多形性室速臨床分型與治療的探討

郭慧英

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山 467000

多形性室速臨床分型與治療的探討

郭慧英

平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院 河南平頂山 467000

目的:探討多行性室速(PVT)各分型特點(diǎn)，觀察評(píng)價(jià)治療效果，總結(jié)診斷治療經(jīng)驗(yàn)。方法:我院2010年2月～2014年6月收治PVT患者40例，安排急診急救，查體、詢(xún)問(wèn)診斷與治療史、家族病史，心電監(jiān)護(hù)，參照J(rèn)ackman標(biāo)準(zhǔn)分型，并采取相應(yīng)的治療措施。結(jié)果:Ⅰ型25例，Ⅱ型8例，Ⅲ型7例;24例行電復(fù)律，復(fù)率次數(shù)1～25次，平均(3.1±1.0)次，9例安置臨時(shí)起搏器(5例永久起搏)，8例調(diào)高原有起搏器，補(bǔ)鉀、鎂，5例強(qiáng)力補(bǔ)鉀，20例應(yīng)用異丙腎上腺素;搶救成功后，據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)用β－阻斷劑、ICD或兩者合用預(yù)防復(fù)發(fā)，控制治療原發(fā)病，不明原因者靜脈推注異搏定，緩解后口服長(zhǎng)效異博定;57例搶救成功，3例死亡，隨訪(fǎng)時(shí)間1～12個(gè)月，平均(2.3±0.5)個(gè)月，4例復(fù)發(fā)，人均復(fù)發(fā)時(shí)間(3.0±2.4)個(gè)月，三種分型，死亡、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論:PVT病因復(fù)雜，多在低鉀、低鎂、遺傳基礎(chǔ)上，因疾病、藥物、感染、外傷等誘因發(fā)作，病情易反復(fù)，電復(fù)律是最基本的搶救措施之一，部分需安置心臟起搏器，預(yù)防復(fù)方猝死，科學(xué)補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，酌情應(yīng)用丙腎上腺素，不明原因者推注易搏定，可有效挽救患者生命，后期積極祛除病因、誘因，綜合調(diào)理、用藥非常必要，有助于預(yù)防復(fù)發(fā)。

多形性室速;臨床分型;對(duì)癥治療

多形性室速(PVT)是一種心電圖特征介于室速與室顫之間的特殊類(lèi)型室速，是致院內(nèi)患者心源性死亡的重要原因之一［1］。醫(yī)學(xué)界既往多據(jù)心電圖QT表現(xiàn)將多形性室速劃分為Q－T間期延長(zhǎng)與Q－T間期正常者兩類(lèi)，前者多由藥物引起，不同患者預(yù)后存在較大差異，后者病情相對(duì)較輕，預(yù)后多良好，但具體發(fā)病機(jī)制尚不明晰，存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，深入探討PVT分型，明確發(fā)病原因，評(píng)價(jià)治療效果，有助于提升PVT防治水平。

1 資料及方法

1.1 一般資料

我院2010年2月～2014年6月，共收治PVT患者40例，其中男14例，女26例，年齡31～81歲，平均(45.2±5.9)歲。31例伴有昏厥或阿斯綜合征，13例出現(xiàn)頭暈、心悸、胸悶等癥狀，34例合并有心腦疾病，多數(shù)存在誘發(fā)因素，如電解質(zhì)紊亂13例、服用胺碘酮等藥物17例、感染6例。心電圖監(jiān)護(hù)，發(fā)作時(shí)伴有QRS波群增寬且增寬幅度＞0.12，呈雜亂性形態(tài)變化，間隔5～20個(gè)心動(dòng)周期出現(xiàn)變化，一段時(shí)間觀察可見(jiàn)波形節(jié)律扭轉(zhuǎn)，心率160～250次/min。32例患者可長(zhǎng)時(shí)間發(fā)作，階段性或持續(xù)性意識(shí)喪失，須經(jīng)電復(fù)律搶救，8例患者數(shù)十秒可自行終止，但可反復(fù)發(fā)作。

1.2 分型標(biāo)準(zhǔn)

參照J(rèn)ackman分型標(biāo)準(zhǔn)，據(jù)患者電生理與臨床表現(xiàn):①Ⅰ型，藥物型或間歇依賴(lài)性L(fǎng)QTS，與藥物、低鉀、低鎂或明顯心動(dòng)過(guò)緩有關(guān)，QT間期延長(zhǎng)，且與長(zhǎng)R.R間期有關(guān)，發(fā)病具體機(jī)制可能為心室復(fù)極障礙、觸發(fā)活動(dòng)。多發(fā)性折返或早期后除極有關(guān);②Ⅱ型，先天性L(fǎng)QTS或腎上腺素依賴(lài)性L(fǎng)QTS，可至成年發(fā)病，QT間期延長(zhǎng)，伴有Tu融合波，有遺傳表現(xiàn)，發(fā)病具體機(jī)制可能為心室交感神經(jīng)張力增強(qiáng)、延遲后除極引起的觸發(fā)活動(dòng)有關(guān);③Ⅲ型，短聯(lián)律間期室早或QT間期不延長(zhǎng)，可能與觸發(fā)活動(dòng)早期后除極或折返有關(guān)，T波、U波形態(tài)與QT間期均正常［2］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

資料數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS18.0軟件處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示計(jì)量資料，以數(shù)(n)與率(%)表示計(jì)數(shù)資料，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分型

參照J(rèn)ackman分型:①Ⅰ型，藥物5例、低血鉀13例、急性心肌梗死5例、手術(shù)1例、外傷1例，共25例;②Ⅱ型，感染6例、情緒波動(dòng)2例，共8例;③Ⅲ型，不明原因7例。

2.2 治療與結(jié)局

24例患者行電復(fù)律，復(fù)率次數(shù)1～25次，平均(3.1±1.0)次。9例安置臨時(shí)起搏器，其中5例擇期安置永久起搏器。8例原有心臟起搏器，予以調(diào)高。均補(bǔ)充電解質(zhì)鉀、鎂，5例患者強(qiáng)力補(bǔ)鉀治療，20例出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩應(yīng)用異丙腎上腺素增強(qiáng)心率，57例搶救成功，3例死亡。搶救成功后，據(jù)臨床表現(xiàn)應(yīng)用β－阻斷劑、ICD或兩者合用預(yù)防復(fù)發(fā)，同時(shí)積極控制治療原發(fā)病，祛除誘因，靜脈滴注硫酸鎂維持。不明原因者靜脈推注異搏定，緩解后口服長(zhǎng)效異博定。

隨訪(fǎng)時(shí)間1～12個(gè)月，平均(2.3±0.5)個(gè)月，4例復(fù)發(fā)，人均復(fù)發(fā)時(shí)間(3.0±2.4)個(gè)月。

三種分型，死亡、復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

多形性室速臨床上并不罕見(jiàn)，近年來(lái)，因藥物引起的病例顯著增長(zhǎng)，常見(jiàn)可誘發(fā)PVT藥物包括Ⅰa、Ⅰc抗心律失常藥，抗組胺藥(特別是上市時(shí)間較長(zhǎng)者)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素、喹諾酮類(lèi)藥物、抗真菌藥物、抗精神類(lèi)藥物、促動(dòng)力藥，不同醫(yī)院合理用藥水平存在較大差異，PVT的發(fā)生率亦不同［3］。藥物所致PVT心電呈現(xiàn)典型的周期性變化，結(jié)合用藥情況，明確診斷并不困難。除藥物外，低鉀、低鎂是PVT常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，外傷、手術(shù)、心血管病發(fā)作、情緒劇烈波動(dòng)都可能增加PVT發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)，伴有這些危險(xiǎn)因子患者也是合理用藥關(guān)注重點(diǎn)。

PVT多以心臟驟停處理，搶救以挽救患者生命為第一要?jiǎng)?wù)。國(guó)際推薦的心臟驟停急救標(biāo)準(zhǔn)為:及早進(jìn)行急救系統(tǒng)、及早給予初級(jí)心肺復(fù)蘇、早除顫、早高級(jí)心肺復(fù)蘇，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)紕漏，都嚴(yán)重影響患者預(yù)后，本組患者死亡3例，與患者送院時(shí)間較長(zhǎng)有關(guān)［4］?？紤]到PVT可反復(fù)發(fā)作，為預(yù)防復(fù)發(fā)，采用置入心臟起搏器、長(zhǎng)期服用早搏定、持續(xù)靜脈滴注補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、控制原發(fā)合并癥。本次研究中，隨訪(fǎng)1～12個(gè)月，4例復(fù)發(fā)，人均復(fù)發(fā)時(shí)間(3.0±2.4)個(gè)月，采取相應(yīng)的預(yù)防措施后，PVT復(fù)發(fā)幾率仍較高。

綜上所述:多形性室速可結(jié)合心電圖與臨床表現(xiàn)分期，詳細(xì)獲取患者信息，明確誘因，可為治療與復(fù)發(fā)防治提供依據(jù);多形性室速搶救路徑基本成熟，可作心臟驟停處理，心復(fù)率、用藥是主要治療方法，時(shí)間是挽救患者生命關(guān)鍵;術(shù)后需維持治療，注重隨訪(fǎng)，患者自身也應(yīng)提高重視，以防復(fù)發(fā)。

［1］蔣桔泉，丁世芳，陳志楠，等.12例尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過(guò)速臨床分析［J］.臨床心血管病雜志，2011，27(3):180－182.

［2］《中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志》編輯部，中國(guó)生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會(huì)心臟起搏與電生理分會(huì).心臟猝死的防治建議(續(xù))［J］.中國(guó)心臟起搏與心電生理雜志，2013，27(1):1－14.

［3］陳亞?wèn)|，羅軍，郭紅陽(yáng)，等.老年特發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速患者的射頻消融［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33(增刊1):109－110.

［4］周蓉芝，袁偉，張剛，等.兒茶酚胺敏感性多形性室速患者的臨床觀察和護(hù)理［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)雜志，2014，18(4):1－3.

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