電子醫(yī)囑常見問題及防范措施

李曉華 李莉

南充市中心醫(yī)院.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 四川南充 637000

電子醫(yī)囑常見問題及防范措施

李曉華 李莉

南充市中心醫(yī)院.川北醫(yī)學(xué)院第二臨床學(xué)院 四川南充 637000

總結(jié)我科醫(yī)護(hù)人員使用電子醫(yī)囑系統(tǒng)存在醫(yī)囑欠規(guī)范、醫(yī)囑漏執(zhí)行等問題，針對其問題提出相應(yīng)防范措施，并認(rèn)為及時(shí)采取防范措施，，可以充分發(fā)揮電子醫(yī)囑這一工具高效、準(zhǔn)確的優(yōu)勢。

電子醫(yī)囑問題防范

隨著醫(yī)院電子信息系統(tǒng)的不斷完善，電子醫(yī)囑的使用已經(jīng)成為醫(yī)院工作發(fā)展的必然趨勢［1］。它的使用使醫(yī)護(hù)人員從手工執(zhí)行醫(yī)囑轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)囑電子信息化管理，減少了不少手工處理醫(yī)囑時(shí)的問題，節(jié)省了人力、物力。電子醫(yī)囑的使用已覆蓋全院，但經(jīng)過我科1年來的使用，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，現(xiàn)將這些問題進(jìn)行分析并提出防范措施。

1.電子醫(yī)囑下達(dá)及執(zhí)行常見問題

1.1 醫(yī)生工作站常見問題

1.1.1 醫(yī)囑欠規(guī)范醫(yī)生在錄入醫(yī)囑完畢后，發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑與疾病不符即撤銷醫(yī)囑，不及時(shí)與護(hù)士溝通，護(hù)士若未及時(shí)發(fā)現(xiàn)易導(dǎo)致護(hù)士用藥錯(cuò)誤，造成藥品浪費(fèi)，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

1.1.2 用藥途徑錯(cuò)誤通常醫(yī)生易把靜脈點(diǎn)擊為口服，靜推點(diǎn)擊為靜滴

1.1.3 藥品劑量單位選擇錯(cuò)誤如舒血寧25mg點(diǎn)擊為舒血寧25ml

1.1.4 醫(yī)囑不完整如測血糖4/日，備注欄就需注明測早餐前及三餐后或三餐前及睡前等，通常醫(yī)生易忘記下備注欄的內(nèi)容。

1.1.5 下達(dá)醫(yī)囑時(shí)間不能自動(dòng)更新如醫(yī)生上午9點(diǎn)下了第一次醫(yī)囑，中午12點(diǎn)下第二次醫(yī)囑，醫(yī)生不手動(dòng)錄入當(dāng)前時(shí)間，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)默認(rèn)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間為9點(diǎn)，從客觀上看易導(dǎo)致護(hù)士用藥不及時(shí)。

1.1.6 醫(yī)囑錄入錯(cuò)誤如將張三的醫(yī)囑錄入到李四頭上。可能是點(diǎn)擊病人時(shí)鼠標(biāo)偏差，導(dǎo)致錯(cuò)誤。

1.1.7 長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑反復(fù)打印，增加護(hù)理人員工作量。

1.2 護(hù)士工作站常見問題

1.2.1 醫(yī)囑漏執(zhí)行主班護(hù)士醫(yī)囑已執(zhí)行完畢，卻未打印執(zhí)行單或未及時(shí)停止治療或護(hù)理，如:氧氣吸入醫(yī)囑已停止，執(zhí)行單未?；虿∪颂幯鯕馕闯坊?醫(yī)囑監(jiān)測血壓，護(hù)士已執(zhí)行卻未在觀察欄內(nèi)注明，導(dǎo)致血壓監(jiān)測不及時(shí)等。［2］

1.2.2 醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤口服藥執(zhí)行單不能續(xù)打，執(zhí)行第二次的時(shí)候就會(huì)手工轉(zhuǎn)抄，往往轉(zhuǎn)抄時(shí)易把劑量或名稱抄錯(cuò)，甚至張冠李戴。

1.2.3 費(fèi)用漏收大多數(shù)護(hù)士對收費(fèi)項(xiàng)目不祥，錄入不成功，導(dǎo)致漏收費(fèi)用較多。［3］

2.防范措施

2.1 醫(yī)生錄入電子醫(yī)囑時(shí)

2.1.1 首先要?jiǎng)?chuàng)造安靜的工作氛圍，加強(qiáng)責(zé)任心，注意長期醫(yī)囑及臨時(shí)醫(yī)囑有無混淆;醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑后，應(yīng)該核對一遍床號、姓名、藥名、劑量及用藥途徑，確認(rèn)無誤后再提交醫(yī)囑。

2.1.2 特殊用藥需與主班護(hù)士溝通，如醫(yī)囑有誤，護(hù)士確認(rèn)前可以撤銷重下，護(hù)士確認(rèn)后就只能停止。

2.1.3 醫(yī)生錄入醫(yī)囑完畢后，打印醫(yī)囑應(yīng)增強(qiáng)責(zé)任心，避免重復(fù)打印醫(yī)囑，保證醫(yī)囑的真實(shí)性，盡量減少工作量。

2.2 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)

2.2.1 辦公環(huán)境安靜，集中精力執(zhí)行醫(yī)囑，護(hù)士不僅是醫(yī)囑的執(zhí)行者，也是問題的發(fā)現(xiàn)者，要具備較強(qiáng)的責(zé)任心，若有醫(yī)囑需立即執(zhí)行，主班護(hù)士及時(shí)通知責(zé)任護(hù)士執(zhí)行。

2.2.2 執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對，護(hù)士收到醫(yī)囑后應(yīng)逐條審查，下達(dá)醫(yī)囑的時(shí)間、內(nèi)容及頻率，區(qū)分長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑，確認(rèn)無誤后，再點(diǎn)擊確認(rèn)、打印及執(zhí)行，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑有誤，立即通知醫(yī)生重下。

2.2.3 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)囑單由醫(yī)生護(hù)士共同完成，只有密切溝通配合，才能避免醫(yī)囑漏執(zhí)行及錯(cuò)誤的現(xiàn)象［4］。主班護(hù)士將醫(yī)囑中共性問題反饋給護(hù)士長，由護(hù)士長與科主任溝通，然后規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)在晨會(huì)上通報(bào)，從而減少醫(yī)護(hù)溝通頻率，提高工作效率。

2.2.4 進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)大部分新進(jìn)醫(yī)生護(hù)士對電子系統(tǒng)不夠熟悉，處理醫(yī)囑偏差［5］，醫(yī)囑錯(cuò)誤不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，科內(nèi)安排工作經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生/護(hù)士手把手為其進(jìn)行指導(dǎo)，讓他們盡快提高對電子醫(yī)囑使用的準(zhǔn)確性及熟練度。

2.2.5 建立醫(yī)囑變更登記本醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)建立醫(yī)囑變更登記本的習(xí)慣，這樣可以減少和降低醫(yī)囑漏下和漏執(zhí)行的概率。

2.2.6 加強(qiáng)與信息科及財(cái)務(wù)科工作人員溝通，了解掌握各項(xiàng)收費(fèi)項(xiàng)目，將醫(yī)囑與收費(fèi)項(xiàng)目打包，避免漏收、錯(cuò)收現(xiàn)象發(fā)生。

3 結(jié)論

醫(yī)囑是醫(yī)護(hù)人員對患者實(shí)施醫(yī)療和護(hù)理的重要法律依據(jù)，電子醫(yī)囑大大的提高了工作效率，但如果醫(yī)囑不規(guī)范、查對不仔細(xì)，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤醫(yī)囑，容易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛，所以醫(yī)務(wù)人員在使用電子醫(yī)囑時(shí)，需要有較強(qiáng)的法律意識和較高的專業(yè)知識，才能充分發(fā)揮這一工具準(zhǔn)確、高效的優(yōu)勢。

正確執(zhí)行醫(yī)囑是護(hù)理安全的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，護(hù)理缺陷的發(fā)生，多數(shù)發(fā)生在醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤上，想要在根本上提高醫(yī)囑執(zhí)行的質(zhì)量，就必須嚴(yán)格執(zhí)行核心制度中的查對制度。

［1］季文峰電子醫(yī)囑收費(fèi)中常見問題探討［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2012，1(23):109

［2］黃景慧電子醫(yī)囑相關(guān)護(hù)理缺陷分析與防范措施［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(22):94

［3］陸愛瓊護(hù)士使用電子醫(yī)囑初期存在缺陷及對策［J］.按摩與康復(fù)醫(yī)學(xué)，2012，11(3):458－459

［4］高月紅電子醫(yī)囑常見錯(cuò)誤分析及防范措施［J］.信息管理與應(yīng)用，2011，23(4):120

［5］王慧崗前系統(tǒng)化風(fēng)險(xiǎn)管理綜合教育效果分析［J］.西部醫(yī)學(xué)，2013，10(25):1565

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