腎盞憩室合并結(jié)石的臨床研究

雷弋，周靜，王嶺，錢濟(jì)窮，母健君，曾曉明，白冰，張?zhí)斓?/p>

(攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科，四川 攀枝花 617067)

腎盞憩室是一種較少見(jiàn)的泌尿系疾病，常并發(fā)結(jié)石或感染。總結(jié)我院2006年1月至2013年6月收治的腎盞憩室合并結(jié)石患者共35例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2006年1月至2013年6月收治的腎盞憩室合并結(jié)石患者共35例，其中男性20例，女性15例；年齡21～46歲，平均年齡27.5歲；均為單側(cè)，左側(cè)17例，右側(cè)18例；前組腎盞憩室16例，后組19例。以腰痛、泌尿系感染和/或血尿?yàn)橹?。合并感染?1例尿中均檢出WBC，其中17例培養(yǎng)出大腸埃希氏菌，1例表面葡萄球菌，1例不動(dòng)桿菌；合并血尿的7例。影像學(xué)檢查35例彩超提示腎臟實(shí)質(zhì)內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影，其中29例結(jié)石周圍為明顯的囊腫樣無(wú)回聲區(qū)(積水)。KUB檢查21例腎輪廓內(nèi)可見(jiàn)高密度影；IVP檢查31例可見(jiàn)囊性顯影和/或結(jié)石影位于腎盞周圍，其中8例可見(jiàn)明顯的通路開口于腎盞。21例行64排螺旋CT三維重建顯像，平掃期為類球形的近似水樣低密度占位，內(nèi)有結(jié)石樣高密度影；增強(qiáng)掃描憩室可被強(qiáng)化，延遲掃描有造影劑滯留；測(cè)得憩室直徑平均為3.1(1.3～4.7)cm；19例腎盞明顯受壓推移，3例可見(jiàn)連接憩室與腎盞的狹窄通路；26例憩室明顯突出于腎表面類似于腎囊腫表現(xiàn)；結(jié)石單發(fā)或多發(fā)，均位于憩室內(nèi)。

1.2 治療方法

1.2.1 保守治療 保守治療2例，單純腰痛，憩室直徑都小于2 cm，均位于前組腎盞。結(jié)石單發(fā)直徑小于1 cm，尿中未檢出WBC。給予非甾體止痛藥物對(duì)癥治療。

1.2.2 體外沖擊波碎石術(shù)(extracorporeal shock-wave lithotripsy，ESWL)治療 ESWL治療3例，均為上盞憩室，有腰痛，1例合并血尿，均無(wú)感染。憩室直徑小于2 cm。結(jié)石單發(fā)直徑小于0.5 cm。

1.2.3 腹腔鏡手術(shù)治療 腹腔鏡手術(shù)治療5例，均為前組腎盞憩室，憩室較大，結(jié)石多發(fā)，經(jīng)IVP、CT檢查憩室與腎盞無(wú)明顯通路，懷疑通路閉鎖。全麻，健側(cè)臥位經(jīng)腹膜后手術(shù)。逆行留置患側(cè)輸尿管導(dǎo)管。3例憩室明顯突出腎臟，表面皮質(zhì)菲薄，完整切除囊壁取凈結(jié)石后檢查通路針眼狀，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美蘭可見(jiàn)藍(lán)色液體涌出，3/0可吸收線縫合后再次注入美蘭未見(jiàn)藍(lán)色液體流出。2 例憩室表面皮質(zhì)較厚，CT測(cè)得值分別為0.2 cm、0.3 cm，憩室內(nèi)凹凸不平；IVP可見(jiàn)明顯的通路。腹腔鏡下阻斷腎動(dòng)脈后楔形完整切除憩室，留置D-J管后集合系統(tǒng)3/0可吸收線縫合，0號(hào)可吸收線縫合腎臟皮質(zhì)；腎缺血時(shí)間分別為28 min、36 min。

1.2.4 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)治療 PCNL治療13例，均為后組腎盞憩室。全麻，先行患側(cè)輸尿管置入輸尿管導(dǎo)管持續(xù)注入生理鹽水形成人工腎積水，B超引導(dǎo)下對(duì)積水?dāng)U張的憩室穿刺，穿刺成功后導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器從8F逐步擴(kuò)張至16 F，留置Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎通道。8.0/9.8 F輸尿管鏡下以鈥激光將結(jié)石粉碎沖出。7例憩室明顯壓迫并突入腎盞，間隔菲薄，用鈥激光切開擴(kuò)大通道內(nèi)引流，留置D-J管，腎造瘺管經(jīng)憩室直接放入腎盞內(nèi)至術(shù)后4周拔出。2例結(jié)石堵塞憩室腎盞通路，結(jié)石清除后發(fā)現(xiàn)通路充血水腫，輸尿管鏡體能夠通過(guò)，用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張通路后將D-J管末端盤曲在憩室內(nèi)。4例通路較為狹小甚至針眼狀，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注入美蘭，看到藍(lán)色尿液流出時(shí)插入斑馬導(dǎo)絲，送入球囊導(dǎo)管后擴(kuò)張后將D-J管末端盤曲在憩室內(nèi)。

1.2.5 輸尿管軟鏡治療 輸尿管軟鏡治療12例，前組腎盞憩室8例，后組4例。全麻，截石位，先經(jīng)尿道向輸尿管內(nèi)逆行置入超滑鎳鈦合金芯導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲置入12F輸尿管鞘，OLYMPUS8.5/9.9Fr電子軟輸尿管鏡經(jīng)輸尿管鞘進(jìn)入腎盂內(nèi)，找到目標(biāo)腎盞后進(jìn)入憩室內(nèi)鈥激光碎石后沖出。通路較小的鈥激光切開或球囊導(dǎo)管擴(kuò)張。留置D-J管。

2 結(jié)果

保守治療2例腰痛緩解，隨訪3年腰痛反復(fù)發(fā)生，最后因結(jié)石明顯增大，尿中反復(fù)查出WBC行輸尿管軟鏡鈥激光碎石成功。

ESWL治療3例，隨訪3個(gè)月，1例結(jié)石排凈，2例結(jié)石殘留。其中1例6個(gè)月后因腰痛血尿輸尿管軟鏡手術(shù)治療；1例失訪。

腹腔鏡手術(shù)治療5例均成功，平均手術(shù)時(shí)間135(75～187)min，術(shù)中未輸血。術(shù)后無(wú)漏尿發(fā)生，術(shù)后1周拔出尿管，術(shù)后1個(gè)月取出D-J管。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查B超未見(jiàn)憩室。2例阻斷腎動(dòng)脈行憩室切除的術(shù)后病理提示尿路上皮慢性炎癥改變，術(shù)后1月腎圖檢查手術(shù)側(cè)與健側(cè)無(wú)明顯差別。

PCNL治療13例均一期取石成功無(wú)殘留，平均手術(shù)時(shí)間38(18～54)min，術(shù)中未輸血。術(shù)后無(wú)繼發(fā)出血和尿漏。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IVP，5例仍可見(jiàn)憩室，其中1例1年后再發(fā)結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治愈。

輸尿管軟鏡治療12例結(jié)石均取凈，平均手術(shù)時(shí)間56(37～152)min，無(wú)手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查IVP，9例憩室仍存在，但流出通路較術(shù)前增寬，尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞。

3 討論

腎盞憩室的發(fā)生有兩種情況，一種是先天性病變，在胚胎發(fā)育早期，輸尿管芽發(fā)生多次分支分裂，形成原始腎小盞，此后逐漸萎縮合并，如果細(xì)小輸尿管芽分化失敗則形成囊性擴(kuò)張；另一種是由于代謝異常及結(jié)石生長(zhǎng)而導(dǎo)致腎盞積水形成后天性腎盞憩室。它是位于腎實(shí)質(zhì)內(nèi)的囊性病變，其囊壁被覆與腎盂、腎盞相似的移行上皮，無(wú)收縮與分泌功能，與腎盂、腎盞之間有細(xì)管相通。腎盞憩室臨床上比較少見(jiàn)，其發(fā)病率在性別和左右腎上基本相同。腎盞憩室常并發(fā)結(jié)石，結(jié)石并發(fā)率為10%～39%[1]，臨床上主要表現(xiàn)為腰痛、血尿，合并感染后可出現(xiàn)尿路刺激癥狀、發(fā)熱等。

腎盞憩室B超檢查常誤診為腎囊腫，IVP檢出率僅為0.21%～0.45%[2]。要提高檢出率，我們的經(jīng)驗(yàn)是憩室合并結(jié)石后B超下發(fā)現(xiàn)囊性無(wú)回聲區(qū)內(nèi)會(huì)出現(xiàn)帶有聲影的強(qiáng)回聲，KUB結(jié)合IVP檢查能夠發(fā)現(xiàn)位于腎盞以外的高密度影(結(jié)石或顯影的憩室)；進(jìn)一步CT檢查可以明確診斷，多排螺旋CT不僅可精確測(cè)出憩室和結(jié)石的大小，還能通過(guò)三維重建辨清憩室所在腎臟的部位和分組、觀察憩室頂部腎實(shí)質(zhì)厚度、憩室腎盞間的通路，對(duì)于治療的選擇有臨床指導(dǎo)意義[3]。

較小的腎盞憩室和結(jié)石，單純腰痛的可選擇保守治療。腰痛可能與結(jié)石堵塞狹窄的通路導(dǎo)致憩室內(nèi)壓力增加有關(guān)，本組2例患者給予非甾體止痛藥物治療癥狀緩解。但由于病理改變依然存在，腰痛會(huì)反復(fù)出現(xiàn)；而且隨著病程的延續(xù)，結(jié)石會(huì)進(jìn)一步長(zhǎng)大，可能合并感染和出血，最終還需手術(shù)干預(yù)。

Turna等[4]曾選擇38例腎盞憩室合并結(jié)石患者進(jìn)行ESWL治療，碎石成功33例，隨訪3個(gè)月有8例結(jié)石完全排出。ESWL雖然創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，但由于憩室通道一般較為狹窄，結(jié)石擊碎后難以排出，并且沒(méi)有處理狹窄的通路，結(jié)石很容易復(fù)發(fā)。本組碎石的3例患者均拒絕手術(shù)治療，雖然憩室和結(jié)石都較小，并且都為上盞憩室，即使結(jié)石能被粉碎，也只有1例排石成功。故我們認(rèn)為ESWL不宜作為腎盞憩室合并結(jié)石的首選治療方法。

近十年來(lái)，對(duì)于腎盞憩室合并結(jié)石的患者建議微創(chuàng)外科治療，PCNL、PCN球囊擴(kuò)張術(shù)、輸尿管軟鏡碎石及腹腔鏡手術(shù)等應(yīng)用較多[5]。PCNL不僅能治療結(jié)石，還能同期對(duì)狹窄的腎盞憩室通路進(jìn)行切開、擴(kuò)張，從而改善術(shù)后憩室的引流，減少結(jié)石發(fā)生和感染[6]。本組13例我們?cè)贐超引導(dǎo)下直接對(duì)憩室進(jìn)行穿刺成功，粉碎結(jié)石后針對(duì)不同的情況對(duì)憩室通路進(jìn)行處理：憩室腎盞間隔菲薄的用鈥激光切開通路內(nèi)引流，并將腎造瘺管一直放入腎盞持續(xù)擴(kuò)張，時(shí)間以4周為宜[7]，避免過(guò)早拔除時(shí)腎盞憩室盞頸的新通道未形成，容易再發(fā)狹窄和尿外滲；尿外滲一旦發(fā)生及時(shí)調(diào)整引流管深度可緩解[8]。通路較長(zhǎng)的為避免切開較厚的腎實(shí)質(zhì)導(dǎo)致的出血，用球囊導(dǎo)管進(jìn)行擴(kuò)張通路，并將D-J末端留置在憩室內(nèi)，效果滿意[9]。相對(duì)于X線引導(dǎo)，使用彩色多普勒可以避開穿刺通道上的大血管來(lái)避免大出血的發(fā)生[10]。

由于PCNL并不能徹底解決憩室的病理改變，本組13例術(shù)后3個(gè)月IVP檢查，5例仍可見(jiàn)明顯的憩室，其中1例術(shù)后1年再發(fā)結(jié)石。另外，受穿刺角度的限制，前組腎盞憩室處理較為困難[11]。本組5例前組腎盞憩室，憩室較大，結(jié)石多發(fā)，經(jīng)IVP、CT檢查憩室與腎盞無(wú)明顯通路，懷疑通路閉鎖，我們選擇了腹腔鏡手術(shù)治療。無(wú)論是憩室壁去頂后直接縫合通路，還是楔形切除整個(gè)憩室都取得了滿意的療效。具體手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)術(shù)前CT所測(cè)得憩室腎皮質(zhì)厚薄、通路長(zhǎng)短來(lái)選擇[12]。憩室去頂最好選擇頂部皮質(zhì)薄、通路短而窄的病例，術(shù)中切除時(shí)出血少，縫合通路時(shí)無(wú)太大張力，以避免術(shù)后通路閉合不好漏尿發(fā)生，必要時(shí)還可在縫合前用鈥激光燒灼通路以促進(jìn)黏連閉合。通路較寬、皮質(zhì)較厚的去頂可能增加出血和漏尿的風(fēng)險(xiǎn)，我們阻斷腎動(dòng)脈后腎皮質(zhì)萎軟下去憩室突出的更加明顯，沿憩室周圍楔形切除比較順利，再分別縫合集合系統(tǒng)和腎皮質(zhì)；術(shù)中留置D-J管可降低漏尿幾率。雖然維持術(shù)中冷缺血狀態(tài)對(duì)腎功能損害更小，但我們發(fā)現(xiàn)腹腔鏡下無(wú)論是注入冰鹽水還是鋪填冰屑都會(huì)影響手術(shù)操作反而延長(zhǎng)了手術(shù)時(shí)間；本組2例缺血時(shí)間不長(zhǎng)，術(shù)后腎圖未發(fā)現(xiàn)明顯腎功能損害。

另外，部位較深和前組腎盞的憩室還可以選擇輸尿管軟鏡治療[13]。相比PCNL和腹腔鏡手術(shù)，輸尿管軟鏡手術(shù)更加微創(chuàng)，不受前后組腎盞的限制。電子軟鏡彎曲更加靈活，成像清晰，放大效果好，能夠比較容易找到細(xì)小的腎盞憩室通路。不僅能夠碎石，也能用鈥激光切開或球囊擴(kuò)張通路內(nèi)引流。但由于軟鏡下使用200μm光纖對(duì)能量的限制(我們一般選擇10 Hz，0.5 J)，碎石較慢，較大或多發(fā)結(jié)石手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)。本組1例憩室內(nèi)8枚結(jié)石，最大的直徑1.2 cm，手術(shù)用時(shí)達(dá)152 min。

綜上，腎盞憩室合并結(jié)石的診斷需結(jié)合B超、IVP和CT共同判斷，根據(jù)憩室的位置和深度、流出道的狹窄程度來(lái)選擇個(gè)體化的治療方法。輸尿管軟鏡、腹腔鏡及PCNL等手術(shù)治療微創(chuàng)、安全可行，遠(yuǎn)期療效確切。

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