嚴(yán)重創(chuàng)傷患者休克評(píng)估及液體復(fù)蘇策略

趙曉東，秦宇紅

嚴(yán)重創(chuàng)傷為現(xiàn)代社會(huì)的一個(gè)嚴(yán)峻問(wèn)題，全球每年死于創(chuàng)傷的患者＞500萬(wàn)人。我國(guó)每年死于創(chuàng)傷的總?cè)藬?shù)70余萬(wàn)人，傷者數(shù)達(dá)百萬(wàn)人，其中約有20%因未能得到及時(shí)的救治而死亡，失血性休克占首位［1］。正確的評(píng)估患者，選擇正確和及時(shí)有效的復(fù)蘇策略以及盡早實(shí)施手術(shù)是減少創(chuàng)傷患者死亡的關(guān)鍵之一。本文圍繞損害控制復(fù)蘇這一新的理念就創(chuàng)傷早期復(fù)蘇策略、臨床如何選擇復(fù)蘇液體、輸血及臨床觀察終點(diǎn)指標(biāo)進(jìn)行綜合論述。

1 損害控制復(fù)蘇的概念

20世紀(jì)80年代，最早提出形成了“損害控制外科”的概念，在1993年美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組第一次明確提出了腹部創(chuàng)傷患者“損害控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，積極ICU復(fù)蘇及擇期再次確定性手術(shù)［2］。在21世紀(jì)的阿富汗和伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，美軍戰(zhàn)地醫(yī)院的創(chuàng)傷外科運(yùn)用這一理念創(chuàng)造了很多意想不到的生命奇跡。2007年美軍創(chuàng)傷外科顧問(wèn)Holcomb在總結(jié)過(guò)去文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出了損害控制復(fù)蘇(damage control resuscitation，DCR)的概念，DCR包括3個(gè)主要策略:允許性低血壓、止血性復(fù)蘇和輸血策略，損害控制外科。其目的是減少出血，改善凝血，特別是對(duì)于大出血患者有益［3］。

2 復(fù)蘇策略的選擇——允許性低血壓

允許性低血壓是DCR的一個(gè)重要組成部分，因?yàn)檩^高的血壓可以使得凝血塊脫落。在實(shí)施搶救時(shí)，需要控制靜脈輸液速度，保持較低的血壓直到出血控制［4］。

研究發(fā)現(xiàn)創(chuàng)傷患者高達(dá)50%的早期死亡率與大量出血有關(guān)，而在出血未控制前給予積極的液體復(fù)蘇反而增加患者的死亡率［5-7］。1994年Bickell等［8］發(fā)表了具有里程碑意義的研究結(jié)果:598例軀干貫通傷的患者進(jìn)行即刻復(fù)蘇(309例)和延遲復(fù)蘇(289例)的對(duì)比研究。結(jié)果即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體2 478ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體375ml，兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，但延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(包括血紅蛋白、凝血酶原時(shí)間和部分凝血酶原時(shí)間)、術(shù)后并發(fā)癥(包括呼吸窘迫綜合征、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥)和患者死亡率等情況卻優(yōu)于即刻復(fù)蘇組。因此快速擴(kuò)容使血壓升到正常值不是第一選擇。在控制活動(dòng)性出血前給予限制性液體復(fù)蘇:先以小容量液體復(fù)蘇，也可以適當(dāng)使用血管活性藥物，在短期允許的低血壓范圍內(nèi)維持重要臟器灌注和氧供，避免早期積極復(fù)蘇帶來(lái)的不良反應(yīng)(稀釋凝血因子和血紅蛋白，破壞新形成的血凝塊，從而增加出血)，可以減少出血量、并發(fā)癥和死亡率。

但是，允許低血壓低到什么程度?與延遲時(shí)間如何有機(jī)結(jié)合?目前尚無(wú)一致意見(jiàn)。有研究［9］比較鈍性傷和穿透?jìng)牡脱獕夯颊邚?fù)蘇目標(biāo)平均動(dòng)脈壓(MAP)分別為50mmHg和65mmHg，兩組結(jié)果提示:50mmHg組較65mmHg組輸注血制品量少，而24h死亡率低于后者。歐洲指南建議:如果未合并顱腦損傷，在創(chuàng)傷早期將目標(biāo)收縮壓維持在80～100mmHg，直至嚴(yán)重出血得到控制。對(duì)于合并出血性休克和嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷(TBI)［格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)≤8］的患者，建議將MAP維持在≥80mmHg，結(jié)合血管活性藥物、脊柱制動(dòng)、激素等，可以明顯改善神經(jīng)系統(tǒng)功能［10］。

3 復(fù)蘇液體的選擇

休克復(fù)蘇時(shí)可采用晶體液、膠體液和血液制品，不同救治環(huán)境和目的選擇液體不同。

3.1 晶體液常用晶體液有生理鹽水、林格氏液、高滲鹽水。

3.1.1 生理鹽水、林格氏液:屬于等張液，理化性質(zhì)與細(xì)胞外液接近，可以迅速有效增加血容量。但維持時(shí)間短(90min左右)，用量大，需失血量的4～5倍，僅20%液體能存留在血管內(nèi)，80%轉(zhuǎn)移至組織間隙和細(xì)胞內(nèi)，增加組織水腫、肺水腫和腦水腫的概率。此外，輸入大量的晶體液，可稀釋血中血小板、凝血因子濃度，可能引起凝血功能障礙，甚至誘發(fā)出血部位的再次出血。因此，主要用于補(bǔ)充功能性細(xì)胞外液的丟失，其擴(kuò)容和維持血管內(nèi)血容量的作用有限［11］。對(duì)于創(chuàng)傷出血引起低血壓的患者，建議初始應(yīng)用晶體液治療。對(duì)于合并嚴(yán)重顱腦損傷的患者，避免應(yīng)用低滲溶液，如乳酸林格氏液。

3.1.2 7．5%高滲氯化鈉:可以提高血漿滲透壓，將組織間隙的水分吸入血管床，恢復(fù)有效循環(huán);可以降低腦創(chuàng)傷患者的顱內(nèi)壓;還可以增加心肌收縮力，改善微循環(huán)等。用量少，只需輸入失血量的10%～25%就可使循環(huán)恢復(fù)。但高滲鹽水的鈉同樣可以很快滲透到組織間隙，因而高滲鹽水輸入后擴(kuò)容作用維持時(shí)間也很短。同時(shí)還有醫(yī)源性高滲狀態(tài)和高鈉血癥的危險(xiǎn)。對(duì)于合并嚴(yán)重創(chuàng)傷性腦損傷的鈍性傷患者，在早期治療期間，建議也可以考慮使用高滲溶液，但與晶體液或膠體液相比，應(yīng)用高滲溶液并無(wú)優(yōu)勢(shì)。對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的軀干部創(chuàng)傷患者，建議應(yīng)用高滲溶液。提倡小劑量療法，每次輸入2ml/kg，間隔15～20min可重復(fù)1次，總量＜12ml/kg。主要用于細(xì)胞內(nèi)有液體潴留的患者復(fù)蘇［12-13］。

3.2 膠體液膠體液是分子量＞10 000道爾頓的高分子物質(zhì)液體，不易透過(guò)毛細(xì)血管膜彌散。常用制劑有冰凍血漿、羥乙基淀粉、右旋糖酐等。輸注后可以保持?jǐn)?shù)小時(shí)穩(wěn)定的血管內(nèi)容量擴(kuò)充效果，而且可以避免液體過(guò)負(fù)荷的危險(xiǎn)，對(duì)于休克和創(chuàng)傷患者可以迅速優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，顯著改善氧供和氧耗，保證全身和微循環(huán)氧合，有效提高組織氧代謝［14］。

但膠體液可能產(chǎn)生毛細(xì)血管滲漏。一旦膠體經(jīng)毛細(xì)血管滲漏入組織間隙，則很難返回血管，只能經(jīng)過(guò)淋巴回流緩慢吸收，從而造成組織持續(xù)性水腫和頑固性低血壓。毛細(xì)血管膠體滲漏造成的組織水腫無(wú)法通過(guò)控制入量和強(qiáng)制利尿解決，甚至?xí)m得其反，引起組織灌注不足。而且研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷和術(shù)后患者，沒(méi)有證據(jù)顯示膠體液比晶體液更有利于預(yù)后;而且膠體液價(jià)格昂貴。因此復(fù)蘇中膠體液應(yīng)嚴(yán)格控制使用［15-16］，建議各膠體液應(yīng)在其處方的劑量范圍之內(nèi)。

3.3 高滲膠體:研究證實(shí)高滲膠體(7．2%NaCl+6%HES 200/0．5，商品名:賀蘇)同時(shí)兼容了高滲鹽水溶液與等滲晶體溶液的優(yōu)點(diǎn)，二者聯(lián)合使用可以減輕單獨(dú)使用膠體引起的免疫反應(yīng)，同時(shí)擴(kuò)容時(shí)間也較單用高滲鹽水延長(zhǎng)。而且所需容量小，便于攜帶［17-18］。但目前為止，這種混合液體尚未進(jìn)入大多數(shù)臨床。

若患者對(duì)液體治療無(wú)反應(yīng)，建議給予血管升壓藥，以維持目標(biāo)動(dòng)脈壓。若存在心肌功能障礙，建議給予正性肌力藥。

3.4 輸血及血液制品:隨著臨床實(shí)踐的積累和研究的不斷進(jìn)展，我們?cè)鴱妮斎斑M(jìn)步”到成分輸血，而新的研究似乎又“迫使”我們回到“新鮮全血”。多項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，按不同比例為創(chuàng)傷休克患者大量輸注新鮮冰凍血漿與濃縮紅細(xì)胞，比例越高則死亡率越低［19-21］。美國(guó)對(duì)軍人患者(主要是伊拉克和阿富汗戰(zhàn)爭(zhēng)中的傷病員)的回顧性研究結(jié)果支持新鮮冰凍血漿(freshfrozen plasma，F(xiàn)FP)、紅細(xì)胞和血小板三者的比例為1∶1∶1的輸血策略。德國(guó)定比例輸血(predetermined blood product administration，PBPA)方案即幾種血液成分制品按預(yù)定的比例、預(yù)定的程序打包、發(fā)放和使用，其意義在于“重建”全血，血制品用法系統(tǒng)化，從而減少血制品總用量，并且可以改善患者預(yù)后。研究還發(fā)現(xiàn)，標(biāo)準(zhǔn)成分血液制品治療不能和等量的新鮮全血相比［22-23］。

4 創(chuàng)傷性凝血病的概念與止血性復(fù)蘇

4.1 創(chuàng)傷性凝血病創(chuàng)傷性凝血病是由于嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致組織損傷，引起機(jī)體出現(xiàn)以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床癥候群，是一種多元性的凝血障礙性疾病，亦稱為“非外科性出血”或“微血管出血”［24］。休克和組織損傷是急性創(chuàng)傷性凝血病的主要原因，休克是其發(fā)生的基礎(chǔ)，組織損傷是其重要促進(jìn)因素。在組織低灌注時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞釋放血栓調(diào)節(jié)蛋白增多，通過(guò)與凝血酶結(jié)合而抑制其功能，同時(shí)還激活蛋白C和抑制Ⅴ、Ⅷ因子的功能，導(dǎo)致機(jī)體抗凝活性增強(qiáng)。此外，創(chuàng)傷失血可以直接丟失凝血因子，體液從細(xì)胞內(nèi)和組織間隙向血管內(nèi)轉(zhuǎn)移，后續(xù)的大量液體復(fù)蘇導(dǎo)致凝血因子稀釋，最終發(fā)生凝血?。?5］。

4.2 創(chuàng)傷性凝血病的監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后凝血病的常規(guī)指標(biāo)包括凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、纖維蛋白原和血小板計(jì)數(shù)，建議根據(jù)上述指標(biāo)的綜合測(cè)量值來(lái)指導(dǎo)止血治療。建議應(yīng)用血栓彈力圖評(píng)估凝血病的特征和指導(dǎo)止血治療。建議盡早地監(jiān)測(cè)并維持凝血功能正常。

4.3 創(chuàng)傷性凝血病的主要因素創(chuàng)傷性凝血病的主要因素包括失血、血小板和凝血因子的消耗、血小板和凝血因子的稀釋、纖維蛋白溶解增強(qiáng)、血小板和凝血因子功能不全、膠體損害凝血作用、低體溫、低鈣血癥。其中前3項(xiàng)是關(guān)鍵因素［26］。因此，在復(fù)蘇時(shí)，需要針對(duì)這些因素采取有效的復(fù)蘇措施。

4.4 創(chuàng)傷性凝血病的治療措施針對(duì)上述創(chuàng)傷性凝血病采取的止血性復(fù)蘇策略包括限制晶體液輸注、早期使用血液和血液制品、執(zhí)行大量輸血預(yù)案(massive transfusion protocol，MTP)、防治低體溫和酸中毒、藥物(Ca2+、止血環(huán)酸、重組活化人凝血因子Ⅶ)輔助治療等［27］。

4.4.1 對(duì)于大量出血患者，建議早期輸注血漿(FFP或纖維蛋白原)。如果需要繼續(xù)輸注血漿，建議血漿與紅細(xì)胞的輸注比率至少為1∶2。將目標(biāo)血紅蛋白(Hb)水平維持在70～90g/dL。對(duì)于無(wú)明顯出血的患者，應(yīng)避免輸注血漿。

4.4.2 對(duì)于創(chuàng)傷出血或有明顯出血危險(xiǎn)的患者，建議盡早給予氨甲環(huán)酸，建議在創(chuàng)傷后3h內(nèi)給予氨甲環(huán)酸;先以1g負(fù)荷劑量輸注，超過(guò)10min，然后以1g劑量靜脈輸注，超過(guò)8h。甚至對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，建議在送去往醫(yī)院的途中，就先給予首劑量氨甲環(huán)酸。

4.4.3 在大量輸血期間，建議監(jiān)測(cè)鈣離子濃度，并將其維持在正常范圍內(nèi)。

4.4.4 如果出血明顯且血栓彈力圖表現(xiàn)為功能性纖維蛋白原缺乏或血漿纖維蛋白原水平＜1．5～2．0g/L，建議輸注纖維蛋白原濃縮物或冷沉淀物。建議纖維蛋白原濃縮物起始劑量為3～4g，冷沉淀物的起始劑量為50mg/kg，對(duì)于70kg的成人而言，上述劑量相當(dāng)于15～20單位。根據(jù)血栓彈力圖結(jié)果和纖維蛋白原水平?jīng)Q定是否繼續(xù)輸注。

4.4.5 輸注血小板，以維持其計(jì)數(shù)＞50×109/L。對(duì)于有持續(xù)出血和(或)TBI的患者，建議將血小板計(jì)數(shù)維持在100×109/L以上。建議輸注的起始劑量為4～8單位血小板或1單位的成分血(血小板)。對(duì)于已經(jīng)使用抗血小板藥物治療，但仍有明顯出血或顱內(nèi)出血的患者，建議輸注血小板。若患者已單純使用過(guò)乙酰水楊酸治療，建議給予去氨加壓素(0．3μg/kg)。對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)抗血小板藥物治療的患者，建議測(cè)量其血小板功能。若合并持續(xù)微血管性出血的患者出現(xiàn)血小板功能障礙，建議輸注血小板濃縮物。對(duì)于已使用過(guò)抗血小板藥物治療或合并血管性血友病的患者，建議給予去氨加壓素(0．3μg/kg)。但對(duì)于創(chuàng)傷出血患者，不建議常規(guī)應(yīng)用去氨加壓素。

4.4.6 建議早期給予凝血酶原復(fù)合物濃縮物(PCC)，以緊急逆轉(zhuǎn)維生素K依賴性口服抗凝藥物的作用。對(duì)于血栓彈力圖顯示血液開(kāi)始凝固但仍出血的患者，如果采取以濃縮物為基礎(chǔ)的目標(biāo)導(dǎo)向策略，建議給予PCC。若出現(xiàn)致命性出血，建議給予大劑量(25～50U/kg)PCC，以逆轉(zhuǎn)利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban的作用。對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)口服直接凝血酶抑制劑(如達(dá)比加群)治療的患者，不建議給予PCC。

4.4.7 對(duì)于已使用過(guò)或懷疑使用過(guò)抑制凝血因子X(jué)a的口服抗凝藥(如利伐沙班、阿哌沙班、endoxaban)治療的患者，建議測(cè)量底物特異性凝血因子Ⅹa的活性。若采取常規(guī)措施積極控制出血后仍然持續(xù)存在大出血且伴創(chuàng)傷性凝血病，建議使用重組活化凝血因子Ⅶ(rFⅦa)。對(duì)于由單純頭部損傷引起顱內(nèi)出血的患者，不建議應(yīng)用rFⅦa。

5 復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)

傳統(tǒng)生命體征如血壓、脈搏、尿量、體溫等恢復(fù)正常不宜作為復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)。這時(shí)機(jī)體仍可能存在內(nèi)臟缺血低氧，甚至發(fā)生多器官功能不全。

5.1 血乳酸 血乳酸正常值為1～2mmol/L。有學(xué)者稱復(fù)蘇的第一個(gè)24h為“銀天”(silver day)，在此時(shí)間內(nèi)患者的血乳酸降至正常，患者的存活率為100%。血乳酸的水平與低血容量休克患者的預(yù)后密切相關(guān)，持續(xù)高水平的血乳酸(＞4mmol/L)預(yù)示患者的預(yù)后不佳。血乳酸清除率比單純的血乳酸值能更好地反映患者的預(yù)后。血乳酸正?；臅r(shí)間間隔對(duì)患者的存活具有十分重要的意義。乳酸水平與患者預(yù)后有關(guān)，也適用于感染性休克患者。所以乳酸水平正常化，可作為復(fù)蘇的終點(diǎn)。

5.2 堿缺失 血液中堿缺失是一個(gè)較為敏感的反映組織低灌流程度和時(shí)間的有效指標(biāo)，其不但能迅速反映機(jī)體組織酸中毒的狀況，而且能準(zhǔn)確反映機(jī)體失血的嚴(yán)重程度和液體復(fù)蘇的程度，并且與患者傷情嚴(yán)重度和預(yù)后息息相關(guān)。堿缺失的程度能間接反映機(jī)體灌注紊亂的嚴(yán)重程度，所以堿缺失成為液體復(fù)蘇的終點(diǎn)較為理想的指標(biāo)之一。堿缺失是組織灌注不恰當(dāng)?shù)呐R床體征之一，可作為全身組織酸中毒的近似值。支持達(dá)到正常堿缺失可視為復(fù)蘇的終點(diǎn)。

5.3 胃腸黏膜內(nèi)pH值(pHi)臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)胃腸上皮細(xì)胞特別是絨毛頂部上皮細(xì)胞對(duì)缺血低氧非常敏感，如缺血數(shù)分鐘即可出現(xiàn)壞死，所以胃黏膜能有效地反映內(nèi)臟或局部組織的灌流狀態(tài)，在機(jī)體處于休克狀態(tài)期間腸黏膜最先受到缺血的影響，且在復(fù)蘇成功后恢復(fù)正常。所以pHi也能靈敏地判斷有效復(fù)蘇的終點(diǎn)。

用乳酸、堿缺失和胃黏膜內(nèi)pHi作為創(chuàng)傷復(fù)蘇的終點(diǎn)，如果在創(chuàng)傷后初24h內(nèi)，組織灌注的三項(xiàng)指標(biāo)即使不能都恢復(fù)正常，至少也要糾正一項(xiàng)。在這三項(xiàng)復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)中，至少要選擇一項(xiàng)作為復(fù)蘇的終點(diǎn)［1］?！?013歐洲嚴(yán)重創(chuàng)傷出血及凝血病管理指南》也明確指出將血乳酸水平或堿缺失作為評(píng)估和監(jiān)測(cè)出血和休克程度的敏感指標(biāo)［28］。

創(chuàng)傷、失血性休克不僅在戰(zhàn)時(shí)，在平時(shí)也是嚴(yán)重威脅人類生命安全的復(fù)雜病癥之一。早期恰當(dāng)?shù)膹?fù)蘇是降低病死率的關(guān)鍵。液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)?復(fù)蘇液體的選擇?使容量狀態(tài)恢復(fù)到何種程度?限制性液體復(fù)蘇到底可以延續(xù)多長(zhǎng)時(shí)間?早期復(fù)蘇的目標(biāo)值或終點(diǎn)是什么?哪種檢測(cè)指標(biāo)對(duì)指導(dǎo)早期復(fù)蘇以及后期的繼續(xù)生命支持最有價(jià)值?這些問(wèn)題仍需要繼續(xù)不斷研究。

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