高危兒早期干預(yù)的理論與實(shí)踐

鄭文 倪照鳳

隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)和新生兒診療技術(shù)的進(jìn)步，高危兒存活率明顯提高[1]，但存活兒在不同年齡段逐漸顯現(xiàn)出一些發(fā)育障礙問(wèn)題，如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，就有恢復(fù)健康可能。若錯(cuò)過(guò)最佳治療期，將造成不可逆的腦損傷，給社會(huì)和家庭帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。早期干預(yù)是針對(duì)高危兒進(jìn)行的一系列刺激和訓(xùn)練活動(dòng)[2]。通過(guò)早期干預(yù)的方法，利用大腦早期發(fā)育的代償功能來(lái)充分挖掘大腦的潛力，減少高危因素帶來(lái)的不利后果。使存活的高危兒在體格生長(zhǎng)，精神發(fā)育，智能發(fā)展得到改善并趕上正常兒童的培養(yǎng)[3]。

1 人腦的基本結(jié)構(gòu)及發(fā)育

1.1 人腦的基本結(jié)構(gòu) 人腦包括大腦、間腦、腦干和小腦4個(gè)部分，腦干又包括中腦、橋腦和延腦(延髓)。神經(jīng)系統(tǒng)有兩類(lèi)細(xì)胞構(gòu)成，即神經(jīng)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，前者又叫神經(jīng)元，由細(xì)胞體和突起兩部分構(gòu)成，突起包括軸突和樹(shù)突。神經(jīng)元按傳導(dǎo)神經(jīng)沖動(dòng)的方向分為3類(lèi):(1)傳入神經(jīng)元(感覺(jué)神經(jīng)元)；(2)傳出神經(jīng)元(運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元)；(3)聯(lián)絡(luò)神元(中間神經(jīng)元)；在神經(jīng)中樞內(nèi)部起作用，人腦的高級(jí)功能主要是聯(lián)絡(luò)神經(jīng)元活動(dòng)的結(jié)果。神經(jīng)元之間的連接部位是突觸，突觸是神經(jīng)信息傳遞的關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，每個(gè)神經(jīng)元和其他神經(jīng)元之間有大量突觸連接。人類(lèi)大約有50萬(wàn)億個(gè)突觸。神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞體積小，但種類(lèi)很多，包括星狀膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞、室管膜細(xì)胞等，它與神經(jīng)元之間有多方面聯(lián)系，對(duì)腦的發(fā)育、神經(jīng)活動(dòng)的維持、神經(jīng)損傷的修復(fù)以及腦疾病病理學(xué)都有重要意義。

1.2 人腦發(fā)育的基本過(guò)程 腦的發(fā)育可分為先天與后天兩個(gè)階段。出生前胎兒的腦發(fā)育占有很突出的地位，但出生后腦有一個(gè)持續(xù)生長(zhǎng)發(fā)育的重要過(guò)程。人體胚胎2～5個(gè)月是神經(jīng)細(xì)胞分裂增生的重要時(shí)期，5個(gè)月胎兒大腦半球開(kāi)始形成腦溝，7個(gè)月胎兒大腦的主要溝回都已基本形成，大腦皮層的表面積迅速擴(kuò)大。這以后細(xì)胞增生并未停止，直到出生后一段時(shí)間某些腦細(xì)胞仍然繼續(xù)增生。人腦在胚胎期逐漸形成雛型。到妊娠9個(gè)月時(shí)，腦已經(jīng)擁有大多數(shù)神經(jīng)元。大腦皮層單位體積內(nèi)的突觸數(shù)目在生后發(fā)生迅速變化。出生時(shí)，嬰兒大腦皮層的突觸密度遠(yuǎn)低于成人，生后幾個(gè)月內(nèi)，突觸數(shù)目迅速增加，到4歲時(shí)，達(dá)到頂峰，在整個(gè)兒童期，突觸數(shù)目遠(yuǎn)高于成年人，到青春期逐漸減少，接近成年人水平。嬰幼兒期是腦發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，嬰幼兒大腦發(fā)育特別迅速，嬰兒出生率時(shí)腦 350 g，6個(gè)月為700 g，1歲時(shí)為成人腦重的90%，說(shuō)明人腦在2歲前增長(zhǎng)最快[4]。

1.3 影響腦發(fā)育的一些因素

1.3.1 遺傳因素 腦發(fā)育的每個(gè)步驟首先是受基因控制。神經(jīng)干細(xì)胞在什么時(shí)候產(chǎn)生和分化出哪種細(xì)胞以及遷移到神經(jīng)系統(tǒng)的什么部位都有嚴(yán)格的時(shí)間與空間順序。

1.3.2 環(huán)境因素 包括胎生環(huán)境及生后環(huán)境。一些傷害性刺激因素可引起腦發(fā)育異常，造成各種畸形和缺陷。尤其在腦發(fā)育早期的某些關(guān)鍵階段(神經(jīng)管形成過(guò)程、細(xì)胞遷移過(guò)程等)更為敏感，更易受損傷。

2 早期干預(yù)的理論基礎(chǔ)

2.1 早期干預(yù)的基礎(chǔ)知識(shí)

2.1.1 人腦的功能 （1）基本功能：感覺(jué)功能、運(yùn)動(dòng)功能、內(nèi)臟調(diào)節(jié)功能、維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的功能。（2）高級(jí)功能：語(yǔ)言、學(xué)習(xí)、記憶、注意、思維、想象、情緒與情感、創(chuàng)造力等。

2.1.2 大腦兩半球的機(jī)能分工 （1）左腦(感性腦)的主要功能：語(yǔ)言、書(shū)寫(xiě)、分析、邏輯推理、數(shù)學(xué)運(yùn)算、抽象思維等；（2）右腦(理性腦)的主要功能：空間方位辨別、幾何圖形識(shí)別、形象思維、音樂(lè)、美術(shù)、舞蹈、情感、創(chuàng)造性及綜合活動(dòng)等。但兩側(cè)分工不是絕對(duì)不變的，當(dāng)一側(cè)腦受損后，對(duì)側(cè)腦半球有較強(qiáng)的代償作用。因此在早期干預(yù)時(shí)，要充分利用大腦半球的功能特性，盡量發(fā)揮整個(gè)大腦的作用，讓孩子多聽(tīng)、多看、多觸摸、多觀察周?chē)挛?，多接受外界環(huán)境的各種適應(yīng)刺激，使腦潛能得到最大程度的發(fā)揮。

2.2 早期干預(yù)的生理基礎(chǔ)

2.2.1 人腦的可塑性和重組性 所謂腦的可塑性，就是腦的可變化性和可修飾性。腦的結(jié)構(gòu)(主要是細(xì)微結(jié)構(gòu))與功能都有很強(qiáng)的適應(yīng)能力和重組能力，可以受環(huán)境因素影響而發(fā)生變化、學(xué)習(xí)訓(xùn)練、條件反射的建立、經(jīng)驗(yàn)的積累、行為習(xí)慣的養(yǎng)成等都能引起腦的可塑性變化。腦的可塑性可體現(xiàn)在3個(gè)層次上，突觸可塑性、神經(jīng)元條件性活動(dòng)及皮層功能代表區(qū)的可塑性。突觸功能的強(qiáng)弱取決于其信息傳遞效率，而突觸傳遞效率受神經(jīng)活動(dòng)或經(jīng)驗(yàn)支配。學(xué)習(xí)過(guò)程可以豐富神經(jīng)細(xì)胞的聯(lián)系，從而大大促進(jìn)神經(jīng)信息的交換和處理。當(dāng)腦細(xì)胞沒(méi)有被充分利用時(shí)，它們就會(huì)凋亡或其樹(shù)突分支受體面積減少。神經(jīng)元條件性活動(dòng)是介于突觸可塑性和皮層代表區(qū)可塑性之間的橋梁。短暫地刺激神經(jīng)元不同輸入通路，可以修飾神經(jīng)元的選擇性反應(yīng)特征，即經(jīng)驗(yàn)可以改變神經(jīng)元的反應(yīng)特征，這種現(xiàn)象在大腦皮層普遍存在。感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、認(rèn)知等功能在大腦皮層具有各自的功能代表區(qū)。皮層代表區(qū)不是固定不變的，而是一個(gè)動(dòng)力學(xué)結(jié)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)和訓(xùn)練可以重組皮層代表區(qū)的精細(xì)結(jié)構(gòu)。

腦的重組性表現(xiàn)在大腦能以新生的細(xì)胞重建神經(jīng)系統(tǒng)受損害部分或替代已經(jīng)死亡的細(xì)胞，使腦在損傷的部位周?chē)行У貙?shí)行改組或重組，使腦功能得到良好的代償。

2.2.2 嬰幼兒腦發(fā)育的關(guān)鍵期 關(guān)鍵期也就是敏感期，指腦發(fā)育過(guò)程中對(duì)外界刺激(包括學(xué)習(xí)訓(xùn)練)最敏感的時(shí)期，也是腦的可塑性最強(qiáng)的時(shí)期。關(guān)鍵期不是絕對(duì)的，不同腦區(qū)及不同的腦功能其發(fā)育的關(guān)鍵期不同。

3 早期干預(yù)的方法

3.1 常規(guī)運(yùn)動(dòng)[5]嬰幼兒主被動(dòng)操與撫觸主要是通過(guò)一些被動(dòng)和主動(dòng)的活動(dòng)，幫助和促進(jìn)嬰幼兒動(dòng)作的發(fā)展和體格的生長(zhǎng)發(fā)育。

3.2 強(qiáng)化訓(xùn)練

3.2.1 0～3個(gè)月訓(xùn)練方法 拉坐、追視紅光、玩紅線(xiàn)球、看視覺(jué)訓(xùn)練圖形、抓握住帶柄的玩具、發(fā)音訓(xùn)練、聽(tīng)音樂(lè)、母子面對(duì)面訓(xùn)練法、側(cè)臥對(duì)稱(chēng)性姿勢(shì)、俯臥訓(xùn)練、翻身。

3.2.2 4～6個(gè)月訓(xùn)練方法 顏色卡片訓(xùn)練、視聽(tīng)訓(xùn)練、翻身訓(xùn)練、照鏡子、直立跳躍、找紅皮球、激發(fā)咿呀作語(yǔ)、叫名字、藏貓貓、俯爬、平衡訓(xùn)練、手口協(xié)調(diào)性訓(xùn)練、行抓握訓(xùn)練、坐位訓(xùn)練、爬行訓(xùn)練、主動(dòng)抓握訓(xùn)練。

3.2.3 7～9個(gè)月訓(xùn)練方法 抓握玩具、對(duì)敲玩具、玩紙、放手、練爬、彎腰撿玩具、揮手“再見(jiàn)”、認(rèn)識(shí)五官、用水杯喝水、扶站、蹲起、手膝位爬、翻身坐起、扶坐立位、拾取動(dòng)作訓(xùn)練、雙手捏取的動(dòng)作。

3.2.4 10～12個(gè)月訓(xùn)練方法 涂畫(huà)、搭積木、拉繩取玩具、翻書(shū)看圖片、認(rèn)識(shí)紅色、學(xué)走路、用小勺吃飯、坐盆排便、學(xué)拍手、用手勢(shì)表示“謝謝”、獨(dú)站、扶住和獨(dú)行。

3.3 發(fā)現(xiàn)異常的治療性訓(xùn)練

3.3.1 物理治療 應(yīng)用自然界及人工制造的各種物理因素作用于人體，并通過(guò)人體的神經(jīng)、體液、內(nèi)分泌等調(diào)節(jié)機(jī)制，達(dá)到康復(fù)和預(yù)防疾病目的。

3.3.2 水療法 利用水溫、靜壓、浮力、水波壓力和水中化學(xué)成分等不同方式作用于人體而治療疾病的方法。渦流氣泡浴適用于早產(chǎn)兒、新生兒、嬰幼兒腦損傷的恢復(fù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后、肌張力異常，糾正和抑制異常姿勢(shì)，誘導(dǎo)正確姿勢(shì)，改善平衡和協(xié)調(diào)能力。適應(yīng)年齡3個(gè)月～1.5歲。

3.3.3 經(jīng)絡(luò)導(dǎo)平治療 是按針灸的經(jīng)絡(luò)穴位，采取對(duì)每個(gè)經(jīng)穴以補(bǔ)償平衡電流進(jìn)行激導(dǎo)，促使機(jī)體內(nèi)病理經(jīng)絡(luò)的生物電子運(yùn)動(dòng)由不平衡轉(zhuǎn)化到平衡的一種新療法。

3.3.4 痙攣肌治療 一種低頻脈沖物理治療儀。主要緩解肌張力高兒童的痙攣癥狀，降低肌張力，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍。

3.3.5 腦電仿生電刺激治療 激活顱內(nèi)固有神經(jīng)傳導(dǎo)通路。通過(guò)增加大腦局部血流量，改善腦循環(huán)，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)組織的結(jié)構(gòu)修復(fù)和重建。

3.3.6 中頻治療 利用中頻電刺激理論。在一個(gè)治療處方內(nèi)多次變頻治療波形、頻率、參數(shù)，使人體（寶寶）親身感受到推、拿、撥、滾動(dòng)、振顫等按摩動(dòng)作。

總之，對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)有其科學(xué)的理論依據(jù)。加強(qiáng)高危兒管理，對(duì)不同情況的高危兒采取不同的方法進(jìn)行早期干預(yù)刺激腦細(xì)胞發(fā)育[6]，規(guī)避風(fēng)育風(fēng)險(xiǎn)，是提高出生人口素質(zhì)，保證兒童生存發(fā)展的有力武器，應(yīng)加以大力推廣應(yīng)用。

[1]鮑秀蘭.重視高危兒的發(fā)育風(fēng)險(xiǎn)和早期科學(xué)干預(yù)對(duì)策［J］.兒童保健雜志，2011，19 (5):393-394.

[2]金巖，徐海青，熊忠貴.早期綜合干預(yù)對(duì)早產(chǎn)低出生體重兒體格發(fā)育和早期發(fā)展影響的探討[J].兒童保健雜志,2012,20(8):740.

[3]洪琦.高危兒發(fā)育障礙的早期識(shí)別和干預(yù)進(jìn)展［J］.兒童保健雜志，2011，19(5):437-440.

[4]王濤，蔣波，范春燕.早期干預(yù)對(duì)早產(chǎn)兒的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2012，27（5）：699.

[5]鮑秀蘭.早期干預(yù)減少腦癱發(fā)生[M].0～3歲兒童最佳的人生開(kāi)端，2006:309－314.

[6]黃靜.高危兒神經(jīng)行為發(fā)育障礙的早期識(shí)別[J].兒童保健雜志,2012,20(7):621.