下頸椎損傷合并頸脊髓損傷的早期外科治療

劉加元，李業(yè)成，劉守正，張成亮，吳新鋮

筆者自2010年1月～2011年12月手術(shù)治療下頸椎損傷并頸脊髓損傷患者36例，取得良好療效，報(bào)告如下。

臨床資料

1一般資料本組36例，男性29例，女性7例； 年齡28～76歲，平均53.6歲。致傷原因： 道路交通傷17例，重物砸傷3例，高處墜落傷14例，其他2例。36例頸脊髓損傷根據(jù)美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)評(píng)分： A級(jí)9例，B級(jí)22例，C級(jí)5例。損傷節(jié)段： C3/42例，C4/55例，C5/67例，C6/79例，C7/T11例，C3/4～C4/53例； C4/5～C5/65例，C5/6～C6/72例， C3/4～C5/61例，C4/5～C6/71例。根據(jù)Allen分型指導(dǎo)手術(shù)治療，其中前路11例，后路8例，前后路聯(lián)合17例。

2全身及藥物治療入院后立即予頸圍制動(dòng)或顱骨牽引。21例傷后8h內(nèi)就診者給予甲潑尼龍沖擊治療(首先給予甲潑尼龍30mg/kg，于15min之內(nèi)靜滴完，間隔45min后繼續(xù)以5.4mg/(kg·h)靜滴，維持23h)。所有患者均常規(guī)進(jìn)行頸椎正側(cè)位X線攝片、CT掃描加三維重建及頸椎MRI檢查，完善術(shù)前準(zhǔn)備，受傷后72h內(nèi)手術(shù)者34例，72h～7d內(nèi)手術(shù)者1例，7～14d內(nèi)手術(shù)者 1例。

3手術(shù)方法本組36例下頸椎損傷，分別采取頸椎前路、后路和前后路聯(lián)合手術(shù)，術(shù)中保持持續(xù)顱骨牽引，均采用局麻方式手術(shù)。

3.1前路手術(shù)(11例)： 仰臥位，肩背部略墊高，局麻成功后，取右側(cè)胸鎖乳突肌內(nèi)緣斜切口，沿頸動(dòng)脈鞘和內(nèi)臟鞘之間進(jìn)入達(dá)椎體前，定位確定損傷節(jié)段。安放牽開(kāi)器，調(diào)節(jié)其張力，使椎間丟失高度或頸椎生理曲度得以恢復(fù)，切除相鄰椎間盤，再用咬骨鉗以兩側(cè)頸長(zhǎng)肌內(nèi)側(cè)緣為界將傷椎大部咬除。椎體后緣骨皮質(zhì)采用磨鉆磨除或用刮匙刮除，此時(shí)減壓槽呈長(zhǎng)方形，在牽開(kāi)器維持狀態(tài)下，采用鈦網(wǎng)充填減壓的椎體松質(zhì)骨植骨。單節(jié)段前后路聯(lián)合手術(shù)者椎間隙植入后路切取的C7棘突，單純前路則植入矩形帶三面皮質(zhì)骨的髂骨塊。去除牽開(kāi)器，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度頸椎前路帶鎖鋼板常規(guī)內(nèi)固定。徹底沖洗后放置引流條，逐層關(guān)閉切口。

3.2后路手術(shù)(8例)： 側(cè)臥位，癥狀重的一側(cè)在上，局麻成功后，取頸后路正中切口，顯露椎板范圍根據(jù)減壓要求決定。行交鎖關(guān)節(jié)突的撬撥復(fù)位，解除小關(guān)節(jié)突交鎖。用力要持續(xù)柔和，如果復(fù)位困難，可切除部分難以復(fù)位的小關(guān)節(jié)突，用布巾鉗夾住上位、下位棘突，對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位。如需后路減壓，則采用單開(kāi)門椎管擴(kuò)大成形術(shù)或椎板切除+側(cè)塊鋼板(或釘棒系統(tǒng))內(nèi)固定術(shù)。不論何種術(shù)式，均先在減壓節(jié)段的椎板上開(kāi)槽。單開(kāi)門者保留一側(cè)開(kāi)槽處椎板內(nèi)層皮質(zhì)，另一側(cè)完全開(kāi)槽后將椎板推向一側(cè)，門軸處植骨條，然后將棘突基底部縫合于對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)囊。椎板切除者將兩側(cè)開(kāi)槽處椎板內(nèi)外皮質(zhì)完全切除，椎板揭蓋去除。如需側(cè)塊螺釘固定則按Magerl技術(shù)行側(cè)塊螺釘鋼板(或釘棒系統(tǒng))固定。徹底沖洗后放置引流管，逐層關(guān)閉切口。

3.3頸椎前后聯(lián)合手術(shù)(17例)： 先行后路，后路手術(shù)完畢，由側(cè)臥位改為仰臥位，再行前路手術(shù)。

4術(shù)后處理及隨訪術(shù)后給予抗生素、激素、脫水藥和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等，48h內(nèi)拔除引流。術(shù)后頸托保護(hù)6～12周，術(shù)后1周、3、6、12個(gè)月分別拍攝頸椎X線片，了解內(nèi)植物位置及植骨融合情況，必要時(shí)可行CT或MRI檢查。36例手術(shù)患者，除2例因肺栓塞及肺部感染4個(gè)月內(nèi)死亡外，其余34例獲隨訪12～24個(gè)月，平均16.6個(gè)月。根據(jù)具體病情及術(shù)后植骨塊生長(zhǎng)情況決定頸托去除時(shí)間。

5結(jié)果36例術(shù)中無(wú)大血管、氣管、食道、脊髓意外損傷發(fā)生，所有患者切口均I期愈合。術(shù)后ASIA分級(jí)均有不同程度提高(1～3級(jí))，36例手術(shù)患者根據(jù)ASIA分級(jí)脊髓神經(jīng)功能改善情況見(jiàn)表1。感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)評(píng)分術(shù)后(93.65±11.47、109.84±18.78)較術(shù)前(48.46±17.28、78.45±21.24)均有明顯增加(P<0.05 )。術(shù)后發(fā)生咽喉部疼痛3例，聲音嘶啞1例，C5神經(jīng)根軸性癥狀1例，髂骨供骨區(qū)出現(xiàn)疼痛、麻木1例，經(jīng)治療后改善。9例脫位患者均獲得復(fù)位并最終獲得骨性融合。死亡2例，1例術(shù)后2周發(fā)生肺栓塞死亡，1例術(shù)后4月因肺部感染死亡。未見(jiàn)內(nèi)植物松動(dòng)、脫落或斷裂。植骨在3～6個(gè)月內(nèi)融合，無(wú)假關(guān)節(jié)、骨不連發(fā)生，未發(fā)現(xiàn)鈦網(wǎng)明顯塌陷。

表1 36例下頸椎損傷合并頸脊髓損傷脊髓功能改善情況表(ASIA分級(jí))

討 論

1頸椎損傷的Allen分型與手術(shù)治療方式的選擇Allen等[1]根據(jù)外力的作用方向和頸椎受傷時(shí)的位置將頸椎損傷分為6型，即屈曲壓縮(compressive flexion，CF)型、伸展壓縮(compressive extension，CE)型、垂直壓縮(vertical compression，VC)型、屈曲牽張(distractive flexion，DF)型、伸展?fàn)繌?distractive extension，DE)型、側(cè)方屈曲(lateral flexion，LF)型。CF型損傷為椎體骨折和后方韌帶的切斷，生物力學(xué)特征是前方椎體的支柱功能和后方韌帶受不同程度破壞，瞬間旋轉(zhuǎn)軸(instantaneous axis of rotation,IAR)向后方移動(dòng)。手術(shù)治療的原則應(yīng)是前方支柱功能重建，即髂骨塊或鈦網(wǎng)+鋼板固定。CE型損傷是頸椎損傷最常見(jiàn)的類型，后方附件結(jié)構(gòu)骨折以及前方椎間盤和韌帶斷裂，向前方脫位。生物力學(xué)特點(diǎn)是后方骨韌帶結(jié)構(gòu)遭到破壞，但是椎體支柱功能尚存，通常頸椎牽引無(wú)效，應(yīng)在MRI評(píng)價(jià)結(jié)束后立即采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的原則是后路復(fù)位固定。若合并椎間盤突出，可同時(shí)聯(lián)合前路手術(shù)。VC型損傷根據(jù)損傷程度分為3期，其生物力學(xué)特征是前方支柱破壞和后方附件結(jié)構(gòu)的損傷，X線片的基本表現(xiàn)是椎體爆裂骨折并向后方移位。IAR通常向后方移動(dòng)。手術(shù)原則是重建前方支柱，髂骨塊或鈦網(wǎng)+鋼板固定。DF型損傷的生物力學(xué)特點(diǎn)是后方韌帶結(jié)構(gòu)完全損傷，前方骨性支撐結(jié)構(gòu)良好，可合并前方韌帶和椎間盤不同程度損傷，IAR向前方移動(dòng)。治療原則是立即閉合復(fù)位，復(fù)位后應(yīng)復(fù)查MRI，判斷是否存在椎間盤突出。對(duì)于閉合復(fù)位失敗者首選后路切開(kāi)復(fù)位，將絞鎖的關(guān)節(jié)突部分切除，采用鋼絲、側(cè)塊或椎弓根釘固定。后路固定后確認(rèn)前方有椎間盤突出可同時(shí)聯(lián)合前路手術(shù)。DE型損傷的生物力學(xué)基本特征是后方韌帶和椎體支柱功能尚存，前方韌帶和椎間盤損傷，IAR向后方移動(dòng)。對(duì)于此類損傷牽引治療通常無(wú)效，應(yīng)采取前路破損的椎間盤摘除，椎體間植骨和鋼板固定。LF型損傷的生物力學(xué)特點(diǎn)是后方韌帶和前方骨性結(jié)構(gòu)的破壞，通常前方韌帶和椎間盤結(jié)構(gòu)尚存。治療原則是前方支柱重建+后路鋼絲或側(cè)塊螺釘固定。

2手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇下頸椎損傷合并頸脊髓損傷患者，如果手術(shù)指征明確，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡快手術(shù)治療。由于脊髓損傷是一個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程，盡早解除脊髓壓迫可以最大限度減輕原發(fā)性或繼發(fā)性損害。脊髓灰質(zhì)的早期血管改變?cè)趧?chuàng)傷后幾小時(shí)內(nèi)發(fā)生，5d后將出現(xiàn)灰質(zhì)的不可逆壞死，脊髓白質(zhì)對(duì)壓迫的耐受性相對(duì)較高，在7d后出現(xiàn)病理改變[2]。因此，在患者全身狀況允許的狀況下盡早手術(shù)解除壓迫，為脊髓的恢復(fù)創(chuàng)造良好的條件。在損傷早期，對(duì)完全性和不完全性脊髓損傷的判斷并非絕對(duì)準(zhǔn)確，部分脊髓短期休克的患者也表現(xiàn)為完全性損傷的體征。因此，即使術(shù)前診斷為全癱的患者，也應(yīng)及早手術(shù)。

3重視下頸椎損傷合并頸脊髓損傷的綜合治療脊髓損傷治療目的是終止繼發(fā)性脊髓損傷的病理改變，為脊髓損傷提供有利的恢復(fù)條件。主要的治療方式包括全身治療、藥物治療、急診復(fù)位及手術(shù)治療。

3.1全身治療： C4或C5頸髓損傷患者可因肋間肌和膈肌的癱瘓而引起限制性通氣障礙，C6以上頸脊髓損傷出現(xiàn)的低血壓、心率過(guò)緩都會(huì)加重脊髓的缺血，所以頸脊髓損傷的患者都應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，維持正常的血氧飽和度，保證脊髓血供，預(yù)防并發(fā)癥。

3.2藥物治療： 美國(guó)國(guó)立急性脊髓損傷研究會(huì)(NASCIS)認(rèn)為損傷后8h內(nèi)大劑量應(yīng)用甲潑尼龍對(duì)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)有效，但大劑量治療會(huì)使各種并發(fā)癥增加，所以甲基強(qiáng)的松龍(MPSS)可以作為急性脊髓損傷治療的藥物選擇使用，但應(yīng)明確其不良反應(yīng)，并且在衡量利弊后使用。神經(jīng)節(jié)苷脂(GM-1)也是在前瞻性研究中被證明為有促進(jìn)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)作用的藥物[3]。另外脫水和利尿劑可減輕脊髓水腫也可選擇性使用。

3.3急診閉合復(fù)位： 頸椎骨折脫位的早期復(fù)位可以促進(jìn)脊髓損傷的恢復(fù)。手術(shù)復(fù)位難以早期進(jìn)行且給患者帶來(lái)二次創(chuàng)傷，而急診閉合復(fù)位不僅可免除手術(shù)創(chuàng)傷，且在較早時(shí)間即可進(jìn)行。有效的閉臺(tái)復(fù)位還可使后續(xù)的手術(shù)準(zhǔn)備更為充分，所以仍被廣泛使用。但下頸椎脫位多合并椎間盤突出或纖維環(huán)破裂，復(fù)位可能使椎間盤突入椎管加重脊髓損傷，是否進(jìn)行閉合復(fù)位仍有爭(zhēng)議[3]。因此，對(duì)待閉合復(fù)位應(yīng)慎重，復(fù)位過(guò)程中如有神經(jīng)癥狀的惡化或牽引重量已接近安全上限仍未復(fù)位者應(yīng)立即停止復(fù)位，待生命體征穩(wěn)定后行MRI檢查計(jì)劃手術(shù)治療。

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