結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉73例分析

結(jié)腸癌是世界上常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,在我國(guó)隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變,結(jié)腸癌發(fā)病率逐年上升[1]。腸息肉是結(jié)腸癌的癌前病變之一,尤其管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤或者混合性腺瘤合并腺體異型增生時(shí),其發(fā)展為結(jié)腸癌的概率極大[2]。在臨床腸鏡檢查中,經(jīng)常發(fā)現(xiàn)結(jié)腸癌患者腫瘤與息肉并存,盡管目前對(duì)于合并結(jié)腸癌的息肉傾向于采取積極的手術(shù)或內(nèi)鏡切除,但相關(guān)臨床數(shù)據(jù)鮮有報(bào)道。我們對(duì)南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心近五年來(lái)的相關(guān)病例進(jìn)行了總結(jié),報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇江蘇省人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心2009年5月至2014年5月經(jīng)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)腸癌合并腸息肉的病例。所有病例腫瘤活檢標(biāo)本均證實(shí)為腺癌,結(jié)腸息肉標(biāo)本為通過(guò)黏膜下切除(EMR)或黏膜下剝離(ESD)內(nèi)鏡手術(shù)所獲得的全部息肉標(biāo)本。所有病例均經(jīng)病理學(xué)確診，再由2名高年資病理科醫(yī)師復(fù)核息肉的病理類(lèi)型及不典型增生分級(jí)。內(nèi)鏡資料從內(nèi)鏡工作站所存儲(chǔ)的文字和圖片資料獲得。根據(jù)腫瘤與息肉的鏡下位置關(guān)系,按兩者鏡下距離<5 cm(癌旁),5～15 cm和>15 cm將息肉分成3組,分析不同距離與息肉病理類(lèi)型與不典型增生的關(guān)系;同時(shí)分別根據(jù)息肉直徑<1 cm和≥1 cm、扁平和帶蒂息肉進(jìn)行分組,比較組間不典型增生發(fā)生率的差異。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,卡方檢驗(yàn)分析組間發(fā)生率的差異,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)腸息肉的一般情況 經(jīng)過(guò)內(nèi)鏡資料數(shù)據(jù)庫(kù)共篩選獲得73例結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉病例,其中男48例,女25例,年齡34～80歲,平均(62.5±10.0)歲。73例結(jié)腸癌患者中共獲得具有完整病理和內(nèi)鏡資料的結(jié)腸息肉150枚。腫瘤與息肉以左半結(jié)腸多發(fā),尤其在直腸和乙狀結(jié)腸最為多見(jiàn),具體腫瘤與息肉分布位置見(jiàn)表1。150枚結(jié)腸息肉中管狀腺瘤44個(gè)、絨毛狀腺瘤45個(gè)、混合性息肉35個(gè)、增生性息肉26個(gè),未發(fā)現(xiàn)錯(cuò)構(gòu)瘤和炎性息肉。其中存在腺體不典型增生124個(gè)(82.7%),而中至重度不典型增生或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變達(dá)76個(gè)(50.6%)。

表1 73例結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉患者的腫瘤與息肉分布(n)

2.2 不典型增生程度與息肉與腫瘤鏡下距離的關(guān)系 根據(jù)腫瘤與息肉的鏡下距離不同分為3組,67.3%的息肉位于距腫瘤>15 cm組。組間比較分析發(fā)現(xiàn),<5 cm組息肉不典型增生率為95.5%(21/22),5～15 cm組為74.1%,>15 cm組為81.2%,3組間比較沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 腫瘤-息肉鏡下距離與息肉不典型增生的關(guān)系(n)

2.3 息肉大小、形態(tài)與病理分級(jí)的關(guān)系 進(jìn)一步分析息肉大小、形態(tài)與病理分級(jí)的關(guān)系發(fā)現(xiàn),直徑≥1 cm的息肉不典型增生發(fā)生率為100%,顯著高于小息肉(直徑<1.0 cm)的81.3%(P=0.024),見(jiàn)表3。扁平息肉與帶蒂息肉(包括粗蒂和長(zhǎng)蒂息肉)相比,帶蒂息肉不典型增生發(fā)生率為88.8%(71/80),高于扁平息肉的75.7%(53/70),P=0.035。

3 討論

結(jié)腸癌發(fā)病機(jī)制目前尚未完全闡明,臨床病理學(xué)資料認(rèn)為大多數(shù)結(jié)腸腺癌源于結(jié)腸息肉癌變。結(jié)腸息肉是常見(jiàn)病、多發(fā)病。美國(guó)多項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率達(dá)到7.9%～17.2%[3]。國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)大樣本調(diào)查數(shù)據(jù),根據(jù)近期部分醫(yī)療單位的報(bào)道,門(mén)診就診患者中息肉檢出率達(dá)8.86%～18.0%[4-5]。息肉的發(fā)病率隨著年齡的增長(zhǎng)而增高,美國(guó)一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),50歲前腺瘤性息肉的檢出率為17%,50～59歲為35%,60～69歲為56%,>70歲為63%[6]。

表3 息肉直徑與不典型增生的關(guān)系(n)

腺瘤性息肉具有較高的惡變潛能,根據(jù)病理學(xué)分為管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、混合性腺瘤(或絨毛管狀腺瘤)。按照結(jié)腸腺瘤——結(jié)腸癌的序貫學(xué)說(shuō),認(rèn)為存在正常結(jié)腸黏膜→管狀腺瘤→絨毛管狀腺瘤→絨毛腺瘤→結(jié)腸癌發(fā)展過(guò)程[7],即由管狀腺瘤逐步發(fā)展至絨毛狀腺瘤和惡變,但也存在管狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤直接發(fā)展至腺癌的可能,這主要決定于腺上皮不典型增生的程度,中重度不典型增生的出現(xiàn)預(yù)示腺癌發(fā)生的速度和概率明顯增大[8]。

臨床中往往出現(xiàn)腫瘤與息肉并存的現(xiàn)象,一般的治療原則是根治腫瘤的同時(shí)兼顧處理息肉。腫瘤旁息肉一般會(huì)在根治術(shù)中一并切除,遠(yuǎn)離腫瘤部位的息肉可以通過(guò)腸鏡下采用直接電凝、氬氣刀凝切[9]、EMR[10]或者ESD[11]等方法處理。但也有部分病例忽視了并存息肉的治療,導(dǎo)致結(jié)腸癌的再發(fā)。

本研究主要收集了明確結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉患者的資料,為了防止息肉活檢標(biāo)本對(duì)息肉整體病理結(jié)果的誤判,納入研究的均為通過(guò)EMR或ESD術(shù)完整切除的息肉標(biāo)本。研究數(shù)據(jù)證實(shí),腫瘤和息肉的分布仍以左半結(jié)腸為主,這與國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究結(jié)果一致[12-13]。從病理類(lèi)型而言,腺瘤性息肉占82.7%,且均伴有腺體不典型增生,其中有中重度不典型增生者占所有息肉的50.6%,這提示合并有腫瘤的息肉存在較高的惡變潛能。非腺瘤性息肉中,僅發(fā)現(xiàn)增生性息肉26例,均無(wú)腺體不典型增生。增生性息肉一般認(rèn)為惡變概率極低,甚至具有自限性,但也有體積較大的或者側(cè)向發(fā)育的增生性息肉出現(xiàn)腺體異型增生(如鋸齒性腺瘤)[14]。

根據(jù)腫瘤與息肉的距離不同,我們分別對(duì)比了距離腫瘤<5 cm的癌旁息肉與>5 cm的息肉病理類(lèi)型及不典型增生的程度,結(jié)果發(fā)現(xiàn)雖然癌旁息肉腺體的不典型增生發(fā)生率稍高于遠(yuǎn)距離息肉,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這提示結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉時(shí),遠(yuǎn)癌息肉的病理類(lèi)型并非優(yōu)于癌旁息肉。研究證實(shí)直徑≥1 cm息肉中重度不典型增生的發(fā)生率要顯著高于直徑<1 cm的息肉，與扁平息肉相比,帶蒂息肉(包括寬蒂和長(zhǎng)蒂息肉)具有更高的腺體不典型增生發(fā)生率。

該研究給我們帶來(lái)以下啟示:(1)結(jié)腸癌合并結(jié)腸息肉時(shí),結(jié)腸息肉以腺瘤性息肉多見(jiàn),且存在較高的不典型增生發(fā)生率;(2)腫瘤與息肉的距離遠(yuǎn)近不能作為判斷息肉病理及是否需要治療的依據(jù);(3)鏡下息肉形態(tài)和大小對(duì)于判斷病理具有輔助作用。因此這也表明對(duì)于合并腫瘤的結(jié)腸息肉需要采取更為積極的治療措施,尤其對(duì)于較大和帶蒂息肉需要盡快切除。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Giacosa A, Frascio F, Munizzi F. Epidemiology of colorectal polyps[J]. Tech Coloproctol, 2004,8 (Suppl 2):s243-s247.

[2] Paty PB, Cohen AM. The adenoma carcinoma sequence in colorectal neoplasia[J]. Gastroenterologist, 1993,1(4):274-286.

[3] Neugut AI, Jacobson JS, Rella VA. Prevalence and incidence of colorectal adenomas and cancer in asymptomatic persons[J]. Gastrointest Endosc Clin N Am, 1997,7(3):387-399.

[4] 韓方征. 大腸息肉606例臨床分析[J]. 醫(yī)學(xué)論壇雜志,2012,33(10):57-58.

[5] 唐保東,陳志娜,孫玉立. 大腸息肉824例發(fā)病情況及內(nèi)鏡特點(diǎn)分析[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2013,29(4):569-571.

[6] Diamond SJ, Enestvedt BK, Jiang Z, et al. Adenoma detection rate increases with each decade of life after 50 years of age[J]. Gastrointest Endosc, 2011,74(1):135-140.

[7] Tierney RP, Ballantyne GH, Modlin IM. The adenoma to carcinoma sequence[J]. Surg Gynecol Obstet, 1990,171(1):81-94.

[8] Bouvier AM, Manfredi S, Lejeune C. The natural history of colorectal cancer revisited[J]. Gastroenterol Clin Biol, 2002,26(5 Suppl):B56-B61.

[9] Neneman B, Gasiorowska A, Malecka-Panas E. The efficacy and safety of argon plasma coagulation (APC) in the management of polyp remnants in stomach and colon[J]. Adv Med Sci, 2006,51:88-93.

[10] Kim MN, Kang JM, Yang JI, et al. Clinical features and prognosis of early colorectal cancer treated by endoscopic mucosal resection[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2011,26(11):1619-1625.

[11] Bialek A, Pertkiewicz J, Karpiska K,et al. Treatment of large colorectal neoplasms by endoscopic submucosal dissection: a European single-center study[J]. Eur J Gastroenterol Hepatol, 2014, 26(6):607-615.

[12] Deen KI, de Silva HJ. Colorectal polyps[J]. Ceylon Med J, 1999,44(1):6-10.

[13] Bai Y, Xu C, Zou DW, et al. Diagnostic accuracy of features predicting lower gastrointestinal malignancy: a colonoscopy database review of 10,603 Chinese patients[J]. Colorectal Dis, 2011,13(6):658-662.

[14] Qiu Y, Fu X, Zhang W, et al. Prevalence and molecular characterisation of the sessile serrated adenoma in a subset of the Chinese population[J]. J Clin Pathol, 2014,67(6):491-498.