改良術式與傳統(tǒng)術式治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床對比研究

韓永潔，葛自力

(蘇州大學附屬第一醫(yī)院口腔科，江蘇 蘇州 215000)

腮腺淺葉良性腫瘤是頜面部常見的腫瘤之一，其中多形性腺瘤是腮腺淺葉良性腫瘤最常見的一種，占腮腺淺葉良性腫瘤的60%～80%[1]。就目前的治療水平，手術是唯一能根治該疾病的方法。腮腺手術包括腮腺切除及面神經(jīng)解剖兩部分，經(jīng)典的手術路徑是耳前繞下頜角的“S”形切口，這樣的設計是為了完整切除病灶并安全解剖面神經(jīng)，該術式具有視野暴露充分，不易損傷面神經(jīng)的特點。然而，該術式由于是大翻瓣，往往給患者帶來較大的手術創(chuàng)傷，而且術后瘢痕明顯，美觀程度較差，存在暫時性面癱、涎漏、耳周皮膚麻木等并發(fā)癥。因此，許多學者對腮腺手術方式進行了改良，以減少手術創(chuàng)傷及術后并發(fā)癥。本研究主要比較改良術式與傳統(tǒng)術式治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床效果，以便更好地治療該疾病。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選取蘇州大學附屬第一醫(yī)院2010年1月至2013年2月收治的腮腺淺葉良性腫瘤患者90例,上述患者依據(jù)隨機數(shù)字表法分為兩組：傳統(tǒng)術式組45例，其中男25例、女20例，年齡14～81(41.5±3.7)歲；病程最短3 d，最長14年，平均(3.1±2.1)年；腫瘤直徑最小2 cm，最大8 cm，平均(4.6±2.3)cm；病理類型：多形性腺瘤9例，單行性腺瘤12例，腺淋巴瘤10例，神經(jīng)鞘膜瘤6例，血管瘤8例。改良術式組45例，其中男27例、女18例，年齡15～80(42.1±3.4)歲；病程最短4 d，最長15年，平均(3.4±2.3)年；腫瘤直徑最小3 cm，最大9 cm，平均(4.9±2.5) cm；病理類型：多形性腺瘤11例，單行性腺瘤10例，腺淋巴瘤11例，神經(jīng)鞘膜瘤4例，血管瘤9例。兩組患者在性別、年齡、疾病類型上比較具有均衡性。所有均經(jīng)過病理診斷證實為腮腺淺葉良性腫瘤的患者[2]，均有手術適應證，且簽署手術知情同意書。

1.2方法 傳統(tǒng)術式組：采用傳統(tǒng)的手術治療，即“S”型切口，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，在腮腺嚼肌筋膜淺面翻瓣，暴露出病變部位后由頰支開始解剖，在面神經(jīng)各分支淺面將腮腺淺葉及腫物一并切除，并切斷結扎腮腺主導，沖洗創(chuàng)腔，徹底止血，依次縫合腮腺嚼肌筋膜、頸闊肌、皮下神經(jīng)等后橡皮片引流，術區(qū)加壓包扎，術中不保留耳大神經(jīng)，術后1～2 d拔除。

改良術式組:采用的是改良式，即面神經(jīng)腮腺功能性切除術。先根據(jù)腫瘤病變的部位選擇不同的切口，耳垂下后方，腮腺下極腫瘤由耳垂部開始，若腫瘤位于耳屏前或靠近腮腺前緣，切口起自耳輪腳根部，繞耳垂至耳垂后溝，經(jīng)下頜支后緣方向下至下頜角1.5～2.0 cm稍轉向前，切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，翻瓣至腫瘤前緣稍前，切開腮腺嚼肌筋膜，游離耳大神經(jīng)，妥善保護后在腫瘤周圍1 cm處正常腺體分離切除腫瘤及腺體組織，若腫瘤位于腮腺后下極，則切除腮腺后下極，其他的縫合同傳統(tǒng)術式組。術中保留腮腺主導管，結扎小導管，不特別解剖面神經(jīng)，術后同樣予以抗生素預防感染，術后切口引流。

1.3觀察指標 記錄并觀察兩組患者的手術時間、術中出血量、手術切口長度、面神經(jīng)解剖支數(shù)、面癱、面部凹陷畸形、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、Frey綜合征。結合相關的文獻[3]進行面癱、面部凹陷畸形的判定。面癱分為三度：Ⅰ度為能閉眼，鼻唇溝輕微變淺，安靜時無口角偏斜；Ⅱ度為鼻唇溝變淺較明顯，閉眼不全，額紋減輕，安靜時有輕微的口角偏斜；Ⅲ度為鼻唇溝消失，口角嚴重偏斜，額紋消失，不能閉眼。面部凹陷畸形分為三度：Ⅰ度為正面觀面部對稱，患側較健側有輕度凹陷畸形；Ⅱ度為正面觀面部基本對稱，左右對比患側有明顯凹陷畸形；Ⅲ度為面部明顯不對稱，患側嚴重凹陷畸形。

2 結 果

2.1兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者切除術各項指標情況分析 改良術式組手術時間、術中出血量、切口長度、解剖面神經(jīng)分支數(shù)均少于傳統(tǒng)術式組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組腮腺淺葉良性腫瘤切除術各項指標情況比較分析

2.2兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術后并發(fā)癥情況比較 改良術式組面癱、Frey綜合征、涎瘺或積涎、耳周皮膚麻木、面部凹陷畸形的發(fā)生率均顯著低于傳統(tǒng)術式組(P<0.05)，兩組腫瘤復發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表2)。

表2 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術后并發(fā)癥情況比較分析 [例(%)]

2.3兩組腮腺淺葉良性腫瘤患者術后面神經(jīng)分級等情況的比較 兩組患者術后2周、3個月、12個月在面癱、面部畸形各分級發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后2周Frey綜合征發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，而在術后3個月、12個月比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表3)。

表3 兩組腮腺淺葉良性腫瘤術后面神經(jīng)分級等情況的比較 (例)

3 討 論

從傳統(tǒng)的腮腺淺葉良性腫瘤的手術方法上看，其主要是應用橡皮片引流和加壓包扎。包扎則完全依賴手術操作者的經(jīng)驗，若壓力過小則易遺留皮瓣下死腔，殘留腺體受壓不夠而造成分泌涎液，導致皮瓣下積液，增加感染和涎瘺的風險；而壓力過大則容易造成阻礙面部的血液循環(huán)和淋巴引流，導致皮瓣缺血壞死。加上加壓后面部的腫脹及繃帶的限制，患者有不同程度的頭痛、張口受限、影響進食等不良反應。有報道指出，傳統(tǒng)的手術方式出血量大，對周圍組織的損傷大[4]。本研究結果顯示，傳統(tǒng)術式組術中出血量、手術時間等均較改良術式組顯著增加，這不僅加大了患者的醫(yī)源性損傷，且術后的感染可能性大。

改良術式則保留了腮腺主導管，其好處是殘留腺體分泌的涎液能經(jīng)主導管排入口腔，持續(xù)負壓吸引可使皮瓣與組織密切相貼，無皮瓣下死腔遺留。一項對126例患者的研究指出，保留腮腺主導管和不保留腮腺主導管在術后并發(fā)癥的發(fā)生率上兩者相差43.73%[5]。另外一點是對切口的選擇，改良術式避免了以往的“S”型切口，轉變成以耳屏內切口為中心的切口，這樣切口隱蔽，對患者的術后面容影響小，患者接受度高。本研究結果顯示，術后2周、3個月、12個月在面部畸形上傳統(tǒng)術式組隨著時間的推移，難以好轉，而改良術式組卻有所好轉，且畸形的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)術式組。其原因是：①改良術式組胸鎖采用了乳突肌瓣填補凹陷，而傳統(tǒng)術式組未行凹陷修復，且上段胸鎖突肌血供主要來自枕動脈，制作蒂在上的肌瓣具有良好的血供，術后存活率高[6]。②保留了腮腺管，對恢復腮腺分泌功能有一定的效果。有文獻指出，取胸腺乳突肌前1/2寬度和淺面1/2深度使肌瓣組織量稍多于缺損量，對于修復有很大的作用[7]。

在并發(fā)癥的發(fā)生上，改良術式組的耳周皮膚麻木顯著低于傳統(tǒng)術式組，這是因為改良后能在直視下暴露耳大神經(jīng)和前后分支，便于解剖保留其分布在耳廓背部和乳突區(qū)的分支，避免了因切斷耳大神經(jīng)和后支造成的耳垂麻木感[8]，且本研究中未出現(xiàn)傳統(tǒng)術式的耳垂感覺功能完全喪失的情況。有文獻指出，采用保留腮腺筋膜、筋膜隔離等對于避免交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的異常連結上有明顯的作用，不會造成術區(qū)的皮膚潮紅和出汗情況[9]。這在本研究中也有體現(xiàn)。但是，根據(jù)文獻[10]的情況看，無論兩者的術式如何改進，胸腺乳突肌肌瓣的填塞均無法阻止腫瘤復發(fā)的可能，這與本研究的結果是一致的，但是具體的原因仍有待臨床進一步探討。

[1] 柴松嶺,張瓏瓏,高璐，等.腮腺淺葉良性腫瘤包膜外切除術與淺葉切除術的比較研究[J].口腔醫(yī)學研究,2012,28(1):80-82.

[2] 馮桂花,馮維,申秀梅，等.區(qū)域性切除術與腺體淺葉切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的比較研究[J].口腔醫(yī)學研究,2012,28(9):920-922.

[3] 曾鐘杰,吳波,畢丹，等.全麻下腮腺淺葉切除加面神經(jīng)解剖術治療腮腺淺葉良性腫瘤50例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2012,41(28):2947-2948.

[4] 張小萌,楊成章.腮腺淺葉良性腫瘤功能性手術的初步探討[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2011,25(15):678-680.

[5] 楊文華,孫庚林,吳煒，等.腮腺淺葉良性腫瘤部分切除術與傳統(tǒng)切除術的臨床效果觀察[J].天津醫(yī)藥,2011,37(6):507-508.

[6] 王純.腮腺淺葉良性腫瘤區(qū)域性切除術與淺葉切除術的臨床療效分析[J].海南醫(yī)學,2011,22(8):75-76.

[7] 王思明,南欣榮,陰旭斌，等.功能性腮腺切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤的臨床研究[J].口腔醫(yī)學研究,2011,24(1):75-77.

[8] 邱建平,郭愛軍,謝樂，等.腮腺淺葉良性腫瘤不同術式的臨床療效分析[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(22):3771-3772.

[9] 戴杰,施更生,童永青，等.腮腺淺葉良性腫瘤部分切除術的臨床應用探討[J].口腔醫(yī)學,2012,32(3):191-192.

[10] 趙運流,高志.腮腺部分切除術治療腮腺淺葉良性腫瘤(附41例臨床病例)[J].口腔頜面外科雜志,2011,17(1):72-73.