腹部創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹腔感染37例的診治分析

王建柏,高勁謀，胡 平，周倫上，趙山紅，梁紹勇，劉朝普，何 平，向江俠，項 震，徐炎安

隨著道路交通及城鎮(zhèn)建筑的飛速發(fā)展，越來越多腹部創(chuàng)傷患者送達(dá)醫(yī)院。腹腔感染的發(fā)生率逐年升高[1]。合并膿毒癥與膿毒性休克的腹腔感染即為嚴(yán)重腹腔感染[2]。嚴(yán)重腹腔感染是腹部外科醫(yī)生始終追求避免而又終將面臨的難題。本文收集我院2006年2月～2013年5月間收治的37例腹部創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹腔感染病例的臨床資料并作回顧性分析，報告如下。

臨床資料

1 一般資料

本組37例，男性31例，女性6例； 年齡17～73歲，平均37.25歲。致傷原因： 道路交通傷20例，高處墜落傷11例，刀剌傷3例，重物壓砸傷2例，礦車擠壓傷1例。全部病例為多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評分(ISS)11～59分，平均26.78分。損傷部位： 頭頸傷4例次，面部傷5例次，胸部傷28例次，腹部傷37例次，骨盆及四肢骨折19例次，體表傷10例次。直接入院20例，他院轉(zhuǎn)入17例(傷后2～17d轉(zhuǎn)入，1例傷后3個月轉(zhuǎn)入)。鈍性腹部傷31例，穿透性傷6例。腹部損傷臟器1～5個，平均2.7個。合并膿毒性休克17例。有剖腹手術(shù)史22例。腹腔感染表現(xiàn)形式見表1。

表1 37例腹腔感染表現(xiàn)形式

2 診治經(jīng)過

臨床表現(xiàn)高熱21例，全腹膜炎體征17例，局限性腹部體征20例，血常規(guī)提示白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞異常增高28例。腹腔引流管引出胃腸液5例，引流液細(xì)菌培養(yǎng)陽性6例； 腹部切口裂口伴胃腸液溢出3例； 腹腔穿刺18例，抽出膿性液13例，抽出液淀粉酶測定升高3例。全部病例行螺旋CT或超聲檢查，陽性率100%，發(fā)現(xiàn)腹腔積液24例，腹膜外膿腫6例，腸外積氣7例。

傷后2～43d手術(shù)，平均18.33d。腹腔感染原因及外科治療方法見表2。漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，結(jié)腸傷3例，胃損傷1例，小腸傷1例，直腸傷1例。胃腸液破入腹腔者用加熱后的生理鹽水3 000～10 000ml徹底沖洗，結(jié)直腸損傷者加用甲硝唑液灌洗，甲硝唑術(shù)中靜脈、腹腔及腸腔內(nèi)3途徑給藥，術(shù)后連續(xù)使用3d。35例腹腔液細(xì)菌學(xué)鑒定，腹腔感染是G-菌為主要致病菌的混合感染，其中大腸埃希菌18例次，肺炎克雷伯桿菌13例次，銅綠假單胞菌5例次,金黃色葡萄球菌5例次，全部病例使用抗生素，經(jīng)驗性使用三代頭孢菌素，其后根據(jù)藥物敏感實(shí)驗調(diào)整抗生素。

表2 腹腔感染原因及外科治療方法

結(jié) 果

住院時間17～186d，平均56.7d。腹腔感染控制[體溫正常，血中白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞比例正常，降鈣素原(PCT)正常]時間7～31d，平均15.69d。10例(27%)有腹部并發(fā)癥，包括不全性腸梗阻7例(1例經(jīng)剖腹小腸重排治愈，余行非手術(shù)治療好轉(zhuǎn))； 應(yīng)激性潰瘍2例； 1例胰瘺伴胰腺膿腫并發(fā)大出血2次，經(jīng)加壓填塞后引流治愈。4例結(jié)腸造口于6～12個月還納，術(shù)后恢復(fù)順利。并發(fā)膿毒性休克17例。死亡1例(2.7%)，死于腹腔感染后并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)，其余病例痊愈出院。

討 論

腹腔感染是腹部創(chuàng)傷后最常見感染，其發(fā)生率為2%～9%[3]，占院內(nèi)感染首位[4]。本組發(fā)生率為4.7%。本組資料顯示漏診胃腸道損傷、首次手術(shù)方式不當(dāng)及胃腸延遲破裂是腹部創(chuàng)傷后嚴(yán)重腹腔感染的主要原因，如表2所示。

1 多發(fā)傷中腸道損傷漏診最常見[5]

本組病例均為多發(fā)傷，十二指腸、胰腺及腹膜外結(jié)直腸是最易漏診的臟器。多發(fā)傷往往病情危急，多只注重止血而忽略上述隱匿臟器的損傷； 這些臟器位置深，探查費(fèi)時又困難，漏診常難以避免。筆者主張外傷性剖腹探查作全面探查，不能僅滿足于1處損傷的發(fā)現(xiàn)。本組漏診十二指腸損傷4例，胰腺傷3例，對于司機(jī)方向盤損傷者尤其應(yīng)注意有無胰十二指腸損傷。并應(yīng)防止同一臟器多處損傷的漏診，本組1例胃破裂患者，3次剖腹均只發(fā)現(xiàn)和修補(bǔ)1處破口，最終死于嚴(yán)重腹腔感染并發(fā)的MODS,教訓(xùn)極為慘痛。

2 手術(shù)方式不當(dāng)

手術(shù)方式不當(dāng)無疑會增加并發(fā)癥，尤其是腹腔感染，甚至導(dǎo)致災(zāi)難性后果。本組2例(AIS-OIS分級)Ⅲ級胰腺損傷，術(shù)中行簡單修補(bǔ)及引流，術(shù)后胰漏并形成膿腫。高勁謀等[6]主張Ⅲ級胰腺損傷行體尾部切除，既止血徹底，又減少并發(fā)癥。結(jié)直腸損傷需造口時，應(yīng)行近端單腔造口，不行雙腔造口。本組1例腹膜外直腸損傷，行乙狀結(jié)腸雙腔造口，盆腔感染經(jīng)久不愈3個月，轉(zhuǎn)入后改行單腔造口而愈。任建安和黎介壽[2]持相同觀點(diǎn)。失活組織應(yīng)清除。本組1例(AIS-OIS分級)Ⅴ級肝傷者，術(shù)中行肝動脈結(jié)扎及肝周填塞，未清除失活肝組織，導(dǎo)致感染，8d后再次剖腹清除。

3 胃腸延遲破裂

腹部臟器多，損傷多為多臟器傷，即使單一臟器亦可能多段受累，若術(shù)中未作預(yù)防性措施，容易導(dǎo)致延遲破裂。本組發(fā)生7例(18.9%)，其中5例有手術(shù)史，術(shù)中診斷胃腸漿肌層挫裂傷，術(shù)后3～10d引流出胃腸液而再次手術(shù)。嚴(yán)重創(chuàng)傷和休克使機(jī)體抗感染能力下降，組織的長期缺血和缺氧必將導(dǎo)致組織愈合能力的降低[7]。當(dāng)然腹腔感染還與患者延遲就診、腹腔引流不充分、患者全身狀況等多方面有關(guān)。

腹腔感染診斷較為容易，腹部CT是明確有無腹腔感染以及感染部位的首選診斷方法[4]。腹腔感染的處理較為棘手。外科處理腹腔感染的常用方法是開腹手術(shù)，開腹手術(shù)治療基本原則是控制感染源、清創(chuàng)與充分引流[2]。感染灶的清除是處理腹腔感染的核心內(nèi)容，文獻(xiàn)報道腹腔感染灶處理不充分患者發(fā)生死亡的危險性是處理充分患者的約21倍，腹腔感染灶處理不充分是影響嚴(yán)重腹腔感染患者預(yù)后的危險因素且為獨(dú)立危險因素[8]。本組開腹35例次。筆者強(qiáng)調(diào)術(shù)中腹腔沖洗及安置充分可靠引流。張連陽等[5,9]更強(qiáng)調(diào)，手術(shù)中“超量(數(shù)十升)”接近體溫的鹽水沖洗將污染“稀釋”到最低程度是防止感染最重要的措施。引流必須充分合理，引流是腹腔感染所有處理措施中的“靈魂”[2]。雖然經(jīng)皮膿腫穿刺引流是目前國際外科感染界較為推崇的治療腹腔感染的微創(chuàng)手段[10]。但對于上腹部感染，筆者不主張行穿刺置管引流而主張開放引流，因上腹部腹膜吸收功能好，如果穿刺置管引流不夠充分，毒素及細(xì)菌大量入血，易引發(fā)膿毒癥甚至膿毒性休克。本組合并休克17例，感染灶均為上腹部。經(jīng)過充分外科處理，病情往往立竿見影。

盡管外科手術(shù)是治療重度腹腔感染的中心環(huán)節(jié)，但恰當(dāng)?shù)厥褂每股赜袝r會起著關(guān)鍵作用。腹腔內(nèi)感染多屬內(nèi)源性感染，常常是多種細(xì)菌引起的混合感染，大腸桿菌和脆弱擬桿菌等革蘭氏陰性桿菌是腹腔感染中最常見的致病菌，因此抗感染藥物治療也占有很重要的地位。其應(yīng)用目的是為了控制局部和血流擴(kuò)散， 以及減少后期的并發(fā)癥[4]。筆者強(qiáng)調(diào)早期經(jīng)驗性應(yīng)用抗生素，爭取將感染控制在“萌芽期”，那種等微生物培養(yǎng)結(jié)果再針對性用藥的觀點(diǎn)聽起來合理但作為預(yù)防性用藥不實(shí)際。術(shù)中恰當(dāng)使用抗生素能有效預(yù)防感染發(fā)生。高勁謀等[11]報告1組結(jié)直腸損傷病例，經(jīng)驗性使用甲硝唑“333”方案，即： 傷后3h內(nèi)開始用藥； 經(jīng)靜脈、腸腔(術(shù)中保留灌注和術(shù)后經(jīng)肛管低壓灌洗)、腹腔(術(shù)中灌洗和術(shù)后經(jīng)腹腔引流管灌注)三途徑用藥，持續(xù)用藥3d，無一例感染并發(fā)癥，值得推廣。

此外，腹腔感染的治療還包括腸功能恢復(fù)、腸內(nèi)營養(yǎng)、免疫調(diào)節(jié)等多方面的綜合治療措施。對創(chuàng)傷后腹腔感染的預(yù)防和治療這一難題，還需要同仁們不斷深入探索。

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