從病性論述肛門墜脹疾病

夏宇虹，王振宜，吳 闖，楊迪迪，劉 娜

(上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院肛腸科，上海200437)

隨著人們生活水平的提高，飲食結構和生活習慣的改變，人群疾病譜發(fā)生了變化，臨床以肛門墜脹為主癥的疾病發(fā)生率呈明顯上升趨勢。據統(tǒng)計，肛門墜脹已占肛腸科發(fā)病率的15%［1］，多見于40～60歲的女性患者［2］。臨床表現以患者自覺癥狀肛門墜脹不適為主，患者常感覺肛門墜脹難忍，有時放射到腰骶、臀部及大腿，并有異物脫出感、肛門阻塞感、里急后重、便意頻頻，伴見精神不振、多疑，甚至煩躁焦慮等癥狀。該病反復遷延，輕則數周，重則數年，久治難愈，嚴重影響了患者的日常工作和生活。目前肛門墜脹發(fā)病機制尚不清楚，治療上也無統(tǒng)一客觀標準。其成因復雜，且有許多不確定的致病因素，現代西醫(yī)認為，肛門墜脹可能與妊娠、分娩、盆底肌肉松弛、工作勞累、排便異常以及局部手術后瘢痕形成等因素有關［3］。該癥可以單獨存在，也可伴發(fā)于其他疾病，除肛管直腸疾病以外，婦科疾病、泌尿科疾病、骨科疾病、手術刺激以及精神類疾病均可導致。現從疾病性質角度論述如下。

1 脫垂性疾病

1)直腸內脫垂［4］。直腸黏膜陷入肛管，刺激齒線區(qū)高度特化的感覺神經終末組織帶(排便運動的誘發(fā)區(qū))，產生肛門墜脹感進而引起排便不盡感。肛門指檢多有肛門括約肌松弛，收縮力減弱，臀溝變淺，直腸黏膜松弛，活動度增大，有繞指感，努掙后可在肛管直腸環(huán)上方觸及折疊腸壁或有黏膜堆積感。2)直腸前突又稱直腸前壁膨出［5］。典型的臨床表現為排便困難、肛門下墜感及便后不盡感，部分患者需用手壓會陰或陰道后壁協(xié)助排便。用力排便時腹壓增高，糞塊在壓力的作用下沖向前突，停止用力后糞塊又被擠回直腸，糞塊無法正常排出，積存在直腸內，導致肛門墜脹?；颊哂啥孜桓臑榱⑽缓螅蹦c內糞便會再次刺激直腸后壁的排便感受器，引起便意而再次排便，從而產生排便不盡感。3)會陰下降綜合征。排糞時久蹲及過度用力是主要的病因，患者經常依賴服用瀉藥、灌腸或用手協(xié)助排便，以女性多見。臨床除有排便困難，肛門、會陰部下墜等脾虛氣陷常見癥狀外，通常還伴有腰膝酸軟、水腫、乏力、性欲低下、尿頻、尿不暢、尿失禁、頭暈耳鳴甚至經少經閉等腎氣不足癥狀［6］。

2 炎癥性疾病

1)肛竇炎。又稱肛隱窩炎、肛腺炎［7］，排便時因糞便或者局部炎性水腫對肛隱窩的壓迫與刺激，患者往往會感覺到肛門脹痛，一般不很劇烈。2)肛乳頭炎。主要表現為肛門不適和隱痛，肛門瘙癢易潮濕，很少出血，排便時肥大的乳頭可脫出肛門外，為色白質硬的結節(jié)，肛指檢查可觸到變硬的乳頭，肛門鏡檢可見齒線處充血水腫［8］。在肛竇炎與肛乳頭炎初期，病人往往有排便不盡感，并伴有一種異物嵌入的感覺或里急后重感［9］。3)高位肛周膿腫。部分膿腫位置較深，病變多發(fā)生在植物神經支配的區(qū)域，疼痛常不明顯，表現為墜脹、墜痛或直腸刺激癥狀［10］。如直腸黏膜下膿腫、骨盆直腸間隙膿腫等，由于炎癥刺激盆底神經，多有肛門及直腸部墜脹。4)結腸炎。表現為里急后重，多有持續(xù)或反復發(fā)作的腹瀉、黏液血便，伴腹痛，不同程度的貧血、發(fā)熱及體質量減輕等全身癥狀。5)直腸炎。多數有肛門墜脹等直腸刺激癥狀［11］，主要表現為便秘與腹瀉交替，便中含有黏液及血絲，大便時肛門口灼痛，直腸會陰部墜脹，有排便困難，排便不盡感。6)慢性盆腔炎。慢性炎癥形成的瘢痕黏連以及盆腔充血，常引起下腹部隱痛、肛門墜脹感或者腰骶部墜痛、脹痛，患者勞累或者月經期疼痛可加重癥狀。7)急、慢性前列腺炎。肛門墜脹為急慢性前列腺炎的常見癥狀，急性前列腺炎主要表現為尿急，莖中刺痛，尿末有白色渾濁分泌物滴出，小腹脹痛，睪丸、會陰、腰骶部墜脹。慢性前列腺炎表現為會陰部墜脹疼痛，可放射到腰骶部，排尿異?；虬橛写蟊惝惓?。

3 增生性疾病

1)肛乳頭肥大。又稱肛乳頭瘤或乳頭狀纖維瘤，是一種肛門常見的良性腫瘤。初起即有肛門墜脹感，有時肛門瘙癢不適，如有炎癥，不僅墜脹感明顯，還可因刺激而頻欲排便。臨床上隨著肛乳頭逐漸增大，有時可隨排大便脫出肛外，反復脫出，刺激肛管，可使局部分泌物增多，有時還會出現便后帶血，排便不凈的感覺和肛門瘙癢。2)結、直腸息肉。指自結直腸黏膜突向腸腔的隆起性病變。絕大多數的結直腸息肉是無癥狀的，當結直腸息肉出現相關臨床癥狀時，即表示出現了息肉增大而部分阻塞腸腔、潰破出血、感染以及合并結腸癌或息肉癌變［12］。主要癥狀是鮮紅色或暗紅色血便，此外腹痛、腹瀉、黏液便以及里急后重感也是有癥狀的結直腸息肉病中比較常見的臨床表現，尤其在合并有慢性結腸炎或潰瘍性結腸炎患者中比較多見。3)肛管直腸惡性腫瘤。多在病程中、晚期出現肛門墜脹，伴有便意頻繁，里急后重或有黏液膿血便，形體消瘦，倦怠乏力。指診可觸及肛管或直腸硬性腫物，多固定不移，指套上多染有膿血，組織病理分析可協(xié)助診斷。直腸癌早期病變只局限于黏膜層時，無任何明顯癥狀，當病變發(fā)展到一定程度時，才出現比較明顯的直腸刺激癥狀，臨床誤診率很高。

4 痙攣性疾病

1)恥骨直腸肌綜合征。是一種以恥骨直腸肌痙攣性肥大，致使盆底出口處梗阻為特征的排便障礙性疾?。?3］。常引起排便障礙，且進行性加重;排便過度用力、時間過長、糞塊細小、便次頻繁及排便不全;也可伴隨肛門下墜及(或)骶區(qū)排便時疼痛、精神緊張等［14］。2)盆底失弛緩綜合征。是指由于患者排便時盆底部肌肉反射性弛緩功能失常，導致恥骨直腸肌及肛門外括約肌等反常收縮，以糞便不能順暢排出體外為基本特征，是由于支配盆底肌肉的神經反射異常引起的一組綜合征。主要表現為排便困難、排便時間延長、排便不盡感、會陰墜脹等出口阻塞癥狀，是出口梗阻性便秘的常見原因之一［15］。3)肛門內括約肌失弛緩癥［16］。患者多有進行性或間歇性逐漸加重的排便困難。便時及便后一段時間內會陰部、骶部不適，伴有直腸部墜脹感。部分患者甚至小便也伴會陰部、骶部疼痛。指檢肛門括約肌間溝上方內括約肌明顯緊張、增厚感，按壓時有疼痛感。

5 壓迫性疾病

1)腰椎間盤突出［17］。墜脹感常晨輕、午后加重，彎腰勞動后明顯，平躺休息后減輕，可有腰部外傷史或受涼史。由于直腸及周圍器官的神經支配主要來自盆叢，而骶神經作為盆叢的組成部分一旦受到突出的腰椎間盤的壓迫，患者則表現為肛門墜脹不適。管甲生［18］指出，椎間盤突出所致的肛門墜脹其感覺主要在肛管內，肛門指檢時指感正常，患者訴不清不適所在位置，肛門鏡檢也不能發(fā)現明顯異常。多伴有腰部活動受限，腰骶部按壓、叩擊時不適感，部分同時伴有一側坐骨神經受壓而表現出的下肢酸痛、乏力、麻木。2)骶部腫瘤。骶部腫瘤系指位于盆腔內外骶骨周圍的各種發(fā)生于骶骨或盆腔軟組織的一組腫瘤。首發(fā)臨床表現為骶尾、腰骶部持續(xù)性脹痛，伴單或雙側下肢放射痛，夜間加劇。大小便功能障礙亦為較常見的首發(fā)癥狀［19］，患者常訴肛門有墜脹感、持續(xù)便意、大小便費力、鞍區(qū)感覺異常及減退等。3)子宮后位。常表現為肛門墜脹、直腸內堵塞感及腰骶部酸痛，輕者僅為腰部酸脹不適，重者整個腰部、骶尾部及兩側髂部均感酸脹難忍，個別患者酸脹延伸到下背部和兩側腹股溝。小腹部酸脹和肛門墜脹感往往同時并存，勞累和月經期癥狀加重，經膝胸位鍛煉后可緩解。后位的程度與墜脹的輕重成正比。4)盆腔瘀血癥。是由于慢性盆腔靜脈瘀血所引起的一種獨特疾病，其特點表現為慢性的下腹墜脹疼痛、植物神經功能紊亂等癥狀，亦常表現為肛門墜痛，以排便時及經前期明顯，尤以Ⅲ度后傾子宮者多見，癥狀晨輕晚重，長久站立加重，側臥減輕或消失。5)直腸子宮內膜異位癥［20］。該病肛門墜脹是以經期出現為特點的。6)盆底疝。楊向東等［21］認為盆底疝導致肛門墜脹的原因有三。①排便障礙:疝內容物將直腸擠壓至骶骨表面，使糞便阻于直腸、乙狀結腸交界以上不能排出，存留直腸出口的糞便持續(xù)產生排糞感，導致一系列墜脹癥狀。其特點是與排便情況相關，直腸排空時，肛門墜脹可暫時減輕或消失;②疝囊壓迫:疝囊及疝內容物壓迫直腸肛管以及肛周與排便反射有密切關系的感覺器，引起排便不盡感和肛門墜脹。并且由于直腸(尤其是下部直腸)較結腸的感覺敏感性強，疝囊位置越低，肛門墜脹感越明顯;③盆底神經損傷:敏感的內臟神經長期遭受因盆底支持組織松弛脫垂的牽拉而產生持續(xù)的墜脹不適感。這類患者多有多次妊娠分娩或嚴重的便秘病史，肛門墜脹持續(xù)存在，排便通暢仍無法緩解。

6 神經性疾病

肛門神經官能癥:自主神經功能紊亂引起的肛門墜脹癥［22］，患者常自訴肛門直腸墜脹，癥情真實，但無陽性體征?；颊呔驮\頻繁，主訴不一致，情緒多不穩(wěn)定。女性多見，與多疑善感、恐癌心態(tài)有關。在排除器質性病變后，可初步診斷為本病。

7 手術刺激

痔瘡、肛瘺等疾病術后結扎線或瘢痕刺激。肛門墜脹是肛腸病術后常見癥狀，其原因可能與手術后炎癥刺激排便感受器有關［23］。如內痔注射術后藥液注射使痔核暫時變大，混合痔外剝內扎術后尚未脫落的結扎線刺激肛管，高位肛瘺切開掛線術后橡皮筋脫落初期，勒斷部分肛門括約肌，復雜性肛瘺切除術后創(chuàng)面瘢痕較大［24］，痔瘡負壓吸引套扎治療后均可出現肛門墜脹癥狀。孫?。?5］、孔維民［26］等總結PPH術后肛門墜脹原因包括:1)荷包縫線位置偏低，吻合釘或吻合口刺激痔核表面黏膜。原因可能是吻合口過低，直接刺激齒狀線和/或直腸牽拉反射，或荷包縫合過深，達到肌層，直接引起直腸牽拉反射，產生肛門墜脹，或吻合口越接近齒狀線，術后肛門墜脹感越明顯;2)8字縫扎止血縫針跨度過大，縫及痔核上端或齒狀線，引起刺激作用;3)吻合口邊緣血腫形成，形成血栓性內痔。嚴重的混合痔或長期脫出肛門外的Ⅳ期內痔，PPH術后將脫出肛門外的痔核上提至肛管內，少數患者會有肛門異物不適感;4)對肽金屬過敏致吻合口發(fā)生炎性水腫;5)直腸功能性損傷及直腸黏膜下神經結節(jié)受侵犯;6)因個體差異對局部結構改變的不適應。高恒清等［27］還認為可能與術中機械刺激，術后吻合口炎癥、吻合口狹窄、手術對肛管生理影響等因素有關。

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