微造瘺在輸尿管中下段結(jié)石并中、重度腎積水的應(yīng)用

胡嘯天，王玉姣，沈強(qiáng)，段支前，黃立軍（英山縣人民醫(yī)院泌尿外科，湖北英山 438700）

2008年1月至2012年12月，我院采用微造瘺經(jīng)輸尿管鏡碎石術(shù)治療輸尿管中下段結(jié)石并中、重度腎積水86例，療效滿(mǎn)意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本組患者86例，其中男54例，女32例。年齡25～76歲，平均51歲。左側(cè)47，右側(cè)31例，雙側(cè)8例。術(shù)前行彩超、腹部平片、靜脈腎盂造影或CTU等檢查。輸尿管擴(kuò)張直徑約0.8～1.6cm。中度積水62例，重度積水24例。38例曾行體外沖擊波碎石，合并高血壓病16例、糖尿病3例、冠心病7例。

1.2 器械及手術(shù)方法

德國(guó) Wolf公司8/9.8F輸尿管鏡、國(guó)產(chǎn)鈥激光、攝像監(jiān)視系統(tǒng)、國(guó)產(chǎn)液壓灌注泵、B超機(jī)、日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導(dǎo)管。

86例均用腰麻－硬膜外聯(lián)合阻滯麻醉加局麻，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾。超聲檢查患側(cè)腎臟的情況，測(cè)量皮膚到目標(biāo)腎盞的距離，穿刺點(diǎn)局部麻醉，使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導(dǎo)管，一般置入10～15cm。20例因腎造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等原因，采?、蚱谒槭?。3例因輸尿管口進(jìn)鏡困難轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)方式是取截石位，輸尿管鏡下從患側(cè)輸尿管口逆行插入斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)，采用鈥激光碎石。檢查輸尿管內(nèi)無(wú)明顯殘余結(jié)石后，常規(guī)留置6～7F雙J管。術(shù)后5～6d拔除腎造瘺管，4～6周拔除雙J管。

2 結(jié)果

63例Ⅰ期碎石成功。平均手術(shù)時(shí)間65min，術(shù)后平均住院時(shí)間8d；20例因腎造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等原因，采?、蚱谒槭?，術(shù)后平均住院時(shí)間16d；3例因輸尿管口進(jìn)鏡困難轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)。術(shù)中無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

自20世紀(jì)60年代輸尿管鏡首次問(wèn)世以來(lái)，輸尿管鏡碎石術(shù)是目前治療中、下尿路結(jié)石的主要方法，具有不可替代的優(yōu)越性［1］。然而，臨床上也發(fā)現(xiàn)輸尿管鏡術(shù)后有患者出現(xiàn)出血、輸尿管穿孔、輸尿管撕脫、腎周積液、術(shù)后高熱、敗血癥、休克、腎破裂、甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，主要并發(fā)癥的發(fā)生率為5.9%［2－4］。

感染發(fā)熱是輸尿管鏡碎石手術(shù)一個(gè)常見(jiàn)的并發(fā)癥。術(shù)中借助液壓泵連續(xù)高壓灌洗，會(huì)對(duì)腎臟造成人為的持續(xù)反壓，術(shù)中沖洗液可能促進(jìn)細(xì)菌及毒素進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)嚴(yán)重的感染發(fā)熱、甚至感染性休克危及生命［5］。吳海洋等［6］回顧分析1802例輸尿管鏡碎石有4例發(fā)生急性感染性休克。

腎破裂是輸尿管鏡碎石手術(shù)又一嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)中高壓灌洗，腎積水腎皮質(zhì)變薄，使腎破裂出血、尿外滲，輕者需作腎切除，重者危及生命，國(guó)內(nèi)陶陸陽(yáng)等［7］曾有報(bào)導(dǎo)。文獻(xiàn)報(bào)道［8］，以150mmHg灌注時(shí)對(duì)豬腎造成顯著的病理改變，在腎盂壓力達(dá)到330mmHg（439cmH2O）時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腎盂集合系統(tǒng)的破裂。Wilson等［9］研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管硬鏡和軟鏡在人體內(nèi)行碎石術(shù)時(shí)，術(shù)中腎盂壓力最高值分別可達(dá)440mmHg（585cmH2O）和410mmHg（547cmH2O）。

采用超聲引導(dǎo)下使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導(dǎo)管，先行腎造瘺，減輕腎臟的壓力，提高手術(shù)的安全性。使用日本八光18G穿刺針，外套8F多孔豬尾巴導(dǎo)管有下列優(yōu)點(diǎn)：一是柔韌性好，組織相容性佳，對(duì)腎損傷及刺激小；二是導(dǎo)管較細(xì)，外固定方便，牢固；三是韌性好，管壁有一定張力，不易阻塞；四是操作簡(jiǎn)單；五是創(chuàng)口感染率低，安全系數(shù)高。

操作中的體會(huì)是：①B超定位選取的穿刺點(diǎn)一般為肩胛下線與腋后線之間，目標(biāo)腎盞為中后盞。穿刺腎中極后組盞，建立的通路可達(dá)腎盂、腎盂輸尿管連接部、近輸尿管、夾角較大的上盞、中盞及下盞，以防結(jié)石上移，可作經(jīng)皮腎鏡的預(yù)備通道。②穿刺成功后防止腎積水排空，可用注射器注入生理鹽水，置入導(dǎo)絲，擴(kuò)張置管。③術(shù)中要調(diào)節(jié)灌洗液流速及壓力，壓力不能高于2.94～3.92kPa（30～40cmH2O）。④由于輸尿管梗阻，輸尿管口有時(shí)顯示不清，仔細(xì)辨認(rèn)，爭(zhēng)取導(dǎo)絲一次插入。⑤術(shù)中結(jié)石息肉包裹，腔道不清，可通過(guò)腎造瘺管注入美蘭，作標(biāo)識(shí)。⑥術(shù)中注意觀察腎造瘺管引流情況，防止堵塞。⑦造瘺引流尿液渾濁、腎功能不全等，可根據(jù)引流液培養(yǎng)，抗感染治療后，采取Ⅱ期碎石。⑧雙側(cè)腎積水可同時(shí)行雙腎造瘺。

輸尿管中下段結(jié)石并中、重度腎積水行微造瘺術(shù)術(shù)中沖洗安全，術(shù)野清晰，減少了術(shù)后發(fā)熱、甚至感染性休克的發(fā)生率，提高了輸尿管鏡碎石術(shù)治療的安全性，特別適合基層醫(yī)院和新開(kāi)展輸尿管鏡的新手。

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［編輯］ 何勇