168例射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者臨床特點(diǎn)分析

陳本釘

長樂市醫(yī)院心血管病房，福建 長樂 350200

168例射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者臨床特點(diǎn)分析

陳本釘

長樂市醫(yī)院心血管病房，福建 長樂 350200

目的提高左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭診斷水平。方法分析該科收治的168例左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者，通過超聲心動(dòng)圖組織和血流多普勒檢查技術(shù)，結(jié)合臨床表現(xiàn)和血漿NT-proBNP水平，按照2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)HFNEF診治專家共識(shí)的診斷流程診斷。結(jié)果該組168例患者中，84.5%年齡在60歲以上；71.4%的患者有高血壓、51.8%的患者有糖尿病、20.8%的患者有冠心病等疾病基礎(chǔ)，患者均具有心力衰竭典型表現(xiàn)；男性發(fā)病率為48.8%，女性為52.4%，女性略高于男性，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；LVEF正?；蚋哂谡?，通過心臟血流和組織多譜勒以及血漿NT-proBNP水平均得到明確診斷。結(jié)論左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭約占所有心衰患者50%左右，但是對(duì)其認(rèn)識(shí)卻不足，因此臨床醫(yī)師必須了解臨床特點(diǎn)和發(fā)病機(jī)制嚴(yán)格按照診斷流程，提高診斷率。

左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭；超聲組織多普勒；NT-proBNP

國內(nèi)資料顯示，左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭（HFNEF）占全部心力衰竭住院病例的34.1%[1]，國外臨床研究[2]顯示HFNEF占所有心衰患者的50%左右，其發(fā)病率為30%～74%，平均45%。在過去20年中，左室射血分?jǐn)?shù)減低的心力衰竭（HFREF）生存率得到明顯改善，而HFNEF卻駐足不前，主要原因是臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足，重視程度不夠，導(dǎo)致誤漏診的比率高。為提高左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭診斷水平，該研究2010年10月—2013年4月通過與超聲心動(dòng)圖室聯(lián)合，通過測定血流和組織多普勒相結(jié)合方法，大大提高了對(duì)HFNEF的診斷率。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該科住院的168例HFNEF患者，均符合2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出的心力衰竭指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中，男82例，女86例，年齡在48～89歲之間，平均為（71.1±3.5）歲。其中，35例冠心病，59例心房纖顫，8例肥厚性心肌病，46例高血壓性心臟病，20例其他。合并癥：120例高血壓，88例糖尿病，80例同時(shí)具有高血壓和糖尿病。

1.2 研究方法

該組所有患者均在入院當(dāng)天采集靜脈血1 mL，EDTA.K2抗凝，化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法測定NT-proBNP(采用日本三菱公司PATHFAST化學(xué)發(fā)光測定儀)。支持診斷參考值：<50歲：NT-proBNP≥450 pg/mL,50～75歲：NT-proBNP≥900 pg/mL,>75歲：NT-proBNP≥1800 pg/mL。 NT-proBNP<125 pg/mL，排除慢性心衰的診斷。NT-proBNP<300 pg/mL，排除急性心衰可能。本組所有患者均于入院72 h內(nèi)行心臟彩色超聲心動(dòng)圖檢查，采用philipsIE33型彩色超聲診斷儀，所有患者均常規(guī)測定LVEF、LVEDVI、LVESVI（采用 Simpson/s 法測定）。 E/E′比值（二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?組織多普勒舒張?jiān)缙谏扉L速度），E/A比值 （二尖瓣舒張?jiān)缙谘魉俣?二尖瓣舒張晚期血流速度），DT（E峰減速時(shí)間），Ard－Ad（心房收縮期肺靜脈逆向血流持續(xù)時(shí)間－二尖瓣心房收縮期持續(xù)時(shí)間），LVMI（左心室室壁重量指數(shù)），LA（左房大?。?/p>

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用2007年歐洲心臟病協(xié)會(huì)HFNEF診治專家共識(shí)的診斷流程[3]：①有充血性心力衰竭的癥狀或體征。②LVEF均>50%和左心室舒張末期容積指數(shù)（LVEDVI）<97mL/m2。③左心室舒張、充盈、舒張期擴(kuò)張和硬度異常：E/E′比值>15診斷成立。當(dāng)830 ms，LA>4.7 cm（LA>4.7 cm 作為左心房容積指數(shù)>40 mL/m2的替代指標(biāo)），LVMI男>149 g/m2或LVMI女>122 g/m2，E/A<0.5和 DT>280 ms和心房纖顫。若 NT-proBNP檢查結(jié)果先出來并且達(dá)到診斷參考值，則符合以上組織和血流多譜勒檢查結(jié)果中的一項(xiàng)或心房纖顫也可以明確診斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究數(shù)據(jù)以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS18.0進(jìn)行分析，以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，并經(jīng)χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 心力衰竭危險(xiǎn)因素分析

該組168例年齡的在48～89歲之間，其中60歲以上所占比例顯著高于60歲以下（P<0.05）,女性心理衰竭發(fā)生率略高于男性，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,見表1。

表1 射血分?jǐn)?shù)正常心力衰竭患者危險(xiǎn)因素分布特點(diǎn)

2.2 臨床表現(xiàn)

該組患者均存在不同程度的運(yùn)動(dòng)耐量下降、氣短，經(jīng)胸片提示有肺淤血改變，心影正?；蛏源?。50%以上的患者具有陣發(fā)性呼吸困難、肺部濕羅音以及雙下肢水腫等，見表2。

表2 臨床表現(xiàn)分布情況

2.3 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查

該組所有患者 LVEF均>50%，LVEDVI<97 mL/m2，LVESVI<49 mL/m2，NT-proBNP按不同年齡均達(dá)到診斷參考值。其中，E/E′比值>15所占比例顯著高于8～15的患者，Ard－Ad(ms)在3.5以上比例顯著高于<3.5者；LA>4.7所占比例顯著高于3.5～4.7者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 3。

3 討論

歐美國家調(diào)查研究顯示HFNEF與左室射血分?jǐn)?shù)降低心力衰竭 （HFREF）比例接近1∶1。在我國，對(duì)此類心衰診斷率低，HFNEF占心衰住院病人34.1%[1]，主要是由于臨床醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足和舒張功能評(píng)價(jià)手段上的局限。因此根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室NT-proBNP檢查和結(jié)合組織和血流多普勒檢查技術(shù)診斷出168例左室射血分?jǐn)?shù)正常的心力衰竭患者并對(duì)其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析。

表3 實(shí)驗(yàn)室及相關(guān)檢查

該研究發(fā)現(xiàn)HFNEF患者高血壓所占比例為71.4%，多數(shù)伴有左房增大(67.9%)，左室肥厚(73.8%)，這與其他學(xué)者研究一致[4]。其病理機(jī)制為高血壓引起后負(fù)荷增加，心肌肥厚及心肌結(jié)締組織增加，室壁僵硬度增加，左室順應(yīng)性下降，左室舒張功能減退。此外房顫患者占35.1%，并且大部分心室率偏快、心房擴(kuò)大、心房收縮功能減退、房室不同步導(dǎo)致左室舒張充盈進(jìn)一步受損，每搏輸出量降低，心房平均舒張壓增高。年齡也是該病的重要發(fā)病因素之一，大多數(shù)HFNEF為老年人[5]。該組超過60歲以上的患者占84.5%，說明隨年齡的增加，心臟和血管彈性的下降，導(dǎo)致單純收縮壓升高和心肌硬化，左室順應(yīng)性下降，加上這些老年患者均存在有高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等因素，故發(fā)生舒張功能不全的可能性極大。該組中糖尿病與女性患者占相當(dāng)大比例，分別占（51.2%，47.6%），確切病因目前尚未完全清楚，同時(shí)造成男女差異原因目前也不清楚，有待以后進(jìn)一步研究。

HFNEF和HFREF的臨床癥狀及體征相似，單純從臨床癥狀來區(qū)分這兩種心力衰竭比較困難。該組資料顯示：夜間陣發(fā)性呼吸困難，肺部濕啰音，急性肺水腫分別占45.2%，72%，8.9%。此外反復(fù)雙下肢凹陷性水腫，胸腔積液，腹脹納差等消化道癥狀和肺部感染分別占51.8%，36.9%，35.7%和40.5%。這與HFREF的癥狀體征體征相似，這就要求采用組織和血流多譜勒去評(píng)價(jià)HFNEF。

左心室舒張依賴于心室收縮末期負(fù)荷和容積[6]，因此在確定LVEF>50%后測定了LVEDVI和LVESVI，要求其分別＜97和49 mL/m2。同時(shí)要測定了E/E’的比值。E/E’代表了左心室充盈壓，E/E’比值增加表示驅(qū)動(dòng)少量血液進(jìn)入心室所產(chǎn)生的房室壓力梯度升高，E/E’＞15表示左心室充盈壓升高，＜8提示充盈壓降低或正常[7]。在8～15之間不能肯定舒張功能不全，需補(bǔ)充和結(jié)合其他無創(chuàng)指標(biāo)來明確診斷[3]。該組患者E/E’的測量值均取二尖瓣環(huán)間隔部和側(cè)壁的平均值。該研究發(fā)現(xiàn)心力衰竭患者中E/E′比值>15和8

心房鈉尿肽和B型鈉尿肽是由心房和心室肌細(xì)胞產(chǎn)生，與心房壓升高和心室舒張期拉伸有關(guān)，該組資料顯示所有患者NT-proBNP不同年齡均達(dá)到診斷參考值。不管是LVEF低下的心衰還是LVEF正常的心衰，其共同的病理生理機(jī)制是左心室心腔內(nèi)壓力升高和該壓力牽張心肌細(xì)胞使其分泌腦鈉肽且BNP和NT-proBNP水平與左心室舒張功能不全程度呈正相關(guān)[9]，但是它們又受感染、肝腎功能、肺部疾病、機(jī)械通氣等因素的影響，因此建議用于排除診斷，不能單獨(dú)作為肯定診斷的依據(jù)，必須與其他無創(chuàng)檢查相結(jié)合。

綜上，HFNEF患者多見于老年人，多伴有高血壓，糖尿病和心房纖顫。臨床醫(yī)師應(yīng)不斷提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視程度，利用NT-proBNP和超聲血流和組織多譜勒檢測技術(shù)，提高對(duì)該病的診斷水平，減少誤漏診率，早期判斷病情，對(duì)指導(dǎo)治療有重要意義。

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R541.6

A

1674-0742（2014）05（b）－0170-03

陳本釘 (1968.2-),男,福建長樂人,本科，副主任醫(yī)師,主要從事心血管內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科工作。

2014-01-25）