膽石性腸梗阻的診斷和治療

張 軍，宋 坤，于江濤

(阜陽市人民醫(yī)院普外科，安徽阜陽 236000)

膽石性腸梗阻是膽囊結(jié)石或膽總管結(jié)石通過膽腸內(nèi)瘺進(jìn)入腸道而形成的機(jī)械性腸梗阻，約占機(jī)械性腸梗阻的1%-4%，是一種少見的膽石癥并發(fā)癥，它的診斷和治療與其它原因引起的腸梗阻有所不同，應(yīng)引起足夠重視，從而早期手術(shù)治療。本研究分析了11例膽石性腸梗阻患者的臨床資料。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 2006年-2013年我院共收治膽石性腸梗阻患者11例，男性3例、女性8例，年齡46-77歲，平均68歲。11例患者均有反復(fù)上腹部間歇性隱痛病史，所有病例均有膽囊結(jié)石和膽囊炎病史，7例有膽囊炎反復(fù)發(fā)作病史，5例伴有其它系統(tǒng)疾病(心血管疾病3例、呼吸系統(tǒng)疾病1例、糖尿病1例)，4例患者出現(xiàn)肛門停止排氣排便伴反復(fù)惡心、嘔吐等典型腸梗阻癥狀?；颊呷朐簳r診斷為腸梗阻，經(jīng)保守治療多有緩解期，發(fā)病至確診為膽石性腸梗阻平均為11天(10-17天)。患者入院時腹部平片提示小腸段擴(kuò)張及氣液平面、膽道外結(jié)石影(5例)，5例行B超檢查見擴(kuò)張的腸管段有結(jié)石樣回聲，5例患者行CT檢查可見膽囊內(nèi)結(jié)石、膽道積氣及小腸擴(kuò)張段高密度影，4例患者復(fù)查CT發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)結(jié)石消失而出現(xiàn)在腸道內(nèi)。6例患者術(shù)前即診斷為膽石性腸梗阻。

1.2 手術(shù)情況 所有患者均行手術(shù)治療，術(shù)中行小腸切開取石，術(shù)中發(fā)現(xiàn)梗阻部位在小腸內(nèi)的位置不盡相同，空腸上段4例、回腸末段7例，結(jié)石最大為5×4×3cm。其中9例為膽囊十二指腸瘺，2例患者因局部炎癥較重、黏連致密無法判斷內(nèi)漏的具體位置。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后臨床癥狀均消失，但治療中有2例出現(xiàn)心衰、2例出現(xiàn)肺部感染、3例出現(xiàn)切口感染，后經(jīng)治療均治愈，平均住院26天(17-33天)。

3 討論

3.1 膽石性腸梗阻的病因病理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膽石性腸梗阻發(fā)病率占膽石癥的0.3%-0.5%，以老年女性為主，平均發(fā)病年齡為68歲。膽腸內(nèi)瘺是膽石性腸梗阻的主要病理基礎(chǔ)，膽囊結(jié)石的存在是其發(fā)病的先決條件。膽囊結(jié)石早期炎癥病變只局限于膽囊黏膜，若未能得到及時、確切有效的治療，膽囊的動脈可出現(xiàn)痙攣、閉塞，出現(xiàn)局部缺血壞死，加上結(jié)石的壓迫，膽囊壁出現(xiàn)穿孔，同時鄰近空腔臟器受到侵蝕，從而形成膽腸內(nèi)瘺，結(jié)石通過瘺道進(jìn)入腸道，直徑＞2.5cm的結(jié)石，可造成梗阻[1-2]。膽石性腸梗阻的梗阻部位多位于空腸上段(距屈氏韌帶7-15cm)和回腸末段(距回盲部40-60cm)，可能與這些部位的腸管相對較細(xì)，腸管蠕動較慢有關(guān)。直徑＜2.5cm的結(jié)石很難引起腸梗阻，但若腸腔有原發(fā)性或繼發(fā)性病變狹窄時，亦可引起梗阻。本組中11例膽石性腸梗阻的膽石滯留處即梗阻部位分布如下:4例結(jié)石位于空腸段，其中2例結(jié)石位于屈氏韌帶處，2例膽石位于十二指腸降部致胃出口梗阻、即Bouveret綜合征;另7例結(jié)石位于回腸末段。本組中的結(jié)石呈圓形或橢圓形，直徑2.7-5.0cm。

3.2 早期診斷 膽石性腸梗阻屬于機(jī)械性腸梗阻，多表現(xiàn)為間歇性梗阻發(fā)作，多見于老年女性，早期癥狀不明顯，常給診斷帶來困難。隨著膽囊結(jié)石發(fā)病率的升高，加之人口老齡化，該病有逐漸上升趨勢。多數(shù)患者早期以單純性腸梗阻給予相應(yīng)治療，且多有癥狀緩解期[3]。結(jié)石在腸腔內(nèi)完全嵌頓以前，患者可反復(fù)表現(xiàn)為腹痛、嘔吐→緩解→腹痛、嘔吐，這種間歇性腸梗阻的表現(xiàn)對膽石性梗阻的診斷有重要參考價(jià)值。凡60歲以上老年人，尤其是女性，出現(xiàn)間歇性、不完全性腸梗阻癥狀，尤其是既往有膽囊炎、膽石癥的病人而無腹部手術(shù)史者，應(yīng)考慮到膽石性腸梗阻的可能。

膽石性腸梗阻早期B超檢查具有無創(chuàng)、簡便的優(yōu)勢，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)張的腸管內(nèi)有結(jié)石樣回聲，可協(xié)助診斷。膽石性腸梗阻的CT檢查，有典型的Rigler三聯(lián)征:①腸袢積氣、積液、擴(kuò)張;②腸道內(nèi)異位的結(jié)石樣密度影;③膽囊及膽管內(nèi)出現(xiàn)氣體[4]。膽石性腸梗阻X線檢查亦有典型表現(xiàn)，包括小腸梗阻征象、膽囊結(jié)石位置的遷移、膽道外結(jié)石影、膽道積氣。結(jié)合臨床癥狀特點(diǎn)，相關(guān)輔助檢查及病人既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石而無手術(shù)史，術(shù)前確診膽石性腸梗阻是有可能的。

3.3 及時手術(shù)治療 膽石性腸梗阻一旦確診，手術(shù)是唯一的治療手段，應(yīng)盡早施行手術(shù)。手術(shù)的目的包括取出結(jié)石解除腸梗阻、治療膽腸瘺、切除病變膽囊。手術(shù)方式可根據(jù)患者的綜合情況考慮，包括發(fā)病時間的長短、有無伴發(fā)病、患者全身情況及手術(shù)中的具體情況等。我們認(rèn)為一期解除梗阻以腸切開取石為主，同時盡量行膽囊切除術(shù)及關(guān)閉膽腸瘺道。我院2013年收治的一例患者術(shù)中見膽囊十二指腸瘺、膽囊周圍炎癥較重?zé)o法一期切除，結(jié)石嵌頓在屈氏韌帶處，結(jié)合術(shù)中情況行膽囊造瘺、胃大部切除、胃空腸Roux-Y吻合術(shù)，患者術(shù)后恢復(fù)順利。我們認(rèn)為膽石性腸梗阻手術(shù)的主要困難是黏連廣泛致密、局部解剖關(guān)系不清，易造成副損傷，術(shù)野黏連最致密處往往是瘺口所在的部位，術(shù)中分離時應(yīng)從周圍黏連較輕、解剖結(jié)構(gòu)清楚的部位開始，循序漸進(jìn)地找出瘺管。

[1] Deitz DM, Standage BA, Pinson CM, et al. Improving the outcome in gallstone ileus[J]. Am J Surg, 1986, 151(5): 572-576.

[2] Clavien PA, Richon J, Burgan S, et al. Gallstone ileus[J]. Br J Surg, 1990, 77(7):737-742.

[3] 沈偉明，沈翠英，趙云才，等.膽石性腸梗阻7例[J].新消化病學(xué)雜志，1996，4(5):297.

[4] 張曉鵬.腸梗阻的CT與螺旋CT診斷[J].中國實(shí)用外科雜志，2000，20(3):190-192.