一例瓣膜置換術后下肢深靜脈血栓(DVT)患者的臨床護理

杜穎

荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000

一例瓣膜置換術后下肢深靜脈血栓(DVT)患者的臨床護理

杜穎

荊州市中心醫(yī)院心胸外科 湖北荊州 434000

通過一例心臟瓣膜置換術后并發(fā)DVT患者的護理，分析DVT發(fā)生的原因，做好瓣膜置換術后DVT的預防、觀察要點和護理重點。

瓣膜置換術后;下肢深靜脈血栓(DVT);臨床護理

DVT(Deep Vein Thrombosis，深靜脈血栓)是指血液在深靜脈腔內異常凝結，阻塞靜脈管腔，導致靜脈回流障礙，引起遠端靜脈高壓、肢體腫脹、疼痛及淺靜脈擴張等臨床癥狀。下肢DVT未得到正確及時治療，致血栓脫落，常引起最嚴重并發(fā)癥－－肺血栓栓塞(Pulmonary Thromboembolism，PTE)，病死率高達80%以上。DVT最基本的治療方法即抗凝治療，常用的抗凝藥物有普通肝素、低分子肝素和華法林。本例患者為心臟機械瓣膜置換術后，為終身口服華法林抗凝治療患者，抗凝期發(fā)生DVT，臨床少見。2014年5月，我科成功收治瓣膜置換術后DVT患者一例，現(xiàn)匯報如下:

1 病例簡介

患者，男，46歲.因"無明顯誘因胸悶、心前區(qū)不適、活動時加重伴氣促"兩月余，心臟彩超示瓣膜性心臟病:二尖瓣重度反流，心功能Ⅲ級。2014.5.20收入我科。完善術前檢查及準備。

5.26 在全麻低溫體外循環(huán)下行二尖瓣置換術，術后Bp100/60mmHg，P108次/分，SPO2 100%，行呼吸循環(huán)支持，右側頸靜脈置管泵入多巴胺+多巴酚丁胺，硝酸甘油，抗感染，營養(yǎng)心肌，穩(wěn)定內環(huán)境治療。

查體:Bp118/69mmHg，P110次/分，SPO2 100%，脫離呼吸機，行氧氣吸入，患者循環(huán)穩(wěn)定，心功能Ⅲ級，開始口服華法林抗凝治療，監(jiān)測凝血功能，并動態(tài)調整華法林劑量，維持INR1.8－2.5。

因頸靜脈置管穿刺處紅腫，立即拔管，行右側股靜脈穿刺，維持血管活性

藥物泵入，繼續(xù)調整心功能及抗感染、抗凝治療，并監(jiān)測凝血功能。

7:00 患者自覺右下肢沉重感、腫脹不適，查體Bp100/60mmHg，P101次/分，SPO2 99%，測量大腿圍(髕骨上15cm，軟皮尺測量)右47cm、左38cm，右下肢足背動脈可觸及，較左側稍弱，皮溫正常。行雙側深靜脈彩超:右下肢深靜脈血栓形成。暫行右下肢抬高，警惕下肢靜脈血栓脫落致肺栓塞危及生命。16:00介入科與患者交待風險后行下腔靜脈濾器置入。

8:00 患者精神好查體:Bp100/60mmHg，P100次/分，SPO2 99%，雙下肢活動自如，右下肢腫脹明顯減弱，測腿圍(右側40.5cm，左側38cm)右下肢足背動脈搏動及較左側稍弱，皮溫正常。

患者雙下肢活動自如，右下肢腫脹明顯消退測腿圍(右側39cm，左側38cm)

患者出院，告知其注意休息，避免勞動，嚴格遵醫(yī)囑服藥，調整心功能和抗凝，定期復查凝血功能，不適隨診。

2 原因分析

發(fā)生下肢DVT的高危因素［1］:

2.1 血流緩慢:患者心功能Ⅲ級，體力活動明顯受限制，稍事活動即引起氣急、心悸。患者處于長期臥床休息靜養(yǎng)期，活動少，血流緩慢、淤滯。

2.2 血管壁損傷:深靜脈穿刺可能造成的血管壁損傷，靜脈內放置刺激性較大的置管，靜脈置管留置時間過長，長期輸入血管活性藥物，對血管刺激性大。

2.3 血液成分改變:患者調整心功能治療期間，限制液體入量并長期口服利尿藥物，可能造成一定程度的血液濃縮，粘稠度增高，高凝狀態(tài)。

2.4 外物置入(機械瓣膜置換)容易導致血栓的形成。

2.5 抗凝不足:是本例患者抗凝期發(fā)生血栓的重要原因，6月12日，患者發(fā)生DVT，凝血功能INR 1.4(心臟機械瓣膜置換術后INR應維持1.8－2.5)，嚴重低于術后所需范圍。

3 護理

3.1 心理護理:患者患肢腫脹、疼痛，不能下床活動，患者焦慮、煩躁。護士應對患者和家屬做好解釋，耐心溝通，穩(wěn)定情緒，取得配合。

3.2 重在預防:應根據(jù)深靜脈血栓高危人群評估表，加強評估，確定高危人群，納入交接班內容，進行重點監(jiān)控。

3.3 加強評估和宣教:向患者及家屬講解DVT的成因和嚴重后果，引起重視，講解DVT常見的癥狀，患者有不適時，及時告知醫(yī)護人員，指導患者清淡飲食，術后早期活動。

3.4 戒煙的重要性，煙草中的尼古丁會引起血管痙攣、血小板聚集，增加血栓形成的風險。

3.5 下肢靜脈血栓是上肢的3倍，對需靜脈輸液的患者，盡量選擇上肢輸液，并避免反復穿刺造成的血管壁損傷。

3.6 患肢護理［2］:對已發(fā)生下肢DVT的患者，要求絕對臥床，患肢用枕墊高，高于心臟水平20－30cm，膝關節(jié)屈曲15°，注意保暖，血栓形成后絕對禁止患肢按摩，床上活動避免動作過大，避免用力排便，以防血栓脫落，導致PTE，嚴密觀察患肢腫脹、末梢循環(huán)情況、皮膚顏色溫度、腿圍變化、足背動脈搏動情況，遵醫(yī)囑使用抗凝、溶栓藥物，時刻警惕PTE的形成。

3.7 溶栓護理:遵醫(yī)囑使用普通肝素、低分子肝素等藥物，瓣膜置換術后口服華法林抗凝治療的患者，遵醫(yī)囑協(xié)助患者服藥，送服到手，看服到口。并注意觀察溶栓期間發(fā)生出血傾向，牙齦出血、鼻出血等，有異常及時告知醫(yī)生處理。

3.8 下腔靜脈濾器置入護理

3.8.1 下腔靜脈濾器是一種用金屬絲制成的器械，通過特殊的輸送器放入下腔靜脈，既能阻擋血流中3mm以上的栓子進入肺動脈引起PE，使血栓脫落造成的PTE發(fā)生率，又不影響靜脈回流，濾器置入同時進行溶栓治療，可將濾器攔截的大栓子溶解成小栓子甚至完全溶解，緩解或解除血栓給患者帶來的危害。

3.8.2 濾器一經(jīng)置入，就不能調整位置，也不能取出，需終身攜帶。

3.8.3 術后絕對臥床休息，取平臥位，術后沙袋壓迫6h，注意有無胸悶、胸痛。經(jīng)股靜脈穿刺的患者，用"8"字繃帶法加壓包扎，平臥4～6h，24h后即可下床活動，防止新的血栓形成。穿刺部位加壓包扎時，觀察穿刺局部有無滲出和血腫，繃帶不宜過緊，定時觸摸遠端動脈搏動情況，注意觀察繃帶包扎部位以下的皮膚顏色、溫度及有無瘀斑，以免壓力過大造成皮膚缺血壞死。

3.8.4 術畢回病房后，保證病室環(huán)境安靜、舒適，備好搶救藥品及搶救器材，嚴密觀察生命體征的變化，耐心傾聽患者主訴，主動詢問患者有無呼吸困難、胸痛、咯血、焦慮、咳嗽、暈厥等癥狀，監(jiān)測心電圖與血氣分析，動態(tài)觀察有無PTE的發(fā)生。

4.預防［3－4］

4.1 瓣膜置換術后、高齡、因病情長期臥床患者等為重點預防和觀察對象。為預防深靜脈血栓形成，靜脈曲張者可穿彈力襪，堅持下肢活動，避免長時間靜坐。

4.2 入院患者普查凝血功能，預防感染，盡量縮短肢體制動時間，幫助和鼓勵患者床上行肢體被動和主動運動，包括膝關節(jié)伸曲運動及足踝的伸曲、內外翻及環(huán)轉運動。病情允許的情況下，鼓勵患者術后早期下床活動。

4.3 做好護理評估，指導DVT高?；颊咦晕冶O(jiān)測下肢腿徑并做好記錄、嚴密觀察患者的肢體血運、溫度、顏色、感覺。加強患肢功能鍛煉，如有下肢疼痛、腫脹等不適感，及時告知醫(yī)護人員。

4.4 如需靜脈輸液，盡量選擇上肢靜脈穿刺，不宜采用下肢靜脈，同時避免同一血管上反復穿刺。

4.5 病情特殊，不得不進行下肢靜脈穿刺的患者，做好下肢的主動或者被動運動，如膝、踝、趾關節(jié)的伸屈活動，舉腿等活動。并重點監(jiān)測腿徑。按摩雙下肢。

4.6 心臟瓣膜置換術后的患者，嚴格遵醫(yī)囑查凝血功能，并指導患者及時準確確服用華法林，告知其定期復查凝血功能和動態(tài)調整華法林劑量的重要性。

5.出院指導

出院后應加強營養(yǎng)，預防感冒，告知其注意休息，避免勞動，嚴格遵醫(yī)囑服藥，調整心功能和抗凝治療，定期復查凝血功能(維持INR1.8－2.5)，不可擅自更改藥物劑量或停藥。繼續(xù)監(jiān)測雙下肢腿圍，如有疼痛、腫脹等不適，及時聯(lián)系醫(yī)生處理。如無異常，仍需遵醫(yī)囑定期復查，不適隨診。

［1］王秀寶.股靜脈置管導致下肢靜脈血栓1例的觀察與護理［J］.中華現(xiàn)代護理學雜志，2011，8(2):54.

［2］熊曉燕，張秀涓.創(chuàng)傷性下肢骨折術后DVT的原因分析及護理對策［J］.實用醫(yī)技雜志，2005，12(16):2283－3384.

［3］陳似霞，莫新少.下肢深靜脈血栓形成的預防和護理進展［J］.護理實踐與研究，2010，7(11):101－102.

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R473.6

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1009－6019(2014)10－0003－01