陣發(fā)性房顫與NT-proBNP水平及P波離散度的相關(guān)性研究

王 玲，閆 超，孫 晶，李武武

(內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，呼和浩特 010017)

心房顫動(dòng)(房顫)是臨床常見的心律失常，據(jù)統(tǒng)計(jì)房顫的發(fā)病率為0.5%～1.0%，且75歲以上人群則上升到10%左右。房顫可引起心臟結(jié)構(gòu)及功能的變化，促使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，心排血量下降30%～40%，可導(dǎo)致動(dòng)脈血栓栓塞，未采取抗凝治療的房顫患者腦栓塞發(fā)生率每年約5%。可見，房顫是心血管病中致殘率、致死率很高的疾?。涣硗?，房顫的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，缺乏有效的防治措施。因此，對(duì)房顫?rùn)C(jī)制和治療方法的研究成為當(dāng)今心律失常學(xué)的研究熱點(diǎn)及難點(diǎn)。本研究主要探討NT-proBNP水平和P波離散度對(duì)房顫發(fā)病、轉(zhuǎn)復(fù)及復(fù)發(fā)的意義，從而指導(dǎo)房顫的預(yù)防和治療。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2008年7月至2010年10月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的37例陣發(fā)性房顫患者作為房顫組，健康體檢為竇性心律者34例作為體檢組，排除心力衰竭、心肌梗死、腎衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)等疾病。房顫組與體檢組年齡、性別、體質(zhì)量、左心房?jī)?nèi)徑、左心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)及血壓比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75周歲，肝功能、腎功能、甲狀腺功能、鉀、鈉、氯、血糖值在正常范圍內(nèi)；心臟彩色超聲多普勒：左心房?jī)?nèi)徑<50 mm，左心室舒張末內(nèi)徑<55 mm，射血分?jǐn)?shù)>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：置入起搏器者、心肌梗死(急性心肌梗死和陳舊性心肌梗死)、有癥狀的心力衰竭患者(NYHA心功能分級(jí)在Ⅱ級(jí)或以上，射血分?jǐn)?shù)<0.55%，左心房?jī)?nèi)徑>50 mm，左心室舒張末內(nèi)徑>55 mm)、急慢性肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝及腎功能不全、急性腦血管病、腫瘤等影響血清N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)的疾病。

1.3儀器及試劑 直尺、分規(guī)、放大鏡，抗凝試管，冰箱，NT-proBNP免疫測(cè)定試劑盒(德國(guó)羅氏，YZB/GEM 1543-2006)，F(xiàn)X-7402型CardiMax12導(dǎo)聯(lián)同步自動(dòng)分析心電圖儀(北京福田電子醫(yī)療有限公司生產(chǎn)，F(xiàn)X-7402型)，BASO2002-2型離心機(jī)(臺(tái)灣具索企業(yè)有限公司生產(chǎn))，2010型電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀(日本日立2010型)。PHILIPS IE33彩色超聲儀(美國(guó)生產(chǎn)，IE33)。

表1 體檢組與房顫組一般資料的比較

房顫組：陣發(fā)性房顫患者；體檢組：竇性心律者;1 mm Hg=0.133 kPa

1.4方法 房顫患者于入院后24 h內(nèi)(自行或用藥物轉(zhuǎn)復(fù)前)房顫時(shí)抽血，臥位至少30 min后采外周靜脈血2 mL，將標(biāo)本注入抗凝試管中，3 h內(nèi)在4 ℃以下，離心半徑為8 cm，1000 r/min 離心15 min，提取血清置于低溫冷凍管中，在-20 ℃冰箱內(nèi)保存，15 d內(nèi)進(jìn)行血清NT-proBNP水平檢測(cè)，采用酶標(biāo)記免疫吸附測(cè)定法按照說(shuō)明書分步操作，記錄檢測(cè)數(shù)據(jù)。

房顫患者于入院后自行或用藥物復(fù)律成功后第5日再次采外周靜脈血，測(cè)定血清NT-proBNP水平。轉(zhuǎn)復(fù)前后做心電圖，測(cè)定轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的P波離散度。排除房顫的健康體檢者采清晨空腹外周靜脈血，測(cè)定血清NT-proBNP水平及做心電圖測(cè)P波離散度。

2 結(jié) 果

2.1房顫組與體檢組患者NT-proBNP水平和P波離散度的比較 房顫組轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平顯著高于體檢組(t=31.505,P<0.05)；房顫組即使房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，NT-proBNP水平仍高于體檢組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=13.721，P<0.05)；房顫組轉(zhuǎn)復(fù)前、后NT-proBNP水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=30.374，P<0.05)，說(shuō)明房顫轉(zhuǎn)為竇性心律后NT-proBNP水平顯著降低(表2)。

2.2房顫組轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律后與體檢組P波離散度比較 體檢組與房顫組轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后P波離散度數(shù)值均符合正態(tài)分布，房顫組P波離散度大于體檢組P波離散度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.860，P=0.013)(圖1、表2)。

表2 兩組NT-proBNP水平和P波離散度測(cè)定結(jié)果

NT-proBNP：N末端腦鈉肽前體

**：與體檢組比較，P<0.05

2.3NT-proBNP水平與P波離散度相關(guān)性分析 房顫組轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平與P波離散度呈正相關(guān)(r=0.215，P=0.017)(圖2)，體檢組NT-proBNP水平與P波離散度無(wú)相關(guān)性(r=0.000,P=0.149)(圖3)。

圖2 房顫組轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平與P波離散度相關(guān)性分析

圖3 體檢組NT-proBNP水平與P波離散度相關(guān)性分析

2.4病例隨訪 37例陣發(fā)性房顫患者經(jīng)治療轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律出院后，對(duì)其進(jìn)行了6個(gè)月的隨訪觀察，在隨訪過(guò)程中，其中2例失訪，共35例患者進(jìn)入隨訪研究，16例患者在隨訪期間經(jīng)心電圖證實(shí)為房顫復(fù)發(fā)作為復(fù)發(fā)組，其余19例維持竇性心律者作為未復(fù)發(fā)組，兩組P波離散度和復(fù)率前后的NT-proBNP水平進(jìn)行比較，復(fù)發(fā)組轉(zhuǎn)復(fù)前后的NT-proBNP水平及P波離散度均顯著高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)(表3)。

表3 未復(fù)發(fā)組和房顫復(fù)發(fā)組的NT-proBNP水平與P波離散度的比較

3 討 論

3.1研究對(duì)象基本情況 本課題的研究對(duì)象排除了心肌梗死、瓣膜病、心力衰竭、肺部疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、肝功及腎功能不全、急性腦血管病、腫瘤等影響血清NT-proBNP的疾病[1-2]。有報(bào)道認(rèn)為，BNP或NT-proBNP隨年齡而增高[3-4]，本研究各組年齡基本上集中在50～60歲，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有國(guó)外研究報(bào)道女性NT-proBNP水平高于男性[5]，本研究房顫組和體檢組的年齡、性別構(gòu)成比及體質(zhì)量的比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從而減少了對(duì)本研究的干擾。

3.2NT-proBNP和P波離散度測(cè)量結(jié)果 目前我國(guó)對(duì)BNP的檢測(cè)方法主要有三代：第1代為放射免疫分析競(jìng)爭(zhēng)法；第2代為非競(jìng)爭(zhēng)分析法，包括酶標(biāo)記免疫吸附測(cè)定法、免疫放射法；第3代為酶免疫分析法和化學(xué)發(fā)光分析法[6]。本研究應(yīng)用酶標(biāo)記免疫吸附測(cè)定法，靈敏度和準(zhǔn)確度都很高。

為排除運(yùn)動(dòng)時(shí)對(duì)P波離散度的影響，本研究均在安靜狀態(tài)下測(cè)量研究對(duì)象的P波離散度。

3.3陣發(fā)性房顫與體檢組NT-proBNP的關(guān)系 研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者血清NT-proBNP水平與竇律組和正常體檢組比較顯著升高[4]。Shimiju等[7]對(duì)無(wú)瓣膜病心臟病和心力衰竭的房顫患者進(jìn)行心導(dǎo)管檢查，分別在冠狀竇和前室間靜脈取血，發(fā)現(xiàn)上述兩處的血清BNP水平顯著升高，并且顯著高于外周靜脈血的BNP水平，從而證明了房顫發(fā)作時(shí)，心房和心室BNP的合成和分泌均增加。Vinch等[8]曾觀察到心功能正常的房顫患者在轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律后，血清BNP水平顯著降低。本研究結(jié)果顯示，成功轉(zhuǎn)復(fù)為竇律的房顫患者復(fù)律后的血清NT-proBNP水平比復(fù)律前下降，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[9],說(shuō)明血清NT-proBNP水平與房顫密切相關(guān)，可見房顫急性發(fā)作是影響心肌細(xì)胞分泌BNP的重要因素。

3.4陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)復(fù)后與體檢組P波離散度的差異 體檢組與房顫組轉(zhuǎn)復(fù)后P波離散度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，從檢驗(yàn)數(shù)據(jù)可以看出，房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后的P波離散度值顯著高于體檢組，說(shuō)明房顫組P波離散度值顯著大于體檢組。

P波離散度陽(yáng)性的出現(xiàn)是心房肌受到某些不利因素的影響后，心房電生理出現(xiàn)異常而產(chǎn)生的一種現(xiàn)象[10]，利用這一現(xiàn)象可預(yù)測(cè)房顫的發(fā)生，特別是未被體表心電圖證實(shí)的陣發(fā)性房顫，對(duì)實(shí)際工作有一定的指導(dǎo)意義。Yamaguchi等[11]指出，P波離散度異常提示心房肌的電生理特性發(fā)生變化，能夠預(yù)測(cè)房顫復(fù)發(fā)。Dilaveris等[12]于1998年首次提出P波離散度可預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的發(fā)生，且P波離散度短期內(nèi)重復(fù)性強(qiáng)。有資料顯示，陣發(fā)性房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后P波離散度值大于體檢組，從而可以區(qū)分目標(biāo)人群是否發(fā)生過(guò)房顫以及發(fā)生房顫的可能性。P波離散度值增加提示房?jī)?nèi)傳導(dǎo)延遲,其是心房?jī)?nèi)傳導(dǎo)紊亂的標(biāo)志[13]，與心房?jī)?nèi)經(jīng)的增加與否無(wú)關(guān)，心房傳導(dǎo)減慢易發(fā)生房顫，因此P波離散度值是用于區(qū)分陣發(fā)性房顫和健康者的一個(gè)較好的心電圖指標(biāo)。心房因解剖學(xué)方面的結(jié)構(gòu)、血供、神經(jīng)分布、毗鄰關(guān)系等復(fù)雜生理特點(diǎn)，使其存在非均質(zhì)性電傳導(dǎo)及電活動(dòng)的生理不同步，心房的解剖學(xué)特點(diǎn)和心房肌的非均質(zhì)性電傳導(dǎo)，都使心房肌的電活動(dòng)的各向異性更為明顯，這些電活動(dòng)的各向異性具有部位依從性及方向依從性，促進(jìn)了折返的發(fā)生，易于誘發(fā)房性心律失常。在病理?xiàng)l件下[14],心房肌電活動(dòng)的非均質(zhì)程度加重，使不同部位心房肌電活動(dòng)的空間向量及彌散度差異顯著，反映在12導(dǎo)聯(lián)心電圖上為P波時(shí)限差異較大。因此，P波離散度是心房?jī)?nèi)存在部位依從性非均質(zhì)電活動(dòng)的標(biāo)志，反映產(chǎn)生房顫的電生理學(xué)基礎(chǔ)，陣發(fā)性房顫P波離散度顯著高于健康者，證明P波離散度增大可能是房顫發(fā)生多病因基礎(chǔ)上的一個(gè)共同的心電圖現(xiàn)象，它與陣發(fā)性房顫出現(xiàn)有密切關(guān)系。

3.5NT-proBNP水平與P波離散度的相關(guān)性 有關(guān)NT-proBNP水平與P波離散度的相關(guān)性研究，國(guó)內(nèi)外均未見相關(guān)報(bào)道，本研究對(duì)兩者的相關(guān)性做出分析，房顫組患者轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平與P波離散度呈正相關(guān)(r=0.215)，體檢組NT-proBNP水平與P波離散度無(wú)相關(guān)性(r=0.000)。NT-proBNP水平和P波離散度具有相關(guān)性，可結(jié)合應(yīng)用于臨床。

3.6NT-proBNP水平與P波離散度在陣發(fā)性房顫預(yù)后判斷中的應(yīng)用 關(guān)于NT-proBNP水平預(yù)測(cè)房顫的具體臨界值目前尚未見詳細(xì)報(bào)道，本研究對(duì)其中轉(zhuǎn)復(fù)后的35例患者作進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)前NT-proBNP水平值取450 ng/L時(shí)較為適中，房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后NT-proBNP水平值取145 ng/L時(shí)較為適中。轉(zhuǎn)復(fù)前后復(fù)發(fā)組NT-proBNP水平高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)；復(fù)發(fā)組P波離散度值高于未復(fù)發(fā)組(P<0.05)，說(shuō)明NT-proBNP水平越高，P波離散度值越大，房顫復(fù)發(fā)的可能性越大，NT-proBNP水平和P波離散度可作為陣發(fā)性房顫患者預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)的指標(biāo)。

近來(lái)的研究表明，BNP可作為復(fù)律后房顫是否再發(fā)的預(yù)測(cè)因子。Lellouche等[15]研究分析，當(dāng)BNP取270 ng/L時(shí)，其診斷房顫復(fù)發(fā)的特異度為87.5%，靈敏度為76.9%，BNP<270 ng/L者比BNP>270 ng/L者的竇性心律維持率顯著增高(P=0.001)；當(dāng)BNP>270 ng/L時(shí)，竇性心律的維持率顯著降低。由上述研究可以看出，無(wú)論是房顫復(fù)律前或復(fù)律后，房顫復(fù)發(fā)患者血清BNP水平較維持竇性心律患者顯著升高，房顫復(fù)律前的血漿BNP水平為房顫復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。本研究對(duì)兩組患者轉(zhuǎn)復(fù)前后的NT-proBNP水平進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)無(wú)論是房顫復(fù)律前還是復(fù)律后，竇性心律組血清NT-proBNP水平均較房顫復(fù)發(fā)組低，說(shuō)明NT-proBNP水平越高的陣發(fā)性房顫患者，越容易復(fù)發(fā)房顫。房顫復(fù)律前后的NT-proBNP水平的測(cè)定可能有助于臨床上對(duì)房顫復(fù)律患者的篩選，以便爭(zhēng)取有效的預(yù)防復(fù)發(fā)的治療措施，更重要的是NT-proBNP提供了一種預(yù)測(cè)房顫復(fù)律后復(fù)發(fā)的簡(jiǎn)便、有效、實(shí)用的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

現(xiàn)在大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，P波離散度>40 ms即為一種異?；蚴且环N病理現(xiàn)象，是預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫和房性心律失常的一個(gè)新指標(biāo)。有研究認(rèn)為，以P波離散度>40 ms為標(biāo)準(zhǔn),預(yù)測(cè)特發(fā)性房顫的靈敏度達(dá)81%，特異度為80%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為85%；健康成人的P波離散度值應(yīng)<40 ms，P波離散度≥40 ms可很容易地區(qū)分陣發(fā)性房顫和健康者，具有很高的特異性[16]。本研究通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)P波離散度值較大的患者復(fù)律成功率低或復(fù)律后竇性心律難以維持，P波離散度值較小或基于正常的不易復(fù)發(fā)房顫，證明P波離散度值是預(yù)測(cè)陣發(fā)性房顫的一種簡(jiǎn)便、有效的體表心電圖指標(biāo)，P波離散度對(duì)預(yù)測(cè)房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)后的再次復(fù)發(fā)具有一定臨床意義。

綜上所述，陣發(fā)性房顫患者血清NT-proBNP水平和P波離散度測(cè)定在房顫的診斷、預(yù)后判斷方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[1] Fetsch T,Bauer P,Engberding R,etal.Prevention of atrial fibrillation after cardioversion:results of the PAFAC trial[J].Eur Heart J,2004,25(16):1385-1394.

[2] Boriani G,Diemberger I,Biffi M,etal.P wave dispersion and short-term vs.late atrial fibrillation recurrences after cardioversion[J].Int J Cardiol,2005,101(3):355-361.

[3] Tsuchida K,Tanabe K.Influence of paroxysmal atrial fibrillation attack on brain natriuretic peptide secretion[J].J Cardiol,2004,44(1):112.

[4] Brodoefel H,Burgstahler C,Tsiflikas I,etal.Dual-source CT: effect of heart rate,heart rate variability,and calcification on image quality and diagnostic accuracy[J].Radiology,2008,247:346.

[5] Yeo KT,Wu AH.Multicenter evaluation of the Roche NT-proBNP assay and comparison to the Biosite Triage BNP assay[J].Clin Chim Acta,2003,338(12):107-115.

[6] Fukui S,Otani N,Katoh H,etal.High plasma brain natriuretic peptide level in thromboembolism patients associated with nonvalvular atrial fibrillation:cause or effect[J].Stroke,2002,33(8):1943-19441.

[7] Shimiju H,Marakami Y,Inone S,etal.High plasma brain nat riuretic olypeptide level as amarkder of risk for thromboembolism in patients with nonvalvular atrial fibrillation[J].Stroke,2002,33(4):1005-1010.

[8] Vinch CS,Rashrin J,Logsetty G,etal.Brain natriuretic peptide levels fall rapidly after cardioversion of atrial fibrillalion to sinus rhythm[J].Cardiology,2004,10(2): 188-193.

[9] Bay M,Kirk V,Parner J.NT-proBNP:a new diagnostic screening tool to differentiate between patients with normal and reduced left vent ricular systolic function[J].Heart,2003,89(2):150-154.

[10] Amasyali B,Kose S,Aytemir K,etal.P wave dispersion predicts recurrence of paroxysmal atrial fibrillation in patientswith atrioventricular nodal reentrant tachy cardia treated with radiofrequency catheter ablation[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2006,11(3):263-270.

[11] Yamaguchi T.Optimal intensity of warfarin therapy for secondary prevention of stroke in patients with nonvalvular atrial fibrillation:a multicenter,prospective,randomized trial.Japanese Nonvalvular Atrial Fibrillation-Embolism Secondary Prevention Cooperative Study Group[J].Stroke,2000,31(4):817-821.

[12] Dilaveris PE,Gialafos EJ,Sideris SL,etal.Simple electrocar-diographic markers for the predictio of paroxysmal idiopathic atrial fibrillation[J].Am Heart,1998,135(5 Pt 1):733-738.

[13] 蔣金全,李偉達(dá),樓麗娜.53例陣發(fā)性心房顫動(dòng)的患者P波離散度的臨床觀察[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)心血管疾病分冊(cè),2001,28(1):35.

[14] 劉承生,李健.陣發(fā)性心房顫動(dòng)P波離散度的研究[J].臨床心電學(xué)雜志,2000,9(4):206.

[15] Lellouche N,Berthier R,Mekontso-Dessap A,etal.Usefulness of plasma B-type natriuretic peptide in predicting recurrence of atrial fibrillation one year after external cardiovers[J].Am J Cardiol,2005,95(11):1380-1382.

[16] 施劍萍,廖淑萍,張玉萍,等.成人P波離散度正常值測(cè)定及其重復(fù)性的研究[J].現(xiàn)代醫(yī)院,2005,5(6):70-71.