急性重癥冠心病應用急診冠狀動脈旁路移植術治療的臨床體會

牛凡 章志龍 張兆瑞 曾新敏

急性重癥冠心病應用急診冠狀動脈旁路移植術治療的臨床體會

牛凡 章志龍 張兆瑞 曾新敏

目的 針對南昌大學第三附屬醫(yī)院2003年7月～2013年12月的16例急性重癥冠心病患者進行急診冠狀動脈旁路移植術（ECABG）治療的臨床體會。方法 16例急性重癥冠心病患者中16例患者均在術前常規(guī)放置IABP，均在體外循環(huán)下進行急診冠狀動脈旁路移植術治療。結果 急性心梗10例，其中伴心源性休克5例，PCI失敗5例；頑固性心絞痛3例；陳舊性心梗合并室壁瘤2例；陳舊性心梗合并二尖瓣關閉不全1例。16例患者在急診冠狀動脈旁路移植術治療早期死亡2例，術后低心排4例，肺部感染3例，切口愈合不良1例，14例患者均痊愈出院。結論 在對急性重癥冠心病患者采取急診冠狀動脈旁路移植術治療時，要提高急診冠狀動脈旁路移植術治療成功率，應充分重視急診冠狀動脈旁路移植術術前患者合并癥處理、術中要強化患者心肌保護，并選擇適合患者的血管移植材料及術后心功能維護，這樣才能提高急診冠狀動脈旁路移植術治療的臨床效果。

急性重癥冠心??；急診冠狀動脈旁路移植術；臨床體會

急性重癥冠心病與普通冠心病存在較大差異，普通冠心病是待患者心肺功能、肝腎功能基本恢復正常后進行手術治療，而急性重癥冠心病需要在患病6h內采取手術措施，急診冠狀動脈旁路移植術是治療急性重癥冠心病的重要手段，近年來接受外科急診冠狀動脈旁路移植術治療的患者越來越多，在急性重癥冠心病治療中做出了很大貢獻。南昌大學第三附屬醫(yī)院2003年7月～2012年12月收治的16例急性重癥冠心病患者均為急診冠狀動脈旁路移植術治療，臨床療效十分顯著，本文結合其臨床治療特點及外科治療經驗進行了總結，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院16例急性重癥冠心病患者作為本次對急性重癥冠心病應用急診冠狀動脈旁路移植術治療臨床效果研究的對象，其中男10例，女6例，年齡45～75歲，平均年齡（62.8±5.3）歲；急性心梗10例，其中伴心源性休克5例，PCI失敗5例；頑固性心絞痛3例；陳舊性心梗合并室壁瘤2例；陳舊性心梗合并二尖瓣關閉不全1例。

1.2 方法 急性重癥冠心病患者較普通冠心病患者病情危重，常常合并頑固心絞痛，嚴重心律失常，低心排等，危及患者的生命。其手術方法及手術時間也存在較大的差異。急性重癥冠心病患者發(fā)病較為急促，多需要在發(fā)病6h內對急性重癥冠心病患者采取急診冠狀動脈旁路移植手術進行治療，本院對16例患者術前均常規(guī)置入IABP，對冠心病合并癥予以硝酸甘油、多巴胺、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定，積極完善術前準備。本院16例急性重癥冠心病患者手術均在體外循環(huán)心臟停跳下進行。手術切口均經過患者胸前正中，快速建立體外循環(huán)，縮短心肌缺血時間，使用冷血心臟停搏液灌注，遠端吻合口使用7-0prolene吻合，近端吻合口使用7-0prolene吻合。其6例患者使用左側乳內動脈橋，其余10例患者因術前循環(huán)不穩(wěn)定全部應用大隱靜脈橋。主動脈阻斷時間36～120min，平均時長（55.6±22.4）min；轉機時間60～218min，平均時長（123.5±50.6）min。術后應對患者進行IABP常規(guī)支持，持續(xù)靜脈泵入硝酸甘油、多巴胺、去甲腎上腺素等藥物維持血壓穩(wěn)定，保持冠脈良好的灌注。術后對患者的心肌酶譜及心電圖進行定期監(jiān)測，對于術后胸引流量不多的患者早期應用小劑量肝素，1次/6h（0.5mg/kg）[1]。而后根據(jù)患者病情好轉狀況改為口服阿司匹林片，以此來避免或者減少患者術后心肌梗死的發(fā)生率。在患者術后早期應維持其酸堿與水電解質的平衡，若患者心率過快或者血壓過高，應給予患者β受體阻滯劑或者鈣阻滯劑藥物治療，控制患者心率與血壓。

2 結果

16例患者接受急診冠狀動脈旁路移植術手術后死亡2例，其死亡原因主要是低心排；肺部感染3例，切口愈合不良1例，經過積極抗感染，營養(yǎng)支持治療后患者病情好轉。14例患者均痊愈出院。出院后對急性重癥冠心病患者隨訪6個月～5年，在隨訪中發(fā)現(xiàn)3例有輕微心絞痛，但通過口服藥物能夠得到控制，其他11例急性重癥冠心病患者恢復較好，可正常進行日常生活與工作。

3 討論

3.1 重癥冠心病屬于高危病例，結合我們的自身的認識，參考ACC/AHA在冠狀動脈旁路移植術指南中對最重要危險因素和次要因素的描述[2]確定如下：最重要危險因素：（1）急診手術；（2）高齡≥70歲；（3）二次手術；（4）女性；（5）LVEF≤40%；（6）左主干病變；（7）嚴重三支病變；（8）同期行瓣膜手術；（9）合并室壁瘤、室間隔穿孔；次要危險因素：（1）做過PTCA；（2）近期心肌梗死（＜1周內）；（3）不穩(wěn)定性心絞痛；（4）室性心律失常；（5）充血性心力衰竭；（6）糖尿??；（7）腦血管疾?。唬?）周圍血管??；（9）慢性阻塞性肺?。唬?0）腎功能低下。急性重癥冠心病患者由于其發(fā)病較為急促，因此常伴隨有嚴重并發(fā)癥，例如患者左心室增大、左心功能減退、瓣膜病變、室間隔穿孔、缺血性心肌病等多種并發(fā)癥[3]，對急性重癥冠心病患者的生命具有很大的威脅性，一般情況下都需要進行急診手術治療方可挽救急性重癥冠心病患者的生命，維護急性重癥冠心病患者生命安全。急診重癥CABG死亡率高達5.2%～13%。本組病例死亡2例，其余患者均康復出院，效果滿意。

3.2 心肌梗死或心肌梗死后合并室間隔穿孔、行冠狀動脈造影發(fā)生意外及PCI不能開通相關犯罪血管的患者，需行ECABG才能挽救其生命。急診冠狀動脈旁路移植術的目的實際就是在患者有明確手術指征后在最短的時間內完成該手術，使缺血或瀕危的心肌得到血運重建，急性心肌梗死患者6h內進行急診CABG對于挽救瀕危心肌或減少心肌梗死的面積有著積極的意義。但ECABG往往手術風險大，且圍術期處理不同于常規(guī)搭橋手術，有其顯著特點。

3.3 圍術期處理

3.3.1 手術前處理

3.3.1.1 ECABG手術指征 根據(jù)2004年美國心臟學會冠狀動脈外科指南，ECABG的手術適應癥主要有：（1）藥物不能控制的不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，伴有左主干或相當于左主干明顯狹（近段LAD和LCX狹窄＞70%）；（2）ST段抬高的急性冠脈綜合征患者，其血管病變符合

CABG并反復心絞痛發(fā)作或PCI失敗并反復心絞痛發(fā)作；（3）合并室壁瘤、室間隔穿孔及腱索斷裂出現(xiàn)心源性休克；（4）PCI失敗并伴有心功能不全或急性冠脈綜合征的高?；颊?。

3.3.1.2 穩(wěn)定循環(huán) ECABG前應積極維持患者循環(huán)的穩(wěn)定，有明確手術指征者，應立即完善術前準備，合理應用血管活性藥物，并術前常規(guī)放置IABP維持患者血流動力學穩(wěn)定。

手術前應用血管活性藥物及調控血容量等方法盡可能使患者的血流動力學穩(wěn)定，保持血壓平穩(wěn)，保持動脈舒張壓，保持冠脈灌注，改善心肌收縮。另可應用止痛藥緩解疼痛及焦慮情緒以降低患者心肌耗氧量。

術前均常規(guī)放置IABP。ECABG術前、術后的患者循環(huán)衰竭多為泵衰竭，這種情況下血管活性藥物效果不理想，使用IABP輔助循環(huán)效果較好。IABP可穩(wěn)定血流動力學，提高動脈舒張壓，增加冠狀動脈內血流量，增加心肌供血量，增加10%～20%的心排量[3]，明顯改善缺血狀態(tài)。在收縮期前球囊排氣，心臟后負荷減少，心臟射血阻力下降，心肌耗氧量下降。常規(guī)放置IABP進行循環(huán)輔助有以下優(yōu)點：（1）進行充分、精確的術前準備；（2）預防在患者裝運、麻醉誘導期間惡性心律失常、低心排等的出現(xiàn)；（3）有利于術中停撤體外循環(huán)機及術后心功能恢復；（4）術后并發(fā)癥不多見，使用較為安全。

3.3.2 手術中處理

3.3.2.1 手術方式 選擇正確的手術方式是提高ECABG手術成功率的關鍵因素之一。本研究認為對于急性重癥冠心病患者，因血流動力學不穩(wěn)定，病情危急，危及生命，需盡快、果斷建立體外循環(huán)，在體外循環(huán)阻斷循環(huán)停跳下行ECABG手術，以減少心肌缺血時間。

3.3.2.2 血管橋的使用 急性重癥冠心病患者中血流動力學不穩(wěn)定者，因靜脈采用快速，首選大隱靜脈為供血血管。對于年輕，且心功能尚可者應用乳內動脈、橈動脈。ECABG中應用動脈橋不增加早期死亡率，但長期生存率明顯增加[4]。本組6例患者使用左側乳內動脈橋，其余10例患者因術前循環(huán)不穩(wěn)定全部應用大隱靜脈橋。

3.3.3 手術后處理 術后加強監(jiān)護及護理，積極防治、處理出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括低心排、心律失常的糾正、感染控制、內環(huán)境的穩(wěn)定、水電解質的平衡、營養(yǎng)支持、輸血等[5]。術后常規(guī)應用血管活性藥物、IABP輔助循環(huán)，維持血流動力學穩(wěn)定，但避免應用大劑量血管收縮劑和作用較強的止血藥物，術后早期我們建議應用中、小劑量的多巴胺有利于心功能的恢復[6]，IABP可增加冠脈血流，同時能降低心臟后負荷[7]，降低心肌耗氧，明顯改善缺血狀態(tài)，幫助患者安全渡過圍術期。待患者自主循環(huán)穩(wěn)定后，逐漸撤停血管活性藥物及IABP[8]。

ECABG是一種搶救性治療方法，掌握好ECABG圍術期的綜合處理措施的特點，根據(jù)的不同類型的冠心病急重癥患者采用不同的手術方式，以及積極的循環(huán)維持（IABP），ECABG亦能獲得較好的治療效果，使越來越多的急診重癥冠心病患者受益，同時也證明急診冠脈搭橋術對急診重癥冠心病患者的搶救發(fā)揮著不可代替的作用。

[1] 廖克龍，楊康，張偉，等.冠狀動脈旁路移植術治療重癥冠心病25例臨床分析[J].重慶醫(yī)學,2010,37(4):355-357．

[2] Eagle KA，Guyton RA,Davidff R.et al.ACC/AHA uidelines for coronary artery bypass graft.surgery[J].J AM coll cardiol,1999,11（34）：1262-1346.

[3] Ochi M,Hatori N,Saji Y,et al.Application of off-pump coronary artery bypass graft for patients with acute coronary syndrome requiring emergency sergery[J].Ann thorac cardiovasc surg,2003,32（9）：29-35.

[4] Hirotani T,Kameda T.Shouls arterial grafts be use for urgent coronary artery bypass surgery[J].Kyobu-Geka,2006,24（53）：69-73.

[5] 秦文.冠狀動脈旁路移植術治療重癥冠心病的護理探討[J].中外醫(yī)療,2014,23（10）：151,153.

[6] 梁東亮,高長青,肖蒼松.急診冠狀動脈旁路移植術在急性心肌梗死治療中的臨床應用[J].軍醫(yī)進修學院學報,2011,11（6）：548-549,552.

[7] 羅勇,張力,王偉,等.冠狀動脈旁路移植術同期行心臟瓣膜手術47例臨床分析[J].當代醫(yī)學,2012,18（27）：57-59.

[8] 張琭,李偉,李昌玉.冠狀動脈旁路移植術治療冠心病的臨床療效觀察[J].中外醫(yī)療,2013,35（2）：30,32.

Objective 16 cases of severe acute coronary heart disease (CHD) patients form July 2003 to December 2013 in the hospital were emergency coronary artery bypass grafting (ECABG) treatment of clinical experience. Methods 16 cases of severe acute coronary heart disease in 16 patients were routinely placed in the preoperative IABP, were performed emergency coronary artery bypass surgery under cardiopulmonary bypass. Results 10 cases of acute myocardial infarction (ami), including 5 cases with cardiac shock, PCI failed in 5 cases; Intractable angina pectoris (3 cases); Chronic myocardial infarction merger aneurysm in 2 cases; Chronic myocardial infarction combined mitral insufficiency in 1 case. 16 patients in emergency coronary artery bypass grafting in early death in 2 cases, 4 cases were postoperative low cardiac, pulmonary infection (3 cases), poor healing of wound, 14 patients were recovered. Conclusion When taken to the emergency room with acute coronary heart disease patients with severe coronary artery bypass grafting treatment, to improve emergency coronary artery bypass grafting treatment success rates, should pay full attention before emergency coronary artery bypass graft surgery in patients with treatment complications, intraoperative to strengthen the patients with myocardial protection, and select the appropriate patient's vascular graft materials and maintenance of cardiac function, so as to improve the clinical effect of emergency coronary artery bypass grafting treatment.

Acute severe coronary artery disease; Emergency coronary artery bypass grafting; Clinical experience

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.21.038

江西 330008 南昌大學第三附屬醫(yī)院 （牛凡 章志龍 張兆瑞曾新敏）