小柴胡湯在腎臟病中的應(yīng)用

楊秀煒，周 微，王守永

(1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，沈陽(yáng)110034;2.四平市腎病醫(yī)院，吉林四平136000)

小柴胡湯是東漢張仲景《傷寒雜病論》中的名方，為和解少陽(yáng)的代表方劑，屬于八法中的和法?？马嵅髦疄椤吧訇?yáng)樞機(jī)之劑，和解表里之總方”。全方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗7味藥物組成，方中柴胡解熱散郁，透達(dá)少陽(yáng)之郁，黃芩瀉肝膽火，清少陽(yáng)之熱，二者并用，為和解少陽(yáng)的要藥;半夏配生姜，健胃以止嘔，下氣以散飲，又辛散可助柴胡、黃芩除寒熱邪氣;人參、炙甘草、大棗甘溫，扶正護(hù)中，助柴胡、黃芩達(dá)邪，三者之甘能緩生姜、半夏之辛燥，而人參、炙甘草、大棗得生姜、半夏之辛散，則補(bǔ)而不滯，諸藥寒熱并用，升降協(xié)調(diào)，攻補(bǔ)兼施，有疏利三焦，宣通內(nèi)外，和暢氣機(jī)的作用。

少陽(yáng)是人體的陽(yáng)氣出入游行的場(chǎng)所，散于全身，發(fā)揮溫和煦養(yǎng)各部功能，以上下內(nèi)外疏通暢行為宜，郁滯則為害;足少陽(yáng)膽經(jīng)屬膽隸肝，肝膽相合主疏泄，調(diào)暢氣機(jī);手少陽(yáng)三焦經(jīng)從上向下，縱貫上、中、下三焦，為“水谷之道路，氣之所終始”;三焦屬少陽(yáng)，具有通行原氣和運(yùn)行水液的作用。少陽(yáng)氣機(jī)實(shí)為全身氣機(jī)升降之樞紐，其在結(jié)構(gòu)上外應(yīng)腠理而通于肌膚，內(nèi)連膈膜而包裹上下諸臟，在機(jī)能上主持樞機(jī)，協(xié)調(diào)諸臟之氣及一身水火的升降出入。

少陽(yáng)病是指足少陽(yáng)膽和手少陽(yáng)三焦兩經(jīng)病變而言，少陽(yáng)病有原發(fā)和繼發(fā)兩種，原發(fā)的少陽(yáng)病為正氣不足，邪氣直中少陽(yáng)，“血弱氣盡，腠理開(kāi)，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”;繼發(fā)的少陽(yáng)病為太陽(yáng)病不解或從他經(jīng)病變而來(lái)，“本太陽(yáng)病，不解，轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿”。少陽(yáng)病的證候分類(lèi)為少陽(yáng)經(jīng)證、少陽(yáng)腑證，少陽(yáng)經(jīng)證以耳聾、目赤、頭暈頭痛、胸脅苦滿為主要臨床表現(xiàn)，少陽(yáng)腑證以往來(lái)寒熱、口苦、心煩、喜嘔、嘿嘿不欲飲食為主要臨床表現(xiàn)，少陽(yáng)病的經(jīng)證、腑證在治療上皆用小柴胡湯。關(guān)于小柴胡湯的應(yīng)用原則為:“傷寒、中風(fēng)，有柴胡證，但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。

1 小柴胡湯證與腎臟病的關(guān)系

腎臟病多為正氣不足，臟腑功能虛損，復(fù)感外邪，或外邪侵襲，入臟腑而致，符合少陽(yáng)病正邪分爭(zhēng)，血虧氣弱或由他經(jīng)病變傳變而來(lái)的發(fā)病特點(diǎn);腎臟病的病機(jī)特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)，少陽(yáng)病樞機(jī)不利，正邪交爭(zhēng)，也屬本虛標(biāo)實(shí)之證;少陽(yáng)病與腎臟病的臨床表現(xiàn)均可出現(xiàn)水液代謝異常及二便異常，少陽(yáng)病為腎臟病的成因或誘發(fā)加重因素之一;慢性腎臟病在疾病發(fā)展過(guò)程中，病程日久，遷延不愈，正氣虧虛，復(fù)感外邪，最易涉及少陽(yáng)，以致正邪分爭(zhēng)，樞機(jī)不利，膽氣內(nèi)郁，而出現(xiàn)少陽(yáng)經(jīng)證或少陽(yáng)腑證臨床表現(xiàn)?；谏鲜稣J(rèn)識(shí)，小柴胡湯目前在腎臟病治療領(lǐng)域應(yīng)用廣泛。

2 小柴胡湯在腎臟病中的應(yīng)用

2.1 慢性腎小球腎炎 黃文政等［1］以疏利少陽(yáng)為中介，熔益氣養(yǎng)陰、活血解毒、清熱利濕為一爐，通過(guò)對(duì)104例慢性腎炎患者運(yùn)用腎炎3號(hào)方(柴胡、黃芩、黨參、黃芪、山茱萸等16味藥物組成)進(jìn)行治療，結(jié)果表明，總有效率為88.46%，并在消除水腫，減少感染等方面有明顯作用。孫駿等［2］收集30例1個(gè)月內(nèi)因上感后蛋白尿加重，經(jīng)解表等治療后表證已除但蛋白尿不緩解的慢性腎炎患者，隨機(jī)分為小柴胡湯治療組和健脾補(bǔ)腎對(duì)照組，治療前2組尿蛋白及24 h尿蛋白定量比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后，小柴胡湯組療效優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

2.2 腎病綜合征 周學(xué)萍等［3］認(rèn)為，難治性腎病綜合征早期即有三焦樞機(jī)不利的病理表現(xiàn)，但尚輕微，治療易于見(jiàn)效，如此時(shí)水濕之邪未除盡，一者變生瘀、熱、毒，少陽(yáng)三焦阻滯更甚，治療不能一時(shí)奏效;二者雖一時(shí)暫無(wú)大礙，日久或外邪觸動(dòng)，必致舊病復(fù)發(fā)成為難治之證，故三焦不利可認(rèn)為是難治性腎病綜合征的主要病機(jī)變化所在，也是導(dǎo)致臨床治療棘手的重要因素。所以要提高療效，減少?gòu)?fù)發(fā)，在補(bǔ)虛固本、化瘀利濕治療時(shí)，不可忽略少陽(yáng)三焦的疏利。疏利三焦法以小柴胡湯為主方，撥動(dòng)表里出入，斡旋上下升降及陰陽(yáng)虛實(shí)之樞機(jī)，和暢氣血，助正達(dá)邪，利少陽(yáng)三焦氣機(jī)。馬居里認(rèn)為本病為脾腎陽(yáng)虛，水濕內(nèi)蘊(yùn)，糖皮質(zhì)激素為溫陽(yáng)燥熱之品，長(zhǎng)期大量服用，傷耗陰液，陰不制陽(yáng)，則陽(yáng)熱之氣相對(duì)偏旺而生內(nèi)熱，加之脾腎虧虛，水液運(yùn)化失司，水濕停留，易生濕熱內(nèi)擾膽腑而諸癥叢生。膽腑郁熱內(nèi)擾是本病的主要癥結(jié)，故使用小柴胡湯清泄膽熱，益氣和中常能有效改善癥狀［4］。

2.3 IgA腎病 陳以平教授認(rèn)為，綜觀IgA腎病的發(fā)病全程，無(wú)論是病變初起因肺系外感或腸道染毒等外邪致病;或是病中因復(fù)感諸邪而使病變加重;亦或病程中出現(xiàn)脾腎虛損，水濕泛濫及瘀血阻絡(luò)等證;甚至病程遷延，濁毒糾結(jié)，直至出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰，肝腎陰虛，陰陽(yáng)兩虛等危重證候，其病變機(jī)制總關(guān)上、中、下三焦功能紊亂，上下、內(nèi)外邪毒彌漫，正邪、虛實(shí)交錯(cuò)混雜。根據(jù)這一病變機(jī)轉(zhuǎn)，陳師指出，斡旋三焦，分消內(nèi)外彌漫之邪毒;燮理水火，和解虛實(shí)一時(shí)之偏頗，是為解決IgA腎病，尤其是中重證IgA腎病之要道。并宗小柴胡湯本義，創(chuàng)制新方，冠名“腎和”［5］。黃文政教授認(rèn)為，IgA腎病既有臟腑功能的衰退，又有氣、血、水等物質(zhì)代謝的失調(diào)，同時(shí)還有濕熱、瘀血等病理產(chǎn)物的蓄積，治療以疏利少陽(yáng)為主，融益氣養(yǎng)陰、清熱利濕、解毒泄?jié)帷⒒钛鰹橐惑w，并創(chuàng)制腎絡(luò)寧(柴胡、黃芩、女貞子、生黃芪等為主藥)用于治療IgA腎病，研究發(fā)現(xiàn)，其能明顯降低IgA腎病大鼠尿蛋白，具有保護(hù)腎小管間質(zhì)、調(diào)節(jié)細(xì)胞外基質(zhì)代謝、抑制腎小球系膜細(xì)胞增生等作用［6］。

2.4 泌尿系感染 馬居里認(rèn)為，本病為情志不舒，惱怒傷肝，肝氣郁滯，久則化火，氣火郁于下焦膀胱，膀胱氣化失利而致。治療以調(diào)達(dá)肝氣，通利三焦，臨床上多用小柴胡湯加當(dāng)歸芍藥散加減治療［4］。查玉明［7］對(duì)泌尿系感染屬濕熱蘊(yùn)結(jié)型者以本方去人參、大棗加導(dǎo)赤散治療;屬脾腎兩虛，遇勞而發(fā)，遇寒則復(fù)之勞淋者，運(yùn)用本方加桂枝、黃芪治療，均取得滿意療效。

2.5 慢性腎衰竭 欒蕾［8］認(rèn)為，本病為樞機(jī)不利，濁毒泛發(fā)五臟，若用吐、瀉及利尿之法給邪以出路，雖暫時(shí)癥狀或許有所緩解，但正氣耗傷，諸癥百出，若用補(bǔ)法，又不能速見(jiàn)成效，三焦之氣和則內(nèi)外和，三焦屬少陽(yáng)，少陽(yáng)治療當(dāng)用和法，調(diào)和諸臟，調(diào)和氣機(jī)，才能使?jié)岫痉喊l(fā)五臟的病理進(jìn)程減慢，延長(zhǎng)患者的生命。戴希文認(rèn)為，慢性腎衰竭中后期可出現(xiàn)虛實(shí)并見(jiàn)，寒熱錯(cuò)雜，尤其以濁邪彌漫最為突出，此時(shí)若一味攻伐恐傷正氣，過(guò)于滋膩易助濕斂邪，過(guò)于溫補(bǔ)會(huì)造成動(dòng)風(fēng)、動(dòng)血，助濕化熱，惟當(dāng)以調(diào)暢氣機(jī)、通利三焦為先。小柴胡湯為治療濕熱的基礎(chǔ)方，而慢性腎衰竭患者多有樞機(jī)不利，三焦失司，濕熱內(nèi)郁蘊(yùn)濁，而以“心煩喜嘔，默默不欲飲食”為主要臨床特征，治療后，可使“上焦得通，津液得下，胃氣因和”［9］。

3 結(jié)語(yǔ)

總之，在臨床上無(wú)論是何種腎臟病，無(wú)論是以蛋白尿、血尿，腎功能異常為主要實(shí)驗(yàn)室改變，還是以水腫、腰痛、乏力等為主要臨床表現(xiàn)的腎臟病，只要具有能夠反映小柴胡湯證病機(jī)的脈證，就可應(yīng)用小柴胡湯加減治療。

［1］黃文政，曹式麗，何永生，等.疏利少陽(yáng)標(biāo)本同治法治療慢性腎炎臨床及實(shí)驗(yàn)研究［J］.天津中醫(yī)，2000，17(1):5-8.

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［4］張璇，向英歌，馬居里.馬居里應(yīng)用小柴胡湯加減治療泌尿系疾病經(jīng)驗(yàn)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2008，20(5):437-438.

［5］王琳.陳以平教授診治中重癥IgA腎病學(xué)術(shù)思想研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2010，11(12):1043-1045.

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［7］查玉明.異病同治——小柴胡湯的臨床應(yīng)用［M］//中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書(shū).北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2003: 125-128.

［8］欒蕾.慢性腎衰關(guān)乎少陽(yáng)陽(yáng)明［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，32 (2):112-113.

［9］郭旸，霍保民，饒向榮.戴希文運(yùn)用經(jīng)方治療慢性腎臟病經(jīng)驗(yàn)［J］.北京中醫(yī)藥，2010，29(6):415-416，441.