改良截石位對婦科腹腔鏡手術下肢深靜脈血栓形成的影響

陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院本部手術室，江蘇 蘇州 215002）

改良截石位對婦科腹腔鏡手術下肢深靜脈血栓形成的影響

陸 頻

（蘇州市立醫(yī)院本部手術室，江蘇 蘇州 215002）

目的 研究改良截石位對婦科腹腔鏡手術術后深靜脈血栓形成（DVT）的影響。方法 對2010年3月至2013年3月在我院婦科進行腹腔鏡手術、手術時間＞2 h的患者進行對比研究，分析年齡，手術方式，手術時間，失血量等因素對DVT發(fā)生的影響。結果 傳統(tǒng)截石位行婦科腹腔鏡手術術后DVT的發(fā)生率為8.1%，而改良截石位為2.5%，二者相比有統(tǒng)計學顯著差異。另外，年齡＞50歲、手術時間＞3 h亦與DVT發(fā)生高度相關；而手術方式、失血量等因素與DVT發(fā)生無關。結論 改良截石位可以有效降低婦科腹腔鏡手術術后DVT的發(fā)生。

截石位；腹腔鏡；婦科；深靜脈血栓形成

婦科手術常常采取傳統(tǒng)的頭低足高截石位，但由于特殊的體位壓迫術后常常會出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而臨床上結合手術室的實際情況使用各種不同的改良方法[1,2]。我院根據(jù)實際情況，自2008年1月起我們使用自己設計、改良的截石位進行婦科腹腔鏡手術，術后隨訪并發(fā)癥低，對醫(yī)師手術操作無明顯影響，臨床使用效果滿意。由于近年來外科手術術后深靜脈血栓形成（DVT）的并發(fā)癥發(fā)生率明顯升高，處理比較棘手，但我們設計的截石體位對DVT的發(fā)生是否有影響尚無報道。因而我們對自2010年3月至2013年3月期間使用傳統(tǒng)和改良截石位進行婦科腹腔鏡手術的病例進行回顧性臨床對比研究，了解深靜脈血栓形成的發(fā)生率，為臨床推廣使用該體位進行手術提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

選取2010年3月至2013年03月在我院婦科進行腹腔鏡手術、手術時間＞2 h的患者，排除呼吸、心臟、周圍血管疾病以及肝腎功能不全的患者后共77例，年齡在48～66歲。統(tǒng)計使用傳統(tǒng)和改良截石位兩組患者的年齡，手術方式，手術時間，失血量等數(shù)據(jù)；并統(tǒng)計兩組的DVT發(fā)生率，分析各因素與DVT發(fā)生的相關性。見表1。

表1 影響婦科截石位腹腔鏡術后DVT形成的相關因素分析

1.1 常規(guī)術前準備：所有患者按常規(guī)進入術前準備間，開放靜脈通路，進入手術室后行心電、脈氧檢測，行全身麻醉。麻醉完成后擺放傳統(tǒng)截石位或改良截石位。

1.2 手術體位

1.2.1 傳統(tǒng)截石位：采用頭低足高位，臀部移至手術床緣，安裝托腿支架，雙下肢外展各45°，托腿架抬高支撐大腿及腘窩，髖關節(jié)屈曲90°左右，小腿隨重力下垂膝關節(jié)彎曲大約60°。檢查腘窩，腓骨小頭處，墊軟枕保護腘窩血管和腓總神經(jīng)。

1.2.2 改良截石位：采用頭低足高位，臀部移至手術床緣，抬高兩側肢體，調(diào)整托腿支架支撐于小腿腓腸肌，避免對腘窩直接壓迫；調(diào)節(jié)支架高度，使髖關節(jié)屈曲60°～70°、外展45°左右，膝關節(jié)輕度屈曲；小腿處于水平狀態(tài)。同樣檢查腘窩、腓骨小頭處與支架邊緣無直接壓迫。約束帶固定小腿中段。

手術時間＞2 h，再次檢查腘窩和腓骨小頭處是否因術中體味改變而出現(xiàn)卡壓，必要時手術暫停局部再次調(diào)整軟墊和支架位置，以免出現(xiàn)血管和神經(jīng)損傷。

1.3 術后觀察指標：根據(jù)中華醫(yī)學會血管外科的深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[3]，我們對術后患者觀察雙下肢的腫脹程度，對伴有下肢疼痛、尤其活動后加重者，由床位醫(yī)師進行體格檢查，必要時請血管外科醫(yī)師會診，觀察皮膚的色澤，壓痛，足背動脈搏動，末梢毛細血管反應，檢查Homans征和Neuhofs征，血漿D-二聚體測定等；對懷疑者行血管超聲檢查，高度懷疑者，如檢查陰性則每日復查直至完全排除。

1.4 統(tǒng)計方法：采用SPSS17.0統(tǒng)計分析軟件進行分析。年齡，手術方式，手術時間等采用卡方檢驗；失血量、深靜脈血栓形成的發(fā)生率采用兩組樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義；相關性采用多因素方差分析。

2 結 果

2.1 兩組患者在年齡分布，手術方式，手術時間，失血量等方面相比無統(tǒng)計學顯著差異（表1），兩組具有可比性。

2.2 術后根據(jù)臨床癥狀、體征、血管彩超檢查結果，傳統(tǒng)截石位組有3例患者于術后5～14 d內(nèi)出現(xiàn)單側下肢腫脹，小腿增粗并局部皮膚溫度升高，青紫，其中2例為累及小腿，1例從小腿蔓延至大腿中段，發(fā)生率為8.1%；改良截石位組發(fā)生1例小腿血栓形成，發(fā)生率為2.5%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 各因素與DVT發(fā)生的相關性分析：相關性分析結果，除截石位的方式與DVT發(fā)生高度相關外，年齡＞50歲、手術時間＞3 h亦與DVT發(fā)生高度相關；而手術方式、失血量等因素與DVT發(fā)生無相關性。

3 討 論

下肢深靜脈血栓形成（DVT） 形成的主要原因為靜脈壁損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)[4]，是婦科術后常見并發(fā)癥，國內(nèi)外報道其發(fā)生率在2.6%～29.1%。由于盆腔靜脈壁薄，缺少筋膜外鞘，加之膀胱、生殖器官、直腸3個系統(tǒng)靜脈叢彼此相通，造成血流緩慢[5]；另外術后臥床，雙下肢活動減少，造成靜脈內(nèi)血流進一步緩慢；術前并存的糖尿病和高脂血癥、術中術后脫水等原因可引起血液處于高凝狀態(tài)等，上述因素都是婦科手術術后發(fā)生DVT的常見原因。

腹腔鏡在目前臨床上廣泛應用，作為一種微創(chuàng)手術方法，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，和開腹手術，陰式手術一起成為婦科手術的三大基本技術。手術適應證包括：急腹癥，附件包塊，內(nèi)異癥，慢性盆腔痛，不孕癥等[6]。術中采用截石位，必要時放置舉宮器。術中由于長時間雙下肢處于外展截石位，髖關節(jié)和膝關節(jié)一直處于屈曲狀態(tài)，如腘窩處有托退支架支撐壓迫腘血管，造成肢體遠端靜脈血流瘀滯，增加了DVT發(fā)生的可能性；加之術后患者臥床，機體應激使血液處于黏滯狀態(tài)，患者存在基礎的并存病等，所用因素綜合在一起，使發(fā)生DVT的概率升高。

傳統(tǒng)截石位的擺放是將托腿板支托患者大腿，托腿架的關節(jié)直接壓迫腘窩，加之小腿的重力作用必然使腘窩處血管受壓，影響下肢靜脈回流，易導致靜脈血栓形成；而改良截石位使著力點改在膝關節(jié)遠端小腿肌肉豐厚處，避免了對胭窩血管的直接壓迫，靜脈回流通暢，避免了深靜脈血栓形成[2]； 另外我們在實踐中，在托退支架受力面用海綿仔細襯墊，進一步增加接觸面積；并且對于手術時間長的患者，術中定期活動肢體，輔助按摩肌肉，促進靜脈血液回流，防止DVT的形成。

由于DVT一旦發(fā)生，必將嚴重影響患者的康復，肢體的功能亦有不同程度的影響，住院時間延長，患者的負擔增加，因而圍手術期的預防至關重要[7]。對有高危因素的患者，術前詳細詢問病史，仔細查體，進行凝血相關功能和D-二聚體的檢測，以及必要時行血管彩超檢查；針對高危因素進行及時處理，控制血糖和血脂，補充液體量，降低血液的高凝狀態(tài)。術中使用截石位進行手術時，建議使用改良截石位避免腘窩處直接壓迫，并且將小腿受力處仔細保護，術中定時檢查壓迫部位是否改變，必要時放松按摩肌肉促進靜脈血液回流。

[1] 周曉峰.改良截石位在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].中國內(nèi)鏡雜志,2010,16(11): 1226-1226,1228.

[2] 張群秀,陳雪燕,黃雪蓮,等.改良截石位在婦科腹腔鏡手術中的應用[J].護理學雜志:外科版,2007,22(10): 4-5.

[3] 無. 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[J].中華普通外科雜志, 2008,23(3): 235-238.

[4] 李曉強, 王深明.深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)[J].中國醫(yī)學前沿雜志(電子版),2013,5(3): 53-57.

[5] 楊婷.預防截石位術后并發(fā)癥的護理措施[J].中華現(xiàn)代護理雜志,2011, 17(9): 1112-1114.

[6] 中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會婦科內(nèi)鏡學組.婦科腹腔鏡診治規(guī)范.中華婦產(chǎn)科雜志,2012, 47(9): 716-718.

[7] 胡紅波,許紅雁,吳強,等.婦科腫瘤手術后深靜脈血栓形成23例[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2007,13(6): 19-21.

The Effect on Deep Vein Thrombosis of Improved Lithotomy Position Used in the Laparoscopic Operation in Gynecology

LU Pin
(The Operation Room, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215002,China)

Objective Study the effect of improved lithotomy position in laparoscope operation of gynecology on deep vein thrombosis(DVT). Method We take a retrospective study on the patients performed laparoscope operation of gynecology with operation time larger than 2 hours in our hospital from Mar 2010 to Mar 2013, and analyze the effects of age, operative method, operative time, the amount of losing blood on the occurrence of DVT. Results The incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology using traditional lithotomy position was 8.1%, and improved position was 2.5%, there was a statistically difference between them. In addition, age older than 50 years and operation time larger than 3 hours are two independent risk factors associated with DVT. Conclusions The improved method for lithotomy position can reduce the incidence rate of DVT in the laparoscopic operation of gynecology.

Lithotomy position; Laparoscopye; Gynecology; Deep vein thrombosis(DVT)

R543.6

：B

：1671-8194（2014）32-0026-02