孕晚期大腦中動脈聯(lián)合臍動脈血流對胎兒窘迫的預(yù)測價值

駱 婕 荊永萍 鐘 華

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510080

孕晚期大腦中動脈聯(lián)合臍動脈血流對胎兒窘迫的預(yù)測價值

駱 婕 荊永萍 鐘 華

廣東藥學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 廣州 510080

目的研究孕晚期大腦中動脈聯(lián)合臍動脈血流對胎兒窘迫早期診斷價值。方法回顧性分析在該院足月分娩，診斷為胎兒窘迫的病例63例，同期正產(chǎn)婦60例作為對照組，應(yīng)用彩色多普勒技術(shù)于妊娠32～41周未臨產(chǎn)時測定胎兒MCA和UA的S/D。結(jié)果胎兒窘迫組臍動脈S/D明顯高于對照組，大腦中動脈S/D明顯低于對照組，兩者的比值明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。S/D（UA/MCA）診斷胎兒窘迫的靈敏度和特異度分別為95.24%、93.33%，較S/D（UA）及S/D（MCA）均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.68，P=0.00；χ2=17.47，P=0.001），而 S/D（UA）與 S/D（MCA）組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.76，P=0.289）。結(jié)論孕晚期檢測大腦中動脈S/D有一定的臨床意義，而臍動脈與大腦中動脈S/D的比值具有較高的靈敏度和特異度，對預(yù)測胎兒窘迫及其程度有重要意義。

大腦中動脈血流；臍動脈；胎兒窘迫

胎兒窘迫是臨床上常見的一種嚴(yán)重危及胎兒健康的綜合征，胎心監(jiān)護(hù)是最常用的方法，但其假陽性率較高，可能給臨床醫(yī)生帶來困惑，易造成剖宮產(chǎn)率的增加。目前，隨著彩色多普勒超聲在產(chǎn)檢中的廣泛應(yīng)用，使得胎兒宮內(nèi)缺氧通過超聲得到早期診斷成為可能，目前臍動脈S/D已經(jīng)作為一個診斷指標(biāo)應(yīng)用廣泛，多數(shù)研究結(jié)果顯示[1-2]，臍動脈S/D>3.0提示了胎盤血管阻力增加，血流灌注減少，提示胎兒宮內(nèi)缺氧，且S/D越高表示缺氧的程度越重，圍產(chǎn)兒結(jié)局越差。但其單獨的參考價值很有限，我們希望通過研究找到比臍動脈S/D更有意義血流指標(biāo)，能更好的預(yù)測胎兒窘迫的發(fā)生，即能使患病的孕婦得到及時處理，也能避免正常孕婦的過度治療，對優(yōu)生優(yōu)育及減少剖宮產(chǎn)率都非常有必要。該研究通過回顧性研究該院2011年1月—2013年12月間胎兒窘迫孕婦在晚孕期的彩色多普勒超聲結(jié)果，了解其大腦中動脈及臍動脈收縮期峰值/舒張期峰值（S/D），通過正常孕婦為對照，比較分析孕晚期大腦中動脈聯(lián)合臍動脈血流對胎兒窘迫的預(yù)測價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在院正規(guī)產(chǎn)檢及足月分娩，診斷為胎兒窘迫的病例63例，年齡（27.32±3.26）歲，孕周(37.24±4.08)。 同時取同期未出現(xiàn)胎兒窘迫的正常產(chǎn)婦60例作為對照組，年齡 (28.17±4.73)，孕周(36.41±5.13)，比較分析孕晚期測定大腦中動脈S/D及臍動脈S/D與大腦中動脈S/D的比值對胎兒窘迫預(yù)測的意義，同時了解其診斷試驗

1.2 多普勒超聲檢查設(shè)備及方法

采用該院SIEMENS S2000及GELOGIQE彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz，對孕周為32～41周未臨產(chǎn)的孕婦進(jìn)行大腦中動脈（MCA）及臍動脈（UA）收縮期峰值/舒張期峰值（S/D）測定。

1.3 胎兒窘迫診斷

符合下列條件之一診斷為胎兒窘迫：①胎心監(jiān)護(hù)出現(xiàn)頻繁變異減速和/或晚期減速；②羊水Ⅱ～Ⅲ度糞染伴胎心監(jiān)護(hù)異常；③新生兒出生后1 min進(jìn)行Apgar評分≤7分。④產(chǎn)后采集新生兒頭皮血進(jìn)行血氣分析,pH＜7.20。

1.4 質(zhì)量控制

血流指標(biāo)均有同一名超聲醫(yī)師完成，并取標(biāo)準(zhǔn)切面：①大腦中動脈選取方法：準(zhǔn)確找到測量雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面，顯示胎兒大腦基底動脈環(huán)，在大腦中動脈位置進(jìn)行大腦中動脈血流顯像；②臍動脈選取方法：在彩色多普勒超聲下取近胎盤根部與聲束平行的一段臍動脈進(jìn)行顯像)，連續(xù)測量5次取平均值，Apgar評分由一名醫(yī)生和一名助產(chǎn)士共同現(xiàn)場評分。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用兩獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，檢驗標(biāo)準(zhǔn)α=0.05。

1.6 診斷試驗評價

根據(jù)目前較多應(yīng)用的超聲指標(biāo)臍動脈（UA）S/D＞3.0[1]為胎兒窘迫的診斷標(biāo)準(zhǔn)，定為G1組，該研究根據(jù)試驗數(shù)據(jù)擬定胎兒窘迫診斷標(biāo)準(zhǔn)為大腦中動脈血流 S/D（MCA）＜4.0，定為 G2組，S/D（UA/MCA）＞0.6，定為 G3組，將其與臍動脈 S/D進(jìn)行比較，計算各自靈敏度、特異度、比較評價 S/D(MCA)及 S/D（UA/MCA）診斷價值。

2 結(jié)果

2.1 兩組各項血流動力學(xué)指標(biāo)比較

胎兒窘迫組臍動脈S/D明顯高于對照組，大腦中動脈S/D明顯低于對照組，而兩者的比值亦明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），見表 1。

表1 兩組各項血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

表1 兩組各項血流動力學(xué)指標(biāo)比較()

分組S/D(UA)S/D(MCA) S/D（UA/MCA）胎兒窘迫組對照組t P 3.13±0.462.32±0.4010.53＜0.013.85±0.314.38±0.46-7.61＜0.010.81±0.110.53±0.0617.85＜0.01

2.2 3種檢測方法診斷試驗比較

根據(jù)該研究設(shè)定的參考標(biāo)準(zhǔn)，3種檢測方法的診斷效果不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=29.25，P=0.00）。其中G3與 G1組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （χ2=26.68，P=0.00），G2與G1組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.76，P=0.289），G3與 G2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.47，P=0.001），見表 2。

表2 3種檢測方法診斷試驗比較

3 討論

胎兒大腦中動脈 （MCA）是大腦半球血液供應(yīng)最豐富的血管，可直接反映胎兒顱腦血液循環(huán)的動態(tài)變化，因此我們考慮測定胎兒大腦中動脈血流參數(shù)來了解胎兒是否存在缺氧情況。正常妊娠過程中，伴隨著胎兒的發(fā)育，腦血管增粗，相應(yīng)的大腦中動脈的血流阻力逐漸下降使腦血流增加。而當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時，由于“腦保護(hù)效應(yīng)”[3]，機(jī)體會首先保證為保證心、腦等重要臟器血供，這時胎兒腦動脈的阻力明顯下降以保證腦部血流灌注。因此在胎兒存在宮內(nèi)缺氧時，大腦中動脈的阻力明顯降低，通過了解收縮期峰值/舒張期峰值（S/D），可以了解其阻力情況，也可間接了解是否存在缺氧及其程度，推測MCA血流S/D降低到一定程度可以考慮為胎兒窘迫。陳衛(wèi)華等[4]研究顯示，當(dāng)胎兒MCA血流S/D＜4.0時提示宮內(nèi)缺氧，且S/D越低，提示缺氧程度越重。劉雁[5]研究顯示，胎兒窘迫組大腦中動脈阻力指標(biāo)均低于正常對照組，胎兒臍動脈和大腦中動脈阻力指標(biāo)之比值更敏感，當(dāng)S/D（UA/MCA）>0.61提示胎兒窘迫的敏感性和特異性分別為88.5%、94.5%。崔雪芳等[6]研究顯示S/D （MCA/UA）異常組的FGR、胎兒窘迫、臍帶異常的發(fā)生率均明顯高于正常組，且比值降低和胎兒生長受限分布有統(tǒng)計學(xué)意義。該研究結(jié)果顯示胎兒窘迫組在晚孕期測定的臍動脈、大腦中動脈血流S/D均較對照組不同，S/D（UA）及 S/D（UA/MCA）明顯增高，而 S/D(MCA)則明顯降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。因此，我們考慮S/D(MCA)及S/D（UA/MCA）也可以作為評估胎兒窘迫的重要指標(biāo)。S/D（UA/MCA）因其包含了臍動脈及大腦中動脈血流情況，當(dāng)S/D（UA）升高及S/D(MCA)同時發(fā)生時，該值增高更為明顯，因此考慮S/D（UA/MCA）較單純的S/D（UA）或S/D(MCA)更為敏感。

該研究還進(jìn)行了診斷試驗的比較，以目前業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)同的S/D（UA）＞3.0為標(biāo)準(zhǔn)，同時根據(jù)研究所得的數(shù)據(jù)，設(shè)定S/D（MCA）＜4.0及 S/D（UA/MCA）＞0.6考慮為胎兒窘迫。 研究對象中共123例，S/D （UA/MCA）的敏感度和特意度分別為95.24%、93.33%，較 S/D（UA）、S/D（MCA）均明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 S/D（MCA）的敏感度為 71.43%、較 S/D（UA）高，特異度為80%，較S/D（UA）稍低，但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。由此，認(rèn)為S/D（UA/MCA）對于胎兒窘迫的預(yù)測價值較單純的 S/D（UA）或S/D（MCA）好，而 S/D（MCA）與 S/D（UA）對胎兒窘迫的預(yù)測價值無明顯差別?？紤]當(dāng)胎兒宮內(nèi)缺氧時，臍動脈血流阻力升高出現(xiàn)S/D升高，而大腦中動脈血流阻力降低，出現(xiàn)S/D降低，而S/D（UA/MCA）同時反映了兩血流的情況，當(dāng)臍動脈S/D輕微升高，大腦中動脈S/D輕微降低時，兩者的比值可能已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的變化，從而提高了靈敏度。單一的S/D（UA）在測量過程中容易受到胎動、體位、呼吸等多種因素的干擾而影響結(jié)果、S/D（MCA）結(jié)果較為恒定、S/D（UA/MCA）同時兼顧兩者的血流情況，對胎兒窘迫預(yù)測效果更好。

綜上所述，該研究認(rèn)為在孕晚期測定大腦中動脈血流參數(shù)非常重要，將其與臍動脈參數(shù)聯(lián)合應(yīng)用，可以更好的了解胎兒是否存在缺氧以及缺氧的程度，對臨床提供重要的價值，值得推廣。

[1]謝幸，茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013：118-119.

[2]刁純青，許慶松.胎兒宮內(nèi)窘迫的彩色多普勒血流顯像研究[J].中國實用醫(yī)藥，2010，5(9)：3210.

[3]王雪薇，鄭秀蘭，劉磊.彩色多普勒檢測妊高癥患者胎兒大腦中動脈和臍動脈的價值[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2008，29(4)：409.

[4]陳衛(wèi)華，羅紅鳳，葉軍.胎兒大腦中動脈及臍動脈血流監(jiān)測對胎兒宮內(nèi)缺氧的診斷價值[J].贛南醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007,27(6)：840.

[5]劉雁.結(jié)合臍血血氣分析結(jié)果對彩色多普勒超聲診斷胎兒窘迫特異性的臨床研究[J].中國醫(yī)療前沿,2013,8(6):78.

[6]崔雪芳，劉翠玲.胎兒大腦中動脈和臍動脈阻力指標(biāo)比值的研究[J].中國臨床醫(yī)生,2013,41(6):26.

R714.7

A

1674-0742（2014）05（b）－0162-02

駱婕（1984-），女，浙江紹興人，學(xué)士，醫(yī)師，主要從事高危妊娠工作，郵箱：djkdan@126.com。

2014-01-31）