連續(xù)性血液凈化在危重癥心腎綜合征患者中的臨床應(yīng)用

尹康　朱宏泉　許慶林

[摘要] 目的 探討連續(xù)性血液凈化在危重癥心腎綜合征患者中的臨床應(yīng)用效果。 方法 選取2011年3月～2013年3月本院收治的危重癥心腎綜合征患者32例，采用連續(xù)性血液凈化治療，比較治療前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP、SCr、APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量。 結(jié)果 治療前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP、SCr、APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后有28例患者少尿癥狀得到改善，總有效率為87.5%。 結(jié)論 采用連續(xù)性血液凈化治療可改善危重癥心腎綜合征患者的各項(xiàng)臨床癥狀、腎功能，有效糾正其代謝紊亂，顯著提高其搶救的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 連續(xù)性血液凈化；危重癥心腎綜合征；臨床應(yīng)用

[中圖分類號(hào)] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2014）02（b）-0046-03

心腎綜合征指由于患者腎臟或心臟功能不全，導(dǎo)致兩者相互影響，最終加重病情，造成心腎功能出現(xiàn)急劇惡化。據(jù)相關(guān)研究顯示，18%的慢性心力衰竭患者因?yàn)樾穆墒С＜案腥镜仍驅(qū)е掠行аh(huán)血量降低、較難糾正的心排出量，如果超過腎臟自身的調(diào)節(jié)能力有可能導(dǎo)致腎前性的急性腎損傷，腎前性的急性腎損傷又使慢性心力衰竭患者死亡的危險(xiǎn)性增加約40%[1-2]。一般認(rèn)為，連續(xù)性血液凈化對(duì)心腎綜合征進(jìn)行治療主要為針對(duì)急性腎衰竭，然而新近研究顯示，連續(xù)性血液凈化不僅可顯著降低腎穩(wěn)態(tài)調(diào)節(jié)機(jī)制障礙對(duì)患者心功能造成的影響，而且對(duì)器官功能的惡化起逆轉(zhuǎn)作用，降低腎病的死亡率。本院對(duì)危重癥心腎綜合征患者予以連續(xù)性血液凈化治療，以觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月～2013年3月本院收治的危重癥心腎綜合征患者32例，女12例，男20例；年齡64～73歲，平均（66.3±0.3）歲；心功能分級(jí)均為Ⅳ級(jí)；風(fēng)濕性心臟病1例，慢性擴(kuò)張性心肌病1例，高血壓性心臟病30例，高血壓性心臟病中發(fā)生缺血性心肌病1例、陳舊性心肌梗死16例；合并癥：腹瀉4例，急性冠脈綜合征6例，肺部感染22例。

1.2 方法

采用營養(yǎng)支持、抗感染、鎮(zhèn)靜、利尿、強(qiáng)心及吸氧等常規(guī)處理，在常規(guī)治療后患者的發(fā)紺及呼吸困難癥狀未得到明顯緩解，無尿或尿量較少，應(yīng)予以連續(xù)性血液凈化治療[3-4]。依據(jù)相關(guān)條例規(guī)定如實(shí)告知患者治療與風(fēng)險(xiǎn)，委托人或患者簽署治療知情同意書，且醫(yī)院中醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)最終批準(zhǔn)。連續(xù)性血液凈化的技術(shù)參數(shù)包括：①采用Seldinger術(shù)，采取右側(cè)股靜脈或頸內(nèi)靜脈置管，并有效建立臨時(shí)血管通路；②采用百特公司生產(chǎn)的面積為0.9 m2的M100聚砜膜濾器；③血流量為150～200 ml/min，采取前稀釋法，置換液劑量為2～3 L/h；④采取連續(xù)性靜脈-靜脈血液的濾過治療模式，單次治療時(shí)間6～28 h，總治療時(shí)間72～120 h；⑤采取改良Port置換液進(jìn)行配方，依據(jù)生物化學(xué)檢查結(jié)果與血?dú)夥治鰧?duì)置換液中NaHCO3的用量與電解質(zhì)的含量進(jìn)行調(diào)整[5]，且按照生理需要和24 h出入量設(shè)定超濾量。

1.3 觀察指標(biāo)

①生化指標(biāo)：CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP和SCr；②APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量[6-8]；③患者28 h病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后相關(guān)生化指標(biāo)的比較

治療前后CO2-CP、Na+、K+、Cys-C、hs-CRP和SCr比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 治療前后相關(guān)觀察指標(biāo)的比較

治療前后的APACHEⅡ值、SVR、CVP、TFC、CO及尿量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 患者臨床療效結(jié)果

患者少尿癥狀得到改善28例，總有效率為87.5%，且心功能為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；患者死亡4例，28 d病死率為12.5%，其中23 d時(shí)有1例擴(kuò)張性心肌病患者出現(xiàn)心源性猝死，17 d及21 d時(shí)風(fēng)濕性心臟病、缺血性心肌病患者出現(xiàn)MODS及并發(fā)感染3例。

3 討論

從廣義角度上看，心腎綜合征指患者的腎臟及心臟出現(xiàn)病理生理異常狀況，而一個(gè)器官慢性或急性功能障礙將引起剩余器官出現(xiàn)慢性或急性功能障礙。意大利的腎臟病專家Ronco按照起病狀況及原發(fā)病把先天性風(fēng)疹綜合征分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型，其中Ⅰ型心腎綜合征指心功能出現(xiàn)急性充血性心力衰竭、心源性休克等導(dǎo)致急性腎損傷；Ⅱ型心腎綜合征指患者出現(xiàn)慢性充血性心力衰竭等心功能不全，造成持續(xù)性及進(jìn)行性慢性腎臟病的發(fā)生[9-10]；Ⅲ型心腎綜合征指腎炎或急性腎缺血等腎功能突然惡化，引起心肌缺血、心律失常及心力衰竭等急性心臟疾病發(fā)生；Ⅳ型心腎綜合征指腎間質(zhì)的疾病等慢性腎臟病導(dǎo)致患者心室肥大、心功能不全，且增加心血管不良事件的危險(xiǎn)性；Ⅴ型心腎綜合征指膿毒血癥及糖尿病等系統(tǒng)性的疾病導(dǎo)致患者腎臟及心臟出現(xiàn)障礙。

本次研究中患者在稀釋性低鈉血癥、嚴(yán)重水腫、長期中小量的蛋白尿、慢性心力衰竭等Ⅱ型心腎綜合征基礎(chǔ)上出現(xiàn)急性冠脈綜合征及感染，引起腎前性急性腎損傷，即患者Cys-C與SCr濃度增加，突然少尿或無尿，即是Ⅰ、Ⅱ型的混合型，導(dǎo)致頑固性心力衰竭出現(xiàn)惡化，極大威脅患者的生命安全。有文獻(xiàn)顯示，心腎綜合征與病死率不斷增加及住院時(shí)間不斷延長密切相關(guān)。有研究顯示，采用連續(xù)性血液凈化方式治療危重癥心腎綜合征患者24 h后，顯著降低患者的CVP、TFC、SVR、APACHEⅡ值，增加CO含量及尿量[11-12]，與本文研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，治療120 h后有28例患者少尿癥狀得到改善，總有效率為87.5%，且血SCr恢復(fù)正常，心功能分級(jí)為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，提示采用連續(xù)性血液凈化方式可有效調(diào)整血流動(dòng)力學(xué)較不穩(wěn)定的水電解質(zhì)，有效改善其心肌收縮功能，維持其代謝穩(wěn)定，并增加CO及跨腎的灌注壓。

MAP減去CVP即為跨腎灌注壓，所以說升高CVP或降低MAP都將導(dǎo)致腎灌注壓下降。患者在大量腹水、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全等病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎靜脈壓增高、酸中毒、稀釋性低鈉血癥，急速降低患者腎小球中跨腎灌注壓，可能導(dǎo)致腎前性急性腎損傷發(fā)生，這些因素存在時(shí)間較久，后期將導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化與腎小球硬化[13-15]。如果及時(shí)處理，前期就可延緩病變，患者可脫離透析。采用連續(xù)性血液凈化吸附及濾過作用可持續(xù)、均衡且緩慢地提高血漿滲透壓、血鈉水平，增加淋巴液與毛細(xì)血管再充盈率，消除腸壁水腫與腹水，清除循環(huán)中異常提升的血管活性物質(zhì)、代謝產(chǎn)物，有效改善內(nèi)皮細(xì)胞的生存環(huán)境，進(jìn)而增加腎小管上皮細(xì)胞的攝氧能力，最終對(duì)器官功能的惡化起逆轉(zhuǎn)作用。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療可改善危重癥心腎綜合征患者的各項(xiàng)臨床癥狀、腎功能，有效糾正其代謝紊亂，顯著提高其搶救的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

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[15] 張輝，馮明亮，雷艷.心腎綜合征27例臨床分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（z2）：100-101.

（收稿日期：2014-01-09 本文編輯：李亞聰）

MAP減去CVP即為跨腎灌注壓，所以說升高CVP或降低MAP都將導(dǎo)致腎灌注壓下降?；颊咴诖罅扛顾?、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全等病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎靜脈壓增高、酸中毒、稀釋性低鈉血癥，急速降低患者腎小球中跨腎灌注壓，可能導(dǎo)致腎前性急性腎損傷發(fā)生，這些因素存在時(shí)間較久，后期將導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化與腎小球硬化[13-15]。如果及時(shí)處理，前期就可延緩病變，患者可脫離透析。采用連續(xù)性血液凈化吸附及濾過作用可持續(xù)、均衡且緩慢地提高血漿滲透壓、血鈉水平，增加淋巴液與毛細(xì)血管再充盈率，消除腸壁水腫與腹水，清除循環(huán)中異常提升的血管活性物質(zhì)、代謝產(chǎn)物，有效改善內(nèi)皮細(xì)胞的生存環(huán)境，進(jìn)而增加腎小管上皮細(xì)胞的攝氧能力，最終對(duì)器官功能的惡化起逆轉(zhuǎn)作用。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療可改善危重癥心腎綜合征患者的各項(xiàng)臨床癥狀、腎功能，有效糾正其代謝紊亂，顯著提高其搶救的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-01-09 本文編輯：李亞聰）

MAP減去CVP即為跨腎灌注壓，所以說升高CVP或降低MAP都將導(dǎo)致腎灌注壓下降。患者在大量腹水、三尖瓣反流、肺動(dòng)脈高壓及右心功能不全等病變基礎(chǔ)上，出現(xiàn)腎靜脈壓增高、酸中毒、稀釋性低鈉血癥，急速降低患者腎小球中跨腎灌注壓，可能導(dǎo)致腎前性急性腎損傷發(fā)生，這些因素存在時(shí)間較久，后期將導(dǎo)致腎小管間質(zhì)纖維化與腎小球硬化[13-15]。如果及時(shí)處理，前期就可延緩病變，患者可脫離透析。采用連續(xù)性血液凈化吸附及濾過作用可持續(xù)、均衡且緩慢地提高血漿滲透壓、血鈉水平，增加淋巴液與毛細(xì)血管再充盈率，消除腸壁水腫與腹水，清除循環(huán)中異常提升的血管活性物質(zhì)、代謝產(chǎn)物，有效改善內(nèi)皮細(xì)胞的生存環(huán)境，進(jìn)而增加腎小管上皮細(xì)胞的攝氧能力，最終對(duì)器官功能的惡化起逆轉(zhuǎn)作用。

綜上所述，采用連續(xù)性血液凈化治療可改善危重癥心腎綜合征患者的各項(xiàng)臨床癥狀、腎功能，有效糾正其代謝紊亂，顯著提高其搶救的成功率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[9] 宋文娟，劉麗紅，石紅梅.延時(shí)緩慢連續(xù)性超濾配合間斷血液透析治療心腎綜合征的療效分析[J].中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué)，2010，4（12）：140-141.

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（收稿日期：2014-01-09 本文編輯：李亞聰）