1例十二指腸降部后壁穿孔修補術(shù)后高位腸瘺患者的護理

郭曉勤

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南 郴州 423000

1例十二指腸降部后壁穿孔修補術(shù)后高位腸瘺患者的護理

郭曉勤

湖南省郴州市第一人民醫(yī)院普外科 湖南 郴州 423000

腸瘺是一種嚴(yán)重的腹部外科疾病，一般分管狀瘺和唇狀瘺兩種。唇狀瘺無自愈可能，其特征是小腸黏膜外翻與皮膚愈著，如瘺口位置較高則其狀如口唇。從瘺口可排出腸液、氣體和食物，腸液中含有大量膽汁和胰液，刺激性和腐蝕性極強，瘺口周圍皮膚糜爛、組織被腐蝕，體液丟失很多，造成脫水、酸中毒、低鉀血癥等，給患者精神和肉體造成極大的痛苦[1]，高位腸瘺是腹部手術(shù)后的一種嚴(yán)重并發(fā)癥。因其高流量、高消耗性引起嚴(yán)重的水電介質(zhì)平衡失調(diào)、感染、嚴(yán)重營養(yǎng)不良，多臟器功能衰竭，給護理工作帶來了很大困難。我院在2013年12月收治了1例高位腸瘺患者，經(jīng)腸內(nèi)營養(yǎng)、充分引流、膽汁回輸?shù)茸o理措施，取得了滿意的效果?，F(xiàn)報告如下。

臨床資料

患者，女，45歲。因十二指腸降部后壁穿孔、失血性休克、彌漫性腹膜炎、肺部感染、雙側(cè)胸腔積液、Ⅱ型糖尿病在外院行“十二指腸穿孔修補術(shù)”。術(shù)后3d十二指腸吻合口處引流管出現(xiàn)大量的黃色、渾濁的腸內(nèi)容物，確診為“十二指腸吻合口瘺、彌漫性腹膜炎、感染性休克”入我院再次手術(shù)。術(shù)中見腹腔內(nèi)廣泛粘連，腸管與腸管、腸管與腹壁，予以分離粘連，腹腔有內(nèi)有大量黃褐色渾濁液，予以吸出約1200ml，進一步探查見右側(cè)腹壁腹膜外脂肪完全壞死、后腹膜組織亦完全壞死，形成黑色、淤泥狀物、惡臭，予以清理800ml固體樣物及渾濁液體1500ml，十二指腸降部有一約2.0cm大小瘺口，有膽汁流出，膽囊底部荷包縫合，將引流管置入膽囊，自右側(cè)腹壁穿出，并大量生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔干凈，右側(cè)腹置3雙雙套管自右側(cè)腹壁穿出，切口下置引流管2根，術(shù)后患者出現(xiàn)高熱、全身水腫、多臟器衰竭綜合征(MOSF)。采取重癥監(jiān)護、抗感染、抑酶、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)、充分引流、膽汁回輸?shù)却胧?。術(shù)后23d在局麻下行右股內(nèi)側(cè)肌間膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后43d在全麻下再次行腹腔膿腫清除術(shù)，6個月后十二指腸瘺形成竇道后自行愈合，痊愈出院。

護理

引流管的護理：患者身上有胃管、3雙腹腔雙套管引流管、空腸造瘺管、空腸營養(yǎng)管、膽囊引流管，切口下引流2根，導(dǎo)尿管等管道，因此必須保證引流管的通暢，準(zhǔn)確記錄引流物的量及性狀。腹腔感染往往是外滲腸液未能充分引流，造成堆積所致。充分有效的引流對腸瘺愈合至關(guān)重要，同時避免了消化液對瘺口周圍組織消化腐蝕作用，改善了局部愈合環(huán)境，有利于瘺口的早期愈合本例患者應(yīng)用雙套管持續(xù)低負(fù)壓吸引，用0.9%生理鹽水沖洗液，滴速50滴/min，吸引負(fù)壓在20kPa。

營養(yǎng)的護理：術(shù)后合理充分的營養(yǎng)能改善患者的全身情況，有利于瘺的愈合。術(shù)后前3d采用全胃腸道外營養(yǎng)(TPN)，全部由深靜脈導(dǎo)管滴入。第4天開放空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)，隨著EN的用量增大，腸外營養(yǎng)(PN)的用量也隨之減少。腸內(nèi)營養(yǎng)的量從500ml/d循序漸進增加到4000ml/d，PN完全停用，使用全腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)，EN的早期開放，避免了TPN的代謝性及導(dǎo)管性并發(fā)癥、腸黏膜萎縮、腸屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位等[2]。①腸內(nèi)營養(yǎng)的管理：第1天用等滲鹽水進行試滴，第2天即滴注瑞素。從30ml/h，循序漸進增加至250/h，從低速到高速。后被自制流質(zhì)所代替。直到4000ml/d左右。用新鮮雞蛋牛奶、面粉、魚肉類、果蔬類等食物，用多功能食物輾碎機加工成漿狀，現(xiàn)配現(xiàn)用，適宜溫度39℃。使用營養(yǎng)泵，通過配套輸注管道，營養(yǎng)泵有仿真小腸蠕動，間歇性喂養(yǎng)，減少腸道反應(yīng)?？漳c營養(yǎng)管護理：每4～6h用溫開水沖洗管道1次，保證管道的通暢。EN的使用過程中，密切關(guān)注患者有無腹痛、腹脹、大便的顏色次數(shù)形狀。②膽汁回輸：十二指腸瘺每日所外溢的消化液多達4000ml左右，在患者炎癥控制，一般情況改善后，進行膽汁回輸，每2h1次。用無菌單層紗布過濾，與腸內(nèi)營養(yǎng)輸注管道形成“Y”裝置，同時進入空腸內(nèi)，患者無不良反應(yīng)。減少水、電介質(zhì)的丟失，增強患者的消化吸收功能。該患者體重由原來的52kg增加到58kg，出院時達到了60kg。

傷口的護理：每班觀察傷口情況，有無紅腫，有無消化液滲出，按時傷口換藥，每班觀察傷口下引流管的情況，觀察引流是否通暢，記錄引流物的量、性質(zhì)、顏色等。

特殊藥物使用的護理：生長抑素可有效地減少消化液分泌，在腸瘺的預(yù)防及治療中，扮演了重要的角色。使用過程中，注意劑量的準(zhǔn)確，因半衰期只有1～2min，必須24h微泵持續(xù)使用，穩(wěn)定性好，24h更換整個泵注系統(tǒng)。

[1]王仲迪.氣囊導(dǎo)管隔離消化液早期手術(shù)修補治療十二指腸瘺病人的護理[J].南方護理學(xué)報,2005,12(11):57-58.

[2]孫備.階段性營養(yǎng)支持在治療重癥急性胰腺炎中的作用[J].中國普通外科雜志,2004,13(6):408-409.

R473.6

B

1009-6019(2014)08-0145-02