連枷胸的診治進(jìn)展

汪治臻，向小勇，都定元

胸部創(chuàng)傷很常見，約占全部創(chuàng)傷的13.5%，多發(fā)傷中60%伴胸部創(chuàng)傷； 胸部創(chuàng)傷直接致死占全部創(chuàng)傷死亡的20%～25%，其并發(fā)癥與另外25%病死率有關(guān)[1]。連枷胸是嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷的一種，常合并心肺挫傷、血氣胸。若胸壁軟化區(qū)范圍較廣泛所致的浮動胸，導(dǎo)致呼吸力學(xué)機制受損，以及呼吸時由于兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡使縱隔左右擺動，可引起嚴(yán)重的呼吸、循環(huán)功能障礙，其病死率可高達(dá)20%～50%[2]。近年來，隨著對連枷胸救治的研究進(jìn)展，過去一些被認(rèn)為“有效”的方法日趨淘汰。國內(nèi)外對連枷胸的處置存在非手術(shù)治療、機械通氣及外科處置的抉擇上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，分歧較大。為了更進(jìn)一步認(rèn)識及治療連枷胸，筆者綜合國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，闡述了連枷胸的診斷與治療的研究進(jìn)展。

1 診斷

初期評估重點在保障通氣和氣道開放； 檢查有無連枷胸患者通常伴有的胸部或胸部以外的致命性損傷。連枷胸的診斷通過體格檢查即可得出，診斷要點： (1) 創(chuàng)傷后出現(xiàn)明顯的胸痛、呼吸困難和胸廓反常呼吸運動。鈍性胸部創(chuàng)傷體檢時應(yīng)充分顯露身體，進(jìn)行前、后、兩側(cè)全面檢查，觸及骨擦感、胸廓擠壓征陽性，即可做出連枷胸的初步診斷。(2) 主要是臨床診斷，而非影像學(xué)診斷。應(yīng)當(dāng)對患者胸部進(jìn)行多個方向、多個呼吸周期的觀察，結(jié)合咳嗽、深呼吸運動以明確有無局部反常呼吸運動。(3) 放射學(xué)檢查可以明確多發(fā)肋骨骨折部位、數(shù)量，但連枷胸診斷通常是臨床判斷。在評估合并的胸腔內(nèi)臟損傷和伴隨的多發(fā)傷時，CT較X線更精確。

X線仍是診斷肋骨骨折的重要手段。病情危重者，床旁X線可確定肋骨骨折部位及數(shù)目、合并損傷并以此決定是否手術(shù)及方式。但其分辨率低，對連枷胸時并發(fā)的肺挫傷、少量血氣胸等顯像差，尤其是對于前壁型連枷胸肋骨與肋軟骨交界處或肋軟骨處的骨折無法顯影[3]，則需結(jié)合仔細(xì)的體格檢查。對于病情相對穩(wěn)定者，及時行CT掃描檢查。CT掃描較X線敏感，對早期輕度肺實質(zhì)損傷及血氣胸的診斷具有明顯的優(yōu)越性，并通過CT值推斷是積血還是積液，但對肋骨骨折的診斷卻不如X線，故CT掃描不能取代X線作為常規(guī)檢查方法。多層螺旋CT加胸部三維CT成像卻可以清楚顯示肋骨骨折及其數(shù)量、骨折有無移位、血氣胸、肺實質(zhì)的挫裂傷、心包積血和縱隔血腫(或氣腫)等，發(fā)現(xiàn)多根多處肋骨骨折,即可診斷為連枷胸。多層螺旋CT及三維重建, 明顯地提高了對胸廓骨骼損傷以及血管及非血管性損傷的陽性診斷率。

診斷注意事項： (1) 伴發(fā)損傷： 連枷胸常伴肺挫傷，與胸壁損傷相比，并發(fā)癥和病死率與肺實質(zhì)損傷更相關(guān)； 很可能發(fā)生氣胸或血胸，可以迅速或延遲表現(xiàn)； 15%患者伴發(fā)腹部損傷。(2) 創(chuàng)傷至連枷胸表現(xiàn)的時間各不相同，可出現(xiàn)延遲性連枷胸表現(xiàn)，Cogbill等[4]報道22%的患者診斷延遲1～10d。(3) 頸椎損傷可出現(xiàn)類似連枷胸的表現(xiàn)而無確切胸部損傷。(4) 四肢癱瘓者可能由于肋間肌和輔助呼吸肌的癱瘓而隨著吸氣出現(xiàn)雙側(cè)向內(nèi)的反常呼吸運動。(5) C7損傷引起B(yǎng)rown-Sequard綜合征患者出現(xiàn)單側(cè)連枷胸表現(xiàn)。

2 治療

治療重點在肺挫傷、胸廓穩(wěn)定、處理合并傷及有關(guān)并發(fā)癥等方面。如早年對于連枷胸往往集中于處理肋骨骨折、反常呼吸等，而忽略胸部其他臟器的損傷。Srinivas等[5]報道了1例78歲的男性患者，7年前因道路事故致胸部鈍性傷，近1年反復(fù)呼吸困難及胸痛2個月，經(jīng)心臟超聲證實為胸部創(chuàng)傷致嚴(yán)重三尖瓣關(guān)閉不全后左心室功能不全。因此，對于連枷胸患者，尚需特別關(guān)注威脅生命的合并損傷及并發(fā)癥而非單是連枷胸本身。連枷胸治療的主要措施有保持氣道通暢、控制反常呼吸、鎮(zhèn)痛、限制性液體復(fù)蘇、處理相應(yīng)的并發(fā)癥(如血氣胸、心肺挫傷等)。對于胸壁內(nèi)固定手術(shù)治療，與非手術(shù)治療比較，越來越多的研究顯示其具有很多優(yōu)點[6-9]，但需嚴(yán)格掌握手術(shù)時機及適應(yīng)證。

2.1急救處理要點

2.1.1保證呼吸道通暢與給氧 首要目的是保證重要器官的供氧，因此保證氣道通暢，維持通氣和給氧是首位。(1) 現(xiàn)場應(yīng)迅速清除口腔、上呼吸道內(nèi)異物、血液及分泌物； (2) 對咳嗽無力、不能有效排痰或呼吸衰竭者，迅速氣管插管或氣管切開，以利給氧、吸痰和必要時機械輔助通氣治療； (3) 吸痰、給氧。

2.1.2防治休克 針對休克發(fā)生原因，積極進(jìn)行處理。(1) 糾正呼吸循環(huán)功能紊亂； (2) 盡快判明是否合并氣胸或血胸，若有應(yīng)盡早胸腔閉式引流，以解除對肺的壓迫、促使肺膨脹，并通過胸腔引流管監(jiān)測胸腔內(nèi)出血和漏氣的情況； (3) 若有張力性氣胸，可先用一粗針頭經(jīng)鎖骨中線第2肋間插入胸腔排氣，隨后再建立胸腔閉式引流； (4) 輸液、輸血，補充血容量； (5) 迅速控制和治療創(chuàng)傷性出血。

2.1.3維持正常的胸廓活動 (1) 若胸壁軟化范圍小，除止痛外，僅需按連枷胸的基礎(chǔ)(常規(guī))治療； (2) 開放性氣胸應(yīng)及時封閉傷口，胸膜腔閉式引流； (3) 因胸痛使胸廓活動受限者，采用止痛措施； (4) 胸壁反常呼吸運動的局部處理： 既往使用的沙袋或重物壓迫、棉墊加壓包扎等以犧牲胸腔容量和限制呼吸為代價，不宜再用。目前也不主張采用呼吸機控制浮動胸壁，主要理由包括: 除非有嚴(yán)重低氧血癥甚至急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)先兆時正壓通氣才有必要，在已有多根肋骨骨折和肺挫傷的基礎(chǔ)上，正壓通氣可導(dǎo)致醫(yī)源性延遲性血氣胸； 連枷胸的固定時間要求3周才能達(dá)到基本穩(wěn)定，短期應(yīng)用作用甚微[10]。巾鉗懸吊肋骨牽引法簡單易行，但其缺點： 一是需持續(xù)牽引3周胸壁才能基本固定，且易導(dǎo)致肺部感染[11]； 二是連枷胸時骨折斷端銳利，鉗夾肋骨牽引胸壁必然會加重肋骨斷端周圍組織損傷以及加劇疼痛，而疼痛加劇使通氣和咳嗽能力下降，分泌物蓄積，導(dǎo)致呼吸困難加重及肺部感染，并迅速發(fā)展成ARDS。對連枷胸胸壁軟化明顯者在急救時、連枷胸合并其他部位創(chuàng)傷嚴(yán)重或年老體弱肺功能差不能耐受胸部內(nèi)固定手術(shù)者，筆者采用改良?xì)饽覍?dǎo)尿管牽引法(既作牽引又作胸腔引流用)，經(jīng)胸壁軟化區(qū)中央肋間切口置入24號氣囊尿管至胸膜腔內(nèi)，將氣囊充氣或生理鹽水20ml，尿管遠(yuǎn)端連接牽引繩以軟袋生理鹽水作為牽引重物(根據(jù)牽引后胸壁軟化糾正情況調(diào)節(jié)袋內(nèi)生理鹽水量)。

2.2基礎(chǔ)治療要點 (1) 給氧以保持氧飽和度在90%以上。(2) 積極呼吸物理治療，包括吸痰、深呼吸、早期翻身、濕化氣道等措施，對所有連枷胸患者都適用。(3) 上呼吸道、支氣管內(nèi)吸痰。(4) 在急診室未氣管插管的患者，收入ICU或創(chuàng)傷外科或胸外科后，應(yīng)嚴(yán)密觀察有無呼吸失代償，有指征者使用氣管插管和機械通氣。(5) 正確復(fù)蘇和適當(dāng)?shù)囊后w選擇可避免發(fā)生呼吸衰竭。一般在院前或急診室使用晶體液不超過1 000ml； 當(dāng)合并傷或較長時間手術(shù)需要輸入較多液體時，注意維持血漿膠體滲透壓，應(yīng)多選一些血液或其他膠體液； 在復(fù)蘇和麻醉時防止靜脈壓升高進(jìn)一步加重肺水腫； 輸液速度和種類取決于休克的表現(xiàn)，若無進(jìn)行性出血，補液應(yīng)適度，限制液體輸入量。(6) 鼓勵深呼吸，幫助患者咳嗽和更換體位。(7) 霧化吸入。(8) 利尿。(9) 激素。(10) 營養(yǎng)支持。(11) 振蕩運動或旋轉(zhuǎn)病床。(12) 預(yù)防性抗生素使用。(13) 鎮(zhèn)痛對有效咳嗽及改善肺活量都有幫助。鎮(zhèn)痛方法有非甾體抗炎藥物(NSAIDs)、靜脈用麻醉劑、患者控制的鎮(zhèn)痛泵(PCA)、局麻藥持續(xù)肋間神經(jīng)阻滯、持續(xù)硬膜外阻滯。肋間神經(jīng)阻滯和持續(xù)麻醉藥硬膜外鎮(zhèn)痛能有效緩解疼痛且無中樞性呼吸抑制作用[2]。(14) 間歇性正壓通氣。(15) 早期固定長骨骨折。(16)持續(xù)反復(fù)評估，包括體格檢查、動態(tài)X線胸片或CT隨訪、動態(tài)動脈血氣分析、血氧飽和度監(jiān)測、動態(tài)肺活量測定、肺部并發(fā)癥監(jiān)測。

2.3肺挫傷與肺部并發(fā)癥的處理

2.3.1肺挫傷的治療包括限制液體、激素、白蛋白、呼吸物理治療、鎮(zhèn)痛、給氧等。

2.3.2肺部并發(fā)癥與處理 連枷胸發(fā)生肺部并發(fā)癥很普遍，主要包括肺不張、肺炎、胸腔積液等。肺不張的處理措施包括間歇性正壓通氣、拍背、體位引流、氣管支氣管內(nèi)吸痰。纖維支氣管鏡檢查既作診斷又具治療作用，可明確有無氣管支氣管損傷并有效清除呼吸道殘留的血液和氣道分泌物，對處理肺不張是有必要的。早期恢復(fù)活動，有助于防止肺部并發(fā)癥。對于嚴(yán)重肺損傷的病例，振蕩運動及旋轉(zhuǎn)床有助于減少肺炎的發(fā)生和機械通氣的時間。早期對長骨和骨盆的固定也是有益的。

2.4氣管插管與機械通氣治療 氣管插管與氣管切開的相對優(yōu)點以及何時氣管切開仍存爭議。早期氣管切開具有改善呼吸道衛(wèi)生、減少肺炎發(fā)生、避免喉部損傷的優(yōu)點。由于多數(shù)連枷胸患者僅需短期的通氣支持，因此，機械通氣并非常規(guī)氣管切開指征。在顱頜面部廣泛損傷患者，特別是有上呼吸道阻塞證據(jù)，以及插管患者預(yù)計機械通氣支持超過7～10d時，應(yīng)氣管切開。

呼吸衰竭是連枷胸患者需要氣管插管機械通氣的首要指征。在導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生過程中，連枷胸伴有的胸腔內(nèi)器官損傷嚴(yán)重度比胸廓反常呼吸運動更重要，因此，對于連枷胸患者機械通氣治療重在糾正肺氣體交換異常，而非糾正胸壁的不穩(wěn)定。

連枷胸患者具有下列呼吸衰竭表現(xiàn)一項或多項者需要機械通氣[4]：(1) 進(jìn)行性呼吸疲乏的臨床體征； (2) 呼吸頻率(RR)﹥35次/min或<8次/min； (3) 吸入氧濃度(FiO2)≥0.5時動脈血氧分壓(PaO2)<60mmHg； (4) FiO2≥0.5時動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)﹥55mmHg； (5) PaO2/FiO2比率≤200； (6) 肺活量(VC)<15ml/kg； (7) 一秒用力呼氣容積(FEV1)≤10ml/kg； (8) 吸氣力(inspiratory force)≥-25cmH2O柱； (9) 肺泡動脈血氧梯度(FiO2=1.0時A-a DO2mmHg)﹥450； (10) 肺內(nèi)分流(Qs/Qt)>0.2； (11) 死腔潮氣量比率(Vd/Vt)﹥0.6； (12) 有嚴(yán)重休克的臨床證據(jù)； (13) 伴有嚴(yán)重腦傷需要人工通氣； (14) 需要手術(shù)的嚴(yán)重合并傷； (15) 氣道梗阻。

選擇能給患者提供氧合和氣體交換的通氣模式，如控制通氣-輔助控制通氣(CMV-ACMV)、同步間歇指令通氣(SIMV)、呼氣末正壓通氣(PEEP)、氣道持續(xù)正壓通氣(CPAP)、間歇正壓通氣(IPPV)等。提供適當(dāng)氧濃度，并加用5～10cmH2O柱PEEP,盡可能使血氧飽和度(SaO2)>90%水平。將吸氣平臺壓維持在<25mmHg； 如不能使SaO2>90%水平，可以采用降低氧耗的措施，如使用呼吸道解痙劑、鎮(zhèn)靜劑、鎮(zhèn)痛劑或肌松劑等； 以上方法均不能維持氧合時，考慮高頻通氣或體外膜肺(ECMO)[12]。使用呼吸機時應(yīng)警惕正壓通氣誘發(fā)的張力性氣胸及分泌物潴留，防止肺部感染。

在氣管插管機械通氣治療的連枷胸患者，在胸壁穩(wěn)定性恢復(fù)之前即可脫機； 輔助呼吸的終止應(yīng)當(dāng)基于指標(biāo)恢復(fù)(呼吸力學(xué)測定和動脈血氣分析)而不是連枷胸的解決。

2.5限制性液體復(fù)蘇 曾經(jīng)高滲鹽水被認(rèn)為是連枷胸合并肺挫傷時的最佳選擇，因肺挫傷早期使用高滲鹽水可防止激活血液中的多形核中性粒細(xì)胞，有助于減輕多形核中性粒細(xì)胞介導(dǎo)的肺損傷[13]。Cohn等[14]以動物實驗研究表明少量高滲鹽水并不能減輕肺的損害和明顯改善肺功能，而過多過快地輸入晶體液也會導(dǎo)致肺水腫從而加重呼吸困難，故而在復(fù)蘇時應(yīng)限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用白蛋白、血漿及全血提高膠體滲透壓，防止肺水腫。Trinkle等[15]動物實驗也表明液體復(fù)蘇時，膠體液明顯優(yōu)于晶體液。而Bastos等[16]則認(rèn)為Trinkle是以動物實驗得出的上述結(jié)論，就人體而言尚無相關(guān)的數(shù)據(jù)支持，同時Bastos也肯定了肺挫傷時應(yīng)限制液體輸入，避免加重肺水腫，但具體補液多少為宜尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。高勁謀[10]主張血流動力學(xué)穩(wěn)定且無需禁食者嚴(yán)格控制輸入量(成人輸液量<1000ml/d，其中含鈉液<500ml)及輸液速度(<40滴/min)。

2.6積極處理胸腔內(nèi)與胸部以外的合并損傷 連枷胸是高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷的標(biāo)志，成人連枷胸約50%伴肺挫傷、70%以上有氣胸和(或)血胸，而且常伴頭部、四肢、腹部及骨盆損傷。文獻(xiàn)報道[4]，在Ⅰ級創(chuàng)傷中心處理的連枷胸，1/3死于非胸部創(chuàng)傷，因此，在重視連枷胸處理的同時也需積極處理胸部以外的其他部位的合并傷。

2.6.1胸腔閉式引流 若僅合并肺挫傷及血氣胸而無需剖胸探查者，充分給氧及胸腔閉式引流。

2.6.2剖胸探查 有剖胸探查指征者，在緊急剖胸探查的同時，快速建立靜脈通道，積極液體復(fù)蘇，對于瀕死胸部創(chuàng)傷患者必要時阻斷降主動脈以減少有效循環(huán)血量需求，加強復(fù)蘇效果[1]。連枷胸剖胸探查指征： (1) 大量血胸(胸引管置入后引血>1 500ml)； (2) 胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血(>200ml/h，連續(xù)≥4h)； (3) 心臟壓塞； (4) 胸壁破裂； (5) 胸引出大量氣體或嚴(yán)重氣管支氣管損傷、肺實質(zhì)裂傷范圍較大者； (6) 胸廓出口血管損傷伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定； (7) 食管損傷； (8) 胸部大血管損傷的影像學(xué)證據(jù)； (9) 可疑空氣栓塞； (10) 胸腹聯(lián)合傷。

2.7連枷胸胸壁損傷的處理

2.7.1非手術(shù)治療 非手術(shù)治療的優(yōu)勢是： (1) 避免了醫(yī)源性感染及加重肺部損傷； (2) 避免損傷肋間血管及神經(jīng)； (3) 避免骨折愈合后再手術(shù)取出內(nèi)固定植入物[17]。但非手術(shù)治療引起的胸廓畸形、疼痛、長期臥床致肺部感染等問題日益引起重視。

2.7.2胸壁手術(shù)內(nèi)固定法 連枷胸或胸骨骨折，既往使用的鋼絲、克氏針和接骨板等內(nèi)固定，需2次手術(shù)取出，且因不符合肋骨特殊形態(tài)和功能，易使骨質(zhì)劈裂螺釘松脫、鋼絲斷裂復(fù)位失敗[18]。近年來多使用鎖定重建鈦板、可吸收合成樹脂髓內(nèi)釘、鎳鈦記憶合金肋骨環(huán)抱接骨支架(Judet struts)等。合成樹脂具有可吸收特點，但固定時需插入骨髓腔內(nèi)，一旦感染將引起骨髓炎，且不適合粉碎性肋骨骨折； 鎳鈦記憶合金固定牢靠，具有良好的組織相容性，后二者均不需2次手術(shù)取出。

對于連枷胸，剖胸行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)仍不是常規(guī)推薦的治療方法。因為許多連枷胸患者本來情況較好而不需氣管插管機械通氣及手術(shù)； 而另有許多患者是因為骨折或其它損傷手術(shù)才需要短暫的機械通氣治療。手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定的目的是恢復(fù)正常的呼吸力學(xué)機制、減輕疼痛、防止胸壁畸形、完全不用或減少呼吸機使用時間,因此，對于連枷胸肋骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的指征要嚴(yán)格掌握。其指征[19]： (1) 有嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷需要剖胸探查者； (2) 連枷胸有明顯的大面積胸壁軟化者； (3) 粉碎性骨折，非手術(shù)治療后畸形嚴(yán)重影響呼吸功能者； (4) 肋骨骨折斷端移位明顯可能損傷神經(jīng)、血管者； (5) 胸骨骨折明顯移位疼痛難以控制者； (6) 長時間明顯的嚴(yán)重胸壁不穩(wěn)定造成脫機困難，預(yù)計會從胸壁固定手術(shù)受益者； (7) 連枷胸手術(shù)固定的相對指征：胸痛劇烈難以忍受者。

建議內(nèi)固定的肋骨骨折有： 對于胸壁支撐作用大、錯位明顯的第3～10肋腋段及前胸壁骨折； 多處、粉碎性骨折。不建議內(nèi)固定的肋骨骨折有： 第1～2肋骨骨折位于胸廓上端對呼吸功能無明顯影響，而且因靠近鎖骨下動脈，固定時容易導(dǎo)致副損傷； 浮肋及肩胛骨區(qū)域背段肋骨骨折對反常呼吸影響不大； 后肋與脊柱交界處骨折固定困難，對身體瘦弱者可能有異物感； 兒童及青少年應(yīng)用環(huán)抱式固定器影響肋骨發(fā)育； 鄰近錯位未行固定的肋骨骨折受牽引后自動復(fù)位，或由不穩(wěn)定變?yōu)榉€(wěn)定骨折。

Marasco等[20]新近的前瞻性隨機對照試驗研究認(rèn)為,肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)比呼吸機氣體內(nèi)固定患者臨床獲益更多,且降低了醫(yī)療費用,但對于無需呼吸機輔助的連枷胸患者,肋骨骨折手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是否對減輕疼痛和功能改善具有潛在獲益，仍需進(jìn)一步臨床隨機對照研究證明。

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