兩鏡聯(lián)合下膽囊管入路膽總管探查取石的體會(huì)*

王崇高，朱乃海，胡昇庠，江 平，江秋生，胡 偉

(南京市第一醫(yī)院浦口分院(浦口中心醫(yī)院)，江蘇 南京，211800)

目前有多種微創(chuàng)治療膽管結(jié)石的方法可供選擇，從而達(dá)到個(gè)性化的治療方案。文獻(xiàn)報(bào)道［1］，膽總管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)成功率已達(dá)97.79%。隨著膽道鏡的廣泛應(yīng)用，膽總管術(shù)后殘石率已接近零，而術(shù)后留置T 管造成的痛苦及恢復(fù)時(shí)間逐漸成為需解決的重點(diǎn)問(wèn)題［2］。2011年1月至2013年1月我們?yōu)?5 例膽總管結(jié)石患者于雙鏡聯(lián)合下采用不同的手術(shù)入路進(jìn)行手術(shù)治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 (1)膽囊管入路組:13 例患者中男8 例，女5 例;平均(42.5 ±7.5)歲。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石12例，膽總管結(jié)石1 例。1 例患者膽總管直徑0.8～1.0 cm，9例為1.0～2.0 cm，3 例＞2.0 cm。膽總管單發(fā)結(jié)石3 例，多發(fā)10 例;7 例患者膽總管內(nèi)結(jié)石直徑0.3～0.6 cm，4 例為0.6～1.0 cm，2 例＞1.0 cm，直徑最大1.5 cm;術(shù)前合并急性膽源性胰腺炎4 例、總膽紅素升高及肝功能異常12 例、高血壓4 例、糖尿病3 例。入組標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前MRCP 檢查提示膽囊管無(wú)明顯狹窄及閉塞，無(wú)Mirizzi 綜合征表現(xiàn)，其匯入膽總管處夾角＞90 度。(2)膽總管入路組:32 例患者中男11 例，女21 例;平均(39.6 ±8.3)歲。均為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者。2 例患者膽總管直徑0.8～1. 0 cm，21 例為1. 0～2.0 cm，9 例＞2.0 cm;膽總管單發(fā)結(jié)石4 例，多發(fā)28 例;6例患者結(jié)石直徑為0.3～0.6 cm，22 例為0.6～1.0 cm，4 例＞1.0 cm，最大2.5 cm;術(shù)前合并急性膽源性胰腺炎9 例、總膽紅素升高及肝功能異常30 例、高血壓6 例、糖尿病8 例。兩組患者術(shù)前ASA 病情分級(jí)均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 術(shù)前處理 合并出血傾向的患者，靜脈滴注維生素k 120 mg/d;肝功能異常的患者，行保護(hù)肝功能治療;合并胰腺炎的患者，控制后兩周施術(shù);同時(shí)控制糖尿病、高血壓等合并癥。

1.3 手術(shù)方法 (1)膽囊管入路組:均全身麻醉，常規(guī)“四孔”法施術(shù)，患者仰臥頭高足低位。臍下緣做1 cm 切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg。10 mm Trocar 穿刺入腹，置入腹腔鏡。常規(guī)探查腹腔，分別于劍突下2 cm、右鎖骨中線肋緣下2 cm、右下腹穿刺10 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先解剖Calot 三角，游離膽囊管、膽囊動(dòng)脈，Hem-o-lok 夾閉膽囊動(dòng)脈后用電鉤切斷，“掏空”膽囊三角區(qū)組織，近膽囊壺腹部上一枚鈦夾，夾閉膽囊管，沿膽囊管匯入部長(zhǎng)軸縱行切開(kāi)膽囊管，必要時(shí)切開(kāi)至膽總管交界，擴(kuò)大膽囊管開(kāi)口，以便插入膽道鏡及取石鉗取石。注意切開(kāi)膽囊管膽總管交界時(shí)，膽總管壁的切口不能超過(guò)3 mm，先用3 mm膽道鏡探查取石，如結(jié)石過(guò)大再改用5 mm 膽道鏡;如膽囊管直徑太細(xì)，可適當(dāng)擴(kuò)張后插入膽道鏡。用取石網(wǎng)籃取盡膽總管內(nèi)結(jié)石。術(shù)中需持續(xù)注入生理鹽水沖洗。取石完畢于膽囊管切口下方距膽總管0.2 cm 以上用Hem-o-lok 夾閉膽囊管，并切除膽囊。如夾閉困難，可用4-0 薇喬線間斷縫合膽囊管切口。如膽道鏡探查發(fā)現(xiàn)膽總管下端炎癥水腫較重、Oddi 擴(kuò)約肌舒縮功能較差，在膽囊管切口處擴(kuò)大切口，根據(jù)膽總管直徑置入相同規(guī)格的T 管，行膽總管T 管引流術(shù)。術(shù)后膽道創(chuàng)面噴涂生物蛋白膠，于小網(wǎng)膜孔放置引流管，經(jīng)右腋前線切口引出。(2)膽總管前壁入路組:麻醉、體位、切口、膽囊三角區(qū)的手術(shù)方式同膽囊管入路組，完成膽囊三角操作后解剖膽總管，自前壁切開(kāi)1～2 cm，置入膽道鏡逐級(jí)探查各級(jí)膽管，行膽道探查取石。取石結(jié)束后常規(guī)放置T 管及腹腔引流管。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用抗生素、保肝等治療，并及時(shí)處理膽汁引流量異常及相關(guān)合并癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)進(jìn)行分類資料分析，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)前擬經(jīng)膽囊管途徑19 例，其中6 例中轉(zhuǎn)為膽總管入路，13 例順利完成手術(shù)，成功率68.4%。膽總管組手術(shù)成功率100%。膽囊管組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于膽總管組(P ＜0.05)，但探查陰性率、T 管留置率、住院時(shí)間明顯優(yōu)于膽總管入路組(P ＜0.05);兩組患者術(shù)中出血量無(wú)明顯差異(P ＞0.05)。兩組均無(wú)手術(shù)死亡病例及中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。兩組分別有1 例患者膽汁引流量異常，予以保肝、維持電解質(zhì)平衡、營(yíng)養(yǎng)支持治療后治愈。無(wú)術(shù)后膽漏、大出血、腹腔膿腫、腸梗阻等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后2 個(gè)月經(jīng)T 管造影提示均無(wú)結(jié)石殘留，拔除T 管無(wú)膽漏發(fā)生。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)的比較(±s)

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3 討 論

3.1 膽囊管入路的優(yōu)勢(shì) (1)降低了膽總管探查陰性切開(kāi)率。據(jù)統(tǒng)計(jì)［3］，有膽道探查指征的患者，其陰性探查率約36.14%。原因有麻醉過(guò)程中結(jié)石自行排出、腫大的膽囊壓迫膽管造成黃疸、膽囊內(nèi)泥沙樣結(jié)石排石過(guò)程中引起短暫的膽總管梗阻等。臨床上常有切開(kāi)膽總管后一無(wú)所獲的尷尬。經(jīng)膽囊管入路膽總管探查可避免盲目地切開(kāi)膽總管，同時(shí)解決了膽道探查的問(wèn)題。減少了副損傷及留置T 管后造成的水電解質(zhì)紊亂及生活不便。(2)提高了術(shù)中診斷準(zhǔn)確性。筆者既往為避免膽總管探查陰性而采用經(jīng)膽囊管膽道造影術(shù)，較簡(jiǎn)便易行，但也遇到因膽道內(nèi)氣泡而誤認(rèn)為疏松結(jié)石及造影陰性造成結(jié)石遺漏的情況。經(jīng)膽囊管入路膽道鏡探查可在直視下觀察膽道內(nèi)有無(wú)結(jié)石，并可觀察Oddi 括約肌的開(kāi)閉功能，進(jìn)行取石、活檢。(3)充分利用了膽囊管的自然解剖入口，必要時(shí)于匯入部位縱行切開(kāi)膽總管側(cè)壁，解決了膽囊管口徑較小及螺旋瓣阻擋的問(wèn)題，使得探查入口達(dá)6 mm 以上(膽囊管內(nèi)徑3 mm+膽總管剖開(kāi)處3 mm 以上)，常規(guī)膽道鏡可自由出入，且膽總管側(cè)壁為縱行切開(kāi)，對(duì)膽總管血供的影響較小，一期縫合引起膽總管狹窄的可能性較小。

3.2 膽囊管入路的適應(yīng)證 文獻(xiàn)報(bào)道［4］，經(jīng)膽囊管入路膽道取石時(shí)撕裂膽總管、膽囊管的交匯處。本研究中，此入路的成功率為68.4%。筆者認(rèn)為，經(jīng)膽囊管入路膽道探查取石術(shù)的適應(yīng)證為:(1)膽囊管直徑＞4 mm，膽囊管與膽總管外夾角＞90 度。本組2 例患者因入路狹窄，膽道鏡進(jìn)入困難中轉(zhuǎn)為經(jīng)膽總管前壁入路。(2)膽總管內(nèi)結(jié)石在膽囊管附近。本組1 例患者結(jié)石為6 mm，位于膽總管下端，取石困難且膽總管下端炎性狹窄較重而改變術(shù)式。(3)膽總管內(nèi)結(jié)石＜10 mm。本組中11 例患者膽總管結(jié)石直徑＜10 mm，另2 例10 mm 以上的患者均為疏松結(jié)石，通過(guò)活檢鉗及鈥激光擊碎后取出。本組3 例患者因結(jié)石較大，不能通過(guò)膽囊管，后經(jīng)充分?jǐn)U大膽總管切口后取出結(jié)石。(4)膽道鏡確認(rèn)Oddi括約肌開(kāi)閉功能正常、膽總管下端無(wú)炎性疤痕狹窄的患者。本組中5 例患者因術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管下端炎癥狹窄同時(shí)伴Oddi 括約肌開(kāi)閉障礙留置T 管。相對(duì)禁忌證如下:(1)膽囊管過(guò)細(xì)或已閉塞，匯入部存在解剖變異，微切后仍無(wú)法進(jìn)鏡;(2)急性膽管炎，膽總管內(nèi)多發(fā)、鑄型結(jié)石，結(jié)石較硬，直徑＞1 cm 及術(shù)后需行T 管竇道取石者;(3)膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石，取石困難。

3.3 術(shù)前處理要點(diǎn) (1)術(shù)前常規(guī)行MR 檢查。本組患者術(shù)前均行MR 檢查，較清晰地顯示膽囊管直徑、有無(wú)扭曲、匯入部夾角的大小，并準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)結(jié)石數(shù)量、大小及具體位置，為是否可經(jīng)膽囊管途徑取石提供影像學(xué)依據(jù)。(2)盡可能糾正術(shù)前病理狀態(tài)。本組患者均存在不同程度的肝功能損害及心肺合并癥，術(shù)前盡量糾正ASA 分級(jí)達(dá)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本組2 例患者術(shù)前合并肝功能損傷、重度黃疸及糖尿病，術(shù)后出現(xiàn)膽汁引流異常，最多達(dá)4 500 ml/d，術(shù)后住院16 d。

3.4 術(shù)中操作要點(diǎn) (1)三角區(qū)的解剖技巧:筆者認(rèn)為，“掏空”膽囊前后三角區(qū)及充分打開(kāi)膽囊壺腹部漿膜層可充分暴露膽囊管，降低膽囊管的張力，使膽道鏡進(jìn)出較為容易。先用電鉤打開(kāi)前后三角區(qū)漿膜，再用吸引器于疏松組織中小心刮吸，充分“掏空”三角區(qū)內(nèi)疏松組織。匯入部切開(kāi)時(shí)，用通電剪刀剪開(kāi)膽總管，可有效減少膽總管漿膜層的出血，手術(shù)視野清晰，同時(shí)避免了反復(fù)更換器械造成的時(shí)間浪費(fèi)。(2)如經(jīng)膽囊管途徑進(jìn)鏡困難，可于膽囊管匯入部切開(kāi)3 mm 小口擴(kuò)大入路，必要時(shí)用細(xì)膽道探子充分?jǐn)U張，進(jìn)鏡時(shí)采用捻轉(zhuǎn)進(jìn)鏡法，不宜夾持鏡頭直接置入，輕柔調(diào)整角度將鏡頭緩慢送入，即可進(jìn)入膽總管［5］。(3)取石技巧:膽囊管的粗細(xì)是決定因素，但技巧不容忽視，筆者認(rèn)為，不切除膽囊較切除膽囊操作更方便，初期操作時(shí)均切除膽囊后再行膽道探查，通過(guò)經(jīng)驗(yàn)積累發(fā)現(xiàn)，切除膽囊后，膽囊管的張力較差，且膽囊管保留過(guò)短可能造成進(jìn)鏡困難。進(jìn)鏡時(shí)利用匯入部微切口及膽道探子加以輔助，一般可順利置入膽道鏡;如結(jié)石較大，可配合鈥激光碎石，鈥激光選用輸出功率15～20 W，脈沖能量1.5 J/P(焦耳/脈沖)，脈沖率10 Hz，激光激發(fā)次數(shù)以結(jié)石分解可取出為宜。本組13 例患者中通過(guò)網(wǎng)籃取石7 例，活檢鉗咬石法4 例，2 例因結(jié)石直徑＞10 mm配合鈥激光碎石。(4)匯入部切口的關(guān)閉方法:如膽囊管進(jìn)鏡容易，取石完成后可直接用Hem-o-lok 夾閉;對(duì)于膽總管切開(kāi)的患者，我們一般采用4-0 薇喬線縫合?？p合完成后噴灑生物蛋白膠以減少膽汁滲漏。術(shù)后常規(guī)于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管。(5)適時(shí)改變手術(shù)入路:如進(jìn)鏡困難、結(jié)石過(guò)大不易取出，切勿暴力，以免造成膽總管損傷，需及時(shí)切開(kāi)膽總管，改變手術(shù)入路。

3.5 術(shù)后處理 術(shù)后及時(shí)復(fù)查肝功能、電解質(zhì)、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選用抗生素，保持引流管通暢［6-8］，維持水電平衡，及時(shí)抬高、夾閉T管。兩組中各有1 例患者術(shù)后膽汁引流異常，通過(guò)維持水電解質(zhì)平衡、間斷夾閉T 管后治愈出院。均無(wú)術(shù)后出血、腹腔感染、腸梗阻并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述，對(duì)于膽總管內(nèi)結(jié)石較小、數(shù)量較少、無(wú)解剖學(xué)變異的患者經(jīng)膽囊管入路行膽總管探查取石術(shù)具有生理功能干擾小、康復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但詳細(xì)的術(shù)前評(píng)估、手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、適時(shí)更改手術(shù)入路及精良的操作器械是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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