當從以下三個方面努力。

（一）理順政府職責關系

首先，按照“政事分開、管辦分開”的原則，改革政府衛(wèi)生行政部門與公立定點醫(yī)療機構的利益關系，衛(wèi)生行政部門主要應當承擔衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準入、各種規(guī)則、規(guī)范和標準、醫(yī)療服務監(jiān)管等行業(yè)管理職能，而不應再作為公立定點醫(yī)療機構的代言人和經(jīng)營管理者。其次，理順政府部門間關系。多個政府職能部門在醫(yī)療服務監(jiān)管方面的職責交叉，是影響監(jiān)管效果的重要制度因素。因此，要進一步理清政府職能部門的不同監(jiān)管重點和監(jiān)管職能，減少職能交叉和推諉扯皮的現(xiàn)象。政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管職能不宜分得過細，而應當合并相同或相似的職能，交給一個部門監(jiān)管。在合理分解職能的基礎上，應當以制度的形式明確各個職能部門的監(jiān)管責任。政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管應當實現(xiàn)規(guī)則制定者和執(zhí)行者的相對分離，實現(xiàn)監(jiān)管的相對獨立性，最大限度地發(fā)揮政府監(jiān)管作用。同時，行使監(jiān)管職能的政府機構應當接受同級政府監(jiān)察部門和同級人大的監(jiān)督，實現(xiàn)對監(jiān)管者的監(jiān)督，避免、減少和查處“監(jiān)管俘獲”現(xiàn)象。

（二）完善監(jiān)管規(guī)則體系

首先，及時修訂有關規(guī)則。從以上分析可以看到，盡管政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管規(guī)則比較全面，但是相當一部分規(guī)則是上個世紀八九年代或本世紀初制定的，因此，存在著與當前社會形勢和人民群眾的利益訴求有一定偏差的問題，影響了監(jiān)管效果。因此，應當抓緊修訂有關規(guī)則，使之與人民群眾的利益需求和政府監(jiān)管重點相一致。其次，制定專門規(guī)則。政府對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管基本上是沿用監(jiān)管醫(yī)療機構的規(guī)則體系，盡管這些規(guī)則都適用于對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管。但是，這些規(guī)則相對比較分散，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊性的關注度不足。由于新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構層次較多，從長遠的發(fā)展趨勢來看，還會有更多的公立和民營醫(yī)療機構加入，考慮到政府的監(jiān)管重點和監(jiān)管規(guī)則的透明度、清晰性，有必要制定專門針對新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點醫(yī)療機構的監(jiān)管規(guī)則，明確監(jiān)管目標、監(jiān)管內(nèi)容、監(jiān)管重點、監(jiān)管程序、監(jiān)管效力等重要問題。最后，加強中醫(yī)藥方面的監(jiān)管規(guī)則建設。中醫(yī)藥是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務的優(yōu)勢所在，由于我國傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療的影響，農(nóng)民群眾對中醫(yī)藥也有著深厚的感情。政府應當致力于弘揚和發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，在提供新型農(nóng)村合作醫(yī)療這項公共服務的過程中，凸顯中醫(yī)藥的地位和作用。政府應當加快制定有關規(guī)則體系，使中醫(yī)藥事業(yè)在有序監(jiān)管中發(fā)揚光大，發(fā)揮守護農(nóng)民健康的重要作用。

（三）調(diào)整監(jiān)管重點

首先，在準入監(jiān)管方面，應當以資質(zhì)而不是所有制屬性作為定點醫(yī)療機構準入的資格，將服務質(zhì)量高、服務態(tài)度好、得到群眾公認的民營醫(yī)療機構納入定點醫(yī)療機構，鼓勵定點醫(yī)療機構之間有序、良性的競爭，擴大參合農(nóng)民就醫(yī)的選擇范圍，滿足參合農(nóng)民多層次需求。在醫(yī)務人員資格準入方面，應當將鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認證作為重點工作。通過培訓、組織專門考試認證等形式，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務水平，將他們的醫(yī)療執(zhí)業(yè)資格合法化，進一步提高他們的待遇，穩(wěn)定隊伍，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展。

其次，在價格監(jiān)管方面，可以根據(jù)當?shù)爻擎?zhèn)居民可支配收入和農(nóng)民人均純收入近年上漲幅度，適當提高掛號費等能夠直接體現(xiàn)醫(yī)務人員勞動價值的醫(yī)療服務價格，縮小兩者之間的不合理差距。同時，應當加強藥品和檢查價格的監(jiān)管，加大對藥品和檢查價格的監(jiān)管和處罰力度，努力降低藥費和檢查費在參合農(nóng)民醫(yī)療費用中的比例，減輕參合農(nóng)民醫(yī)療負擔，保護和實現(xiàn)參合農(nóng)民的利益。將政府醫(yī)療服務指導價的制定過程與民主的程序結合起來，以聽證會的形式廣泛聽取各級政府監(jiān)管部門、定點醫(yī)療機構和參合農(nóng)民的意見和建議，在協(xié)調(diào)多方利益的基礎上，實現(xiàn)合理定價。目前，政府加強對定點醫(yī)療機構監(jiān)管的措施主要有兩個方面。一是單病種付費，這是有效限制和監(jiān)管定點醫(yī)療機構不合理收費和價格虛高的有效措施之一。但是，單病種付費也受到一些限制，比如有無其他并發(fā)癥的問題；同時，這種付費方式會不會促成醫(yī)療服務的“短視”，對參合農(nóng)民患者造成預后的精神和物質(zhì)負擔等問題，有待在實踐當中進一步探索和解決。二是逐步建立國家基本藥物制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構的用藥行為。

再次，在服務監(jiān)管方面，要實現(xiàn)過程和結果并重的監(jiān)管，而不應偏廢或忽略任何一個方面。為了實現(xiàn)對醫(yī)療服務質(zhì)量的有效監(jiān)管，應當從以下三個方面努力。第一，建立標準。政府應當在公開征求意見的基礎上，盡快制定科學的、全面的醫(yī)療服務質(zhì)量監(jiān)管標準，既應當包括對服務過程的監(jiān)管內(nèi)容，更應當突出對服務結果的監(jiān)管內(nèi)容。第二，發(fā)展循證醫(yī)學。循證醫(yī)學是20世紀90年代以來在臨床醫(yī)學領域迅速發(fā)展起來的一門新興學科，其核心主張是：任何醫(yī)療衛(wèi)生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產(chǎn)生的最佳證據(jù)，制定科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質(zhì)量的目的，倡導在醫(yī)療決策中將臨床證據(jù)、個人經(jīng)驗與患者的實際狀況和意愿三者相結合。可見，循證醫(yī)學是對傳統(tǒng)醫(yī)學的創(chuàng)新和發(fā)展，通過這門學科的引進、學習和發(fā)展，可以使定點醫(yī)療機構和醫(yī)務人員樹立新的治療理念，在診療過程中更多地考慮人文因素，注重過程與結果的結合，有利于改進醫(yī)療服務質(zhì)量，實現(xiàn)療效和效益的統(tǒng)一。第三，推廣電子病歷。在定點醫(yī)療機構信息化建設和發(fā)展過程中，應當逐步推廣電子病歷。與紙質(zhì)病歷相比，電子病歷有三個優(yōu)點。一是信息全面，不僅包括疾病診斷記錄，而且包括出生、免疫、體檢記錄等信息，實際上就是個人的健康檔案。二是使用方便，不管患者流動到何處，只要有計算機和網(wǎng)絡，就可以獲取一個人的健康信息，可以隨時隨地檢索和瀏覽。三是便于監(jiān)管，減少了查找紙質(zhì)病歷的人力和時間消耗，既方便定點醫(yī)療機構管理層隨時追蹤和監(jiān)督醫(yī)生的處方和治療方案，又便于政府職能部門以背靠背的方式監(jiān)管定點醫(yī)療機構的服務過程和結果的質(zhì)量優(yōu)劣，避免和減少了人情和面子對政府監(jiān)管的影響。同時，電子病歷的使用和推廣，也可以為解決醫(yī)療糾紛和加強醫(yī)患溝通提供新的途徑。

[1]黃云鵬.公共服務監(jiān)管研究——以中國教育、醫(yī)療監(jiān)管為例[M].北京：經(jīng)濟科學出版社，2008.

［注 釋］

①政協(xié)委員建議改善村醫(yī)工作條件提高村醫(yī)待遇，見中國網(wǎng)http://lianghui.china.com.cn/2011/2011-03/04/ content_22056561.htm。

②根據(jù)《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒（2010年）》相關數(shù)據(jù)計算所得。

［責任編輯：解梅娟］

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1008-8466（2014）02-0062-06

2013-12-31

賈博（1974— ），女，河南鄭州人，中共河南省委黨校公共管理教研部副教授、副主任，管理學博士，主要從事公共管理理論與實踐研究。