八年制醫(yī)學教育臨床與科研能力培養(yǎng)的問題及改革＊

鄒麗琴，羅長坤

（1.第三軍醫(yī)大學訓練部教務處，重慶 400038；2.第三軍醫(yī)大學，重慶 400038）

八年制醫(yī)學教育是實行8年一貫的長學制醫(yī)學教育，旨在培養(yǎng)高層次臨床醫(yī)學人才。自2004年擴招試辦以來，已有10年時間，但是其培養(yǎng)模式備受爭議［1］，其中高層次臨床醫(yī)學人才必備的核心能力、臨床能力和科研能力的培養(yǎng)就是爭議的話題之一［2－5］。八年制醫(yī)學生臨床能力和科研能力的培養(yǎng)嚴重困擾著試辦八年制醫(yī)學教育的高等院校［5］，教育實踐者和管理者迫切期望能夠得到相關理論的指導和借鑒，但是現(xiàn)有文獻中針對這一問題的研究卻很匱乏。因此，本研究在中國5所開設八年制醫(yī)學教育的高等院校進行調研，邀請八年制醫(yī)學教育的教學管理人員和導師填寫問卷，期望從這些八年制醫(yī)學教育的設計者、管理者和參與者對于臨床能力和科研能力培養(yǎng)的看法和觀點中，挖掘問題根源并確定改革方向。

1 資料與方法

1.1 一般資料 調查工作在中國5所高等院校開展，調查對象為教學管理人員和八年制導師。參與調查的5所院校的八年制醫(yī)學教育培養(yǎng)模式按照醫(yī)學前教育和醫(yī)學教育時間劃分，包括“1＋7”、“2＋6”、“3＋5”等模式，涵蓋了當前八年制醫(yī)學教育的主要模式，調查對象具有較好的代表性。

1.2 方法

1.2.1 問卷設計 自行設計調查問卷，分為調查對象基本信息、臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問題、臨床能力和科研能力培養(yǎng)的改革方向3個部分。其中，基本信息包括性別、工作類別、職稱、年齡和接觸八年制教育時間；臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問題測量采用開放式問題收集，以答案中出現(xiàn)頻次（≥30次）作為存在問題的收集指標；臨床能力和科研能力培養(yǎng)改革方向的定位基于教學管理人員和八年制導師對于八年制醫(yī)學教育的培養(yǎng)定位、時間安排、改革切入點、導師制培養(yǎng)和畢業(yè)后教育5個方面的選擇。

1.2.2 調查方法 采用郵寄和電子郵件的形式，將調查問卷發(fā)往中國5所開設八年制醫(yī)學教育的高等院校。為了提高問卷的回復率和幫助被調查者正確填寫問卷，研究者與協(xié)助調研的各院校負責人充分溝通，詳細告知調查注意事項和問卷填寫要求，并逐個問題解釋問題含義。發(fā)放問卷150份，回收117份，其中，有效問卷109份，有效回收率72.7%。在109份有效問卷中，男女比例分別為66.1%、33.9%，教學管理人員和八年制導師比例分別為38.5%、61.5%，正高、副高和中級人員比例分別為33.9%、29.4%、36.7%，年齡在40～50歲的占多數(shù)，接觸八年制教育時間小于5年和5～10年的比例分別是54.1%、45.9%。

1.3 統(tǒng)計學處理 調查結果準確錄入Excel表，采用SPSS for Windows13.0統(tǒng)計軟件進行分析。

2 結 果

2.1 臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在的問題 該問題為開放性問題，通過對問題答案的內容分析，出現(xiàn)頻次超過30次的問題有2個：（1）培養(yǎng)目標不明確，或者過分強調臨床能力，或者過分強調科研能力，亟須盡快統(tǒng)一標準；（2）科研訓練和臨床實踐在時間上嚴重沖突，需要統(tǒng)籌安排。

2.2 臨床能力和科研能力培養(yǎng)的改革方向

2.2.1 培養(yǎng)定位 本研究從培養(yǎng)基本定位和應側重培養(yǎng)的能力兩個方面反映教學管理人員和八年制導師對于培養(yǎng)定位的期望。在培養(yǎng)基本定位的調查結果中，74.47%的教學管理人員和八年制導師認為八年制醫(yī)學教育應該培養(yǎng)臨床型醫(yī)學人才，其余25.53%的人員認為應該培養(yǎng)科研型醫(yī)學人才。在應側重培養(yǎng)的能力的調查結果中，78.43%的教學管理人員和八年制導師認為臨床能力最為重要，其余21.57%的人員認為科研能力最為重要。可以看出，絕大多數(shù)人員支持培養(yǎng)臨床型醫(yī)學人才、應側重加強臨床能力的培養(yǎng)。

2.2.2 時間安排 在臨床能力培養(yǎng)上，針對臨床通科實習，63.30%的教學管理人員和八年制導師認為應開展1年，其余36.70%的人員認為應開展2年；針對臨床二級學科輪轉，49.54%的教學管理人員和八年制導師認為應開展2年，40.37%的人員認為應開展1年，1.83%的人員認為應開展3年，8.26%的人員選擇了其他。在科研能力培養(yǎng)上，針對科研訓練和論文撰寫，71.56%的教學管理人員和八年制導師認為應開展1年，15.60%的人員認為應開展2年，12.84%的人員選擇了其他?？梢钥闯觯鄶?shù)人員認為臨床能力培養(yǎng)時間應比科研能力培養(yǎng)時間高出1～2年。

2.2.3 改革切入點 臨床能力培養(yǎng)應加強的方面，選擇進行整合課程改革的人數(shù)最多，占被調查人員的26.84%；科研能力培養(yǎng)應加強的方面，選擇合理安排時間的人數(shù)最多，占被調查人員的37.55%。

2.2.4 導師制培養(yǎng) 35.78%的教學管理人員和八年制導師認為應在進入臨床通科實習階段選擇導師，31.19%的人員認為應在進入臨床二級學科輪轉階段選擇導師，17.43%的人員認為應在進入臨床醫(yī)學課程學習階段選擇導師，10.09%的人員認為應在進入基礎醫(yī)學課程學習階段選擇導師，5.51%的人員選擇了其他。

2.2.5 畢業(yè)后教育 36.46%的教學管理人員和八年制導師認為應開展2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，22.92%的人員認為應開展3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，21.88%的人員認為應開展1年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，18.74%的人員選擇了其他。

3 討 論

本研究調查了教學管理人員和八年制導師對于八年制醫(yī)學教育臨床能力和科研能力培養(yǎng)存在問題的認識和改革方向的期望，發(fā)現(xiàn)存在的現(xiàn)實問題主要表現(xiàn)在培養(yǎng)定位不明確和時間安排沖突嚴重；改革方向包括：培養(yǎng)目標定位于臨床型醫(yī)學人才、臨床能力培養(yǎng)時間多于科研能力培養(yǎng)時間1～2年、臨床能力培養(yǎng)最應加強整合課程改革、科研能力培養(yǎng)最應加強時間上的合理安排、進入臨床通科實習階段選擇導師和開展2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓?；谡{查結果，本研究提出未來八年制醫(yī)學教育應著力加強以下3個方面的改革。

3.1 明確臨床能力和科研能力培養(yǎng)定位 中國臨床醫(yī)學博士學位分為科學學位和專業(yè)學位兩種，盡管有文獻認為臨床醫(yī)學八年制應當授予專業(yè)博士學位［6－7］，但由于權威標準的缺失，常常會出現(xiàn)八年制臨床能力培養(yǎng)參照專業(yè)學位標準、科研能力培養(yǎng)參照科學學位標準的認識誤區(qū)［8］，這也是在調查結果中，被調查人員認為培養(yǎng)目標不明確的主要原因。調查結果顯示八年制醫(yī)學教育應當培養(yǎng)臨床型醫(yī)學人才，使其具備較強的臨床能力。但是，醫(yī)學作為一門經(jīng)驗學科，學生畢業(yè)后需要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，醫(yī)學畢業(yè)生往往需要5～10年的經(jīng)驗積累才能成為比較成熟的醫(yī)生［9］。因此，考慮到八年制醫(yī)學教育還要開展醫(yī)學前教育、醫(yī)學基礎教育等，受到時間限制，期望在學制內達到臨床醫(yī)學博士專業(yè)學位的臨床能力水平是不切實際的，八年制醫(yī)學生的臨床能力要求應該在五年制基礎上適度拔高，尤其是要具有更強的臨床思維能力和進入畢業(yè)后教育的知識能力素質?？蒲心芰Φ呐囵B(yǎng)能夠提升八年制醫(yī)學生提出和解決問題的能力、批判性思維和創(chuàng)新能力，八年制醫(yī)學生畢業(yè)后主要從事臨床醫(yī)療工作，科研能力培養(yǎng)的落腳點應該放在幫助提升臨床能力，即能將科學工作思維和方法運用到臨床實踐、解決臨床實際問題中。因此，八年制醫(yī)學生科研能力與醫(yī)學博士科學學位的科研能力有本質區(qū)別，科研能力應該定位于具有良好的科研思維和獨立開展臨床科研的基本能力。

3.2 合理安排臨床能力和科研能力培養(yǎng)時間 從調查結果看，支持1年的臨床通科實習、2年的臨床二級學科輪轉和1年的科研訓練時間所占比例最高。當然，對于臨床能力和科研能力培養(yǎng)時間的安排，既要考慮8年時間的總體分配，又要考慮達到相應能力標準需要的時間。對于臨床能力培養(yǎng)而言，為打牢通科診療基礎，基本所有的醫(yī)學生都要進行1年的臨床通科實習。但是，2年的臨床二級學科輪轉時間卻值得斟酌，一方面，時間偏長將使八年制教育進入專業(yè)分化教育，另一方面，勢必擠占八年制基礎課程學習時間，背離八年制應打牢基礎的初衷。同時值得注意的是，多數(shù)被調查人員支持2年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，即專門的臨床能力訓練應放在畢業(yè)后教育進行，因此，學制內開展1年的二級學科輪轉，足以在更高層面訓練學生診治學科常見疾病的能力，為畢業(yè)后教育打牢基礎。另外，1年的科研能力訓練時間可以讓學生開展具體的課題研究工作和進行學位論文撰寫。因此，臨床能力培養(yǎng)時間最好安排1年的臨床通科實習和1年的臨床二級學科輪轉，科研能力培養(yǎng)時間最好安排1年。

3.3 提高臨床能力和科研能力培養(yǎng)效果 研究結果顯示臨床能力培養(yǎng)最應加強的方面是進行課程整合改革，反映出當前八年制醫(yī)學教育在基礎醫(yī)學課程和臨床醫(yī)學課程的連貫性上做不夠。因此，臨床能力培養(yǎng)的改革重點應放在加強基礎醫(yī)學課程和臨床醫(yī)學課程的銜接融通上，使學生能夠用基礎科學知識理解并解釋發(fā)病機制，形成良好的臨床思維。研究結果還顯示科研能力培養(yǎng)最應加強的方面是合理安排時間，反映出當前科研訓練時間與其他教學活動安排存在較大沖突。當然，這與科研訓練多在導師指導下進行不無關系：（1）導師對于八年制教學總體安排不夠了解，可能會在學生課程學習或臨床實踐的時候要求進行科研訓練；（2）導師從自身利益出發(fā)，希望學生更多的時間用于科研訓練，以取得更多的科研成果。因此，科研能力訓練上，要設置專門的訓練時間，如除上述提到的專門訓練時間外，還可平時每周安排1d時間；要加強對導師的宣講，使其理解八年制醫(yī)學生科研能力訓練的根本目的，同時根據(jù)調查結果，適當延后選擇導師時間，待進入臨床通科實習階段再選擇導師；要完善相關教學制度，確?？蒲杏柧毰c其他教學活動的安排互不干擾。

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