北京市醫(yī)療服務(wù)業(yè)財(cái)稅政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰長(zhǎng)

北京市醫(yī)療服務(wù)業(yè)財(cái)稅政策探析

◎ 文/何代欣 夏杰長(zhǎng)

公共財(cái)政投入是一個(gè)國(guó)家支持衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要組成部分。一般而言，公共財(cái)政投入占衛(wèi)生總投入的比重是一項(xiàng)關(guān)鍵性的數(shù)量指標(biāo)。人均衛(wèi)生費(fèi)用是衡量一個(gè)國(guó)家公眾個(gè)體衛(wèi)生支出的指標(biāo)，也能體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)業(yè)的市場(chǎng)規(guī)模。

與公共財(cái)政投入占衛(wèi)生支出比重不同，人均衛(wèi)生費(fèi)用體現(xiàn)的內(nèi)容更有針對(duì)性。主要包括2個(gè)方面：其一，人均醫(yī)療支出水平衡量國(guó)家對(duì)每一個(gè)公眾健康支出的具體情況；其二，人均醫(yī)療健康支出水平反映世界各國(guó)公眾健康醫(yī)療市場(chǎng)的需求。數(shù)據(jù)顯示，全球范圍內(nèi)人均醫(yī)療健康支出從1995年的21美元/年上升到2011年的278美元/年，上升趨勢(shì)與同期的GDP增長(zhǎng)趨勢(shì)大致相同。值得注意的是，2008年是全球人均醫(yī)療健康支出年均增速的峰值，2009年和2010年降幅較大，這與同期全球金融危機(jī)導(dǎo)致的各國(guó)財(cái)政緊縮有密切關(guān)系。隨著經(jīng)濟(jì)形勢(shì)的好轉(zhuǎn)，2012年，全球人均醫(yī)療健康支出增速再次上升。這說(shuō)明，醫(yī)療服務(wù)業(yè)既包含有基本醫(yī)療的剛性需求，也有隨經(jīng)濟(jì)形勢(shì)變化而變動(dòng)的客觀規(guī)律。各國(guó)發(fā)展醫(yī)療服務(wù)業(yè)的戰(zhàn)略，需要依據(jù)這一經(jīng)驗(yàn)加以仔細(xì)判斷。

我國(guó)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展與醫(yī)療服務(wù)業(yè)的成長(zhǎng)將日趨同步。目前，我國(guó)醫(yī)療事業(yè)處于蓬勃發(fā)展的重要機(jī)遇期。一方面，全社會(huì)對(duì)健康醫(yī)療越來(lái)越重視，人口老齡化和環(huán)境污染加劇，不可避免推高健康醫(yī)療支出；另一方面，公共財(cái)政建設(shè)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入已從傳統(tǒng)的支持醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)，轉(zhuǎn)為支持個(gè)人醫(yī)療衛(wèi)生的定向支出。

醫(yī)療服務(wù)業(yè)財(cái)稅政策現(xiàn)狀

北京市在健康管理服務(wù)、高端醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療衍生服務(wù)等諸多方面都已經(jīng)具備了一定的政策基礎(chǔ)。財(cái)稅政策是通過(guò)公共衛(wèi)生支出以及稅收優(yōu)惠或減免等方式，支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的快速發(fā)展，其目標(biāo)明確為，積極推進(jìn)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化，打破行政壟斷和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系以及所有制界限。建設(shè)具有一定規(guī)模和特色的民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，滿足社會(huì)多樣化的醫(yī)療需求；用法律、行政、經(jīng)濟(jì)等手段加強(qiáng)調(diào)控與監(jiān)管，優(yōu)化衛(wèi)生資源配置；嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)、從業(yè)人員、醫(yī)療技術(shù)應(yīng)用以及重要醫(yī)療設(shè)備的準(zhǔn)入和監(jiān)管。其中，營(yíng)利性醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)向社會(huì)提供各種醫(yī)療服務(wù)，要依法納入衛(wèi)生行業(yè)管理范圍，執(zhí)行政策規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格，實(shí)行自主經(jīng)營(yíng)、照章納稅。

2012年北京市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)若干政策》（京政辦發(fā)〔2012〕35號(hào)），其中第七條規(guī)定，“對(duì)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)實(shí)行政府采購(gòu)。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的公共衛(wèi)生和支農(nóng)、支邊、對(duì)口支援、大型活動(dòng)醫(yī)療保障、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理等指令性任務(wù)，政府以購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式予以補(bǔ)償；提供符合條件的基本醫(yī)療、康復(fù)、護(hù)理等服務(wù)，按規(guī)定享受財(cái)政補(bǔ)助政策?！钡诰艞l規(guī)定，“落實(shí)國(guó)家社會(huì)辦醫(yī)稅收政策。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅。社會(huì)辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)自產(chǎn)自用的制劑免征增值稅；自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅和城鎮(zhèn)土地使用稅；獲得非營(yíng)利組織免稅資格的、符合有關(guān)規(guī)定的收入列為企業(yè)所得稅免稅收入。社會(huì)辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入，直接用于改善醫(yī)療條件的，自取得執(zhí)業(yè)登記之日起3年內(nèi)，自產(chǎn)自用制劑免征增值稅，自用房產(chǎn)、土地免征房產(chǎn)稅和城鎮(zhèn)土地使用稅。捐資捐贈(zèng)辦醫(yī)的按規(guī)定享受稅前扣除政策。國(guó)家稅收政策調(diào)整的，按新規(guī)定執(zhí)行?！?/p>

主要問(wèn)題分析

北京市政府鼓勵(lì)和支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的京辦發(fā)〔2012〕政35號(hào)文件頒布以來(lái)，取得了良好的成效，北京市非基本公共服務(wù)領(lǐng)域的醫(yī)療服務(wù)業(yè)蓬勃發(fā)展。我們?cè)诳吹匠煽?jī)的同時(shí)，也發(fā)現(xiàn)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)是北京市醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的產(chǎn)業(yè)指針，但就財(cái)稅政策而言，形成對(duì)北京市醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的支持還應(yīng)有更多更具體的政策設(shè)計(jì)和制度安排，目前存在的問(wèn)題主要集中在5個(gè)方面：

1.財(cái)政預(yù)算方面，沒(méi)有具體支持非基本公共服務(wù)，也缺乏對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)的考慮

北京市財(cái)政的現(xiàn)行預(yù)算管理體制，還是沿用了傳統(tǒng)的預(yù)算編制模式。對(duì)非基本公共服務(wù)下的醫(yī)療改革推進(jìn)尚缺乏必要的準(zhǔn)備。在近兩年的財(cái)政預(yù)算報(bào)告中，醫(yī)療服務(wù)業(yè)的扶持資金依然籠統(tǒng)的歸屬在醫(yī)療衛(wèi)生支出之中，其中，包含政府投資或者購(gòu)買(mǎi)的部門(mén)，沒(méi)有單獨(dú)列表。這樣的財(cái)政預(yù)算編制體系不利于支持資金的到位使用，也不利于精確化財(cái)政預(yù)算管理。

2.財(cái)政收入方面，缺乏對(duì)社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)稅收優(yōu)惠的合理范圍和減免力度進(jìn)行測(cè)算

社會(huì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的稅收減免和優(yōu)惠，是財(cái)政收入方面支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的主要方式。目前來(lái)看，效果已經(jīng)有所體現(xiàn)，創(chuàng)業(yè)之初的社會(huì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)始受益。但稅收收入是政府財(cái)政收入的主要來(lái)源，社會(huì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展也是一個(gè)動(dòng)態(tài)成長(zhǎng)的過(guò)程，如果不建立一套稅收優(yōu)惠減免范圍合理和力度合適的政策設(shè)計(jì)，不僅可能造成收入流失，財(cái)力減少，更有可能使得產(chǎn)業(yè)發(fā)展產(chǎn)生偏離，一些獲得優(yōu)惠的行業(yè)和部門(mén)過(guò)度發(fā)展，形成新的“產(chǎn)能”過(guò)剩。

3.財(cái)政支出方面，補(bǔ)貼醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者的政策有待細(xì)化

醫(yī)療服務(wù)的一大特色是對(duì)服務(wù)的供給方和需求方的雙向補(bǔ)貼。由于醫(yī)療服務(wù)的多元化，供給方和需求方的地位往往存在較大的差異。危重病治療和康復(fù)的機(jī)構(gòu)擁有較大的市場(chǎng)權(quán)利，而健康管理等市場(chǎng)門(mén)檻較低的公司往往受到消費(fèi)者的挑選。因此，財(cái)政支出不能均攤有限的經(jīng)費(fèi)，而是需要有針對(duì)性地進(jìn)行支出補(bǔ)貼選擇。此外，由于市場(chǎng)信息的千變?nèi)f化，財(cái)政支出應(yīng)立足于基礎(chǔ)性領(lǐng)域。

4.財(cái)政管理方面，缺乏對(duì)支持資金的績(jī)效評(píng)估及監(jiān)督管理

支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的財(cái)政管理并不容易，財(cái)政管理部門(mén)畢竟不是醫(yī)療服務(wù)部門(mén)，大量的支出只能是宏觀政策的結(jié)果，是一種供給導(dǎo)向的行為。事實(shí)上，大量的財(cái)政資金還需要有效的績(jī)效評(píng)估和制度監(jiān)管。醫(yī)療服務(wù)行業(yè)有著典型的知識(shí)型和智力型導(dǎo)向，而傳統(tǒng)的報(bào)銷(xiāo)制度和管理體制側(cè)重于設(shè)備、藥物等有形物品的支出，考慮醫(yī)務(wù)人員和服務(wù)業(yè)管理者的支出不多。從實(shí)際來(lái)看，這些才是市場(chǎng)缺位的領(lǐng)域。因此，對(duì)醫(yī)療服務(wù)業(yè)方面的財(cái)政資金管理和評(píng)估應(yīng)有所考慮。

5.財(cái)稅政策方面，缺乏與其他部門(mén)的微觀協(xié)調(diào)及信息分享

財(cái)稅政策作為支持發(fā)展改革配套政策的作用不可低估。北京市的醫(yī)療服務(wù)業(yè)牽涉到政府的多個(gè)部門(mén)，有的掌握資金信息、有的掌握醫(yī)療信息、有的掌握產(chǎn)業(yè)信息，這些信息都是財(cái)稅政策決策的依據(jù)。由于一些重要信息缺乏互聯(lián)互通，按年度、按區(qū)域和按類(lèi)別的財(cái)政收支管理及配套政策，實(shí)施起來(lái)都存在一定的困難，很多情況下只能摸著石頭過(guò)河，一些微觀協(xié)調(diào)機(jī)制和信息分享管理還有待進(jìn)一步完善。

遼闊沙坡頭

位于寧夏中衛(wèi)市城區(qū)以西20公里處，面積1.3萬(wàn)余公頃，地處騰格里沙漠東南緣，是草原與荒漠、亞洲中部與華北黃土高原植物區(qū)系交匯地帶，這里既具西北風(fēng)光之雄奇，又兼江南景色之秀美，被譽(yù)為世界壟斷性旅游資源。

于懷/攝

政策建議

1.構(gòu)建科學(xué)合理的財(cái)稅政策支撐體系

把握北京醫(yī)療服務(wù)業(yè)基礎(chǔ)雄厚、門(mén)類(lèi)齊全等產(chǎn)業(yè)特點(diǎn)，科學(xué)制定財(cái)稅政策體系。其一，要以市級(jí)預(yù)算改革為中心，調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生支出與基礎(chǔ)設(shè)施投入等方面的科目設(shè)置，明確財(cái)政支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的方向、種類(lèi)和力度；其二，兼顧國(guó)家導(dǎo)向。2013年10月國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》，將對(duì)未來(lái)一段時(shí)間的中央財(cái)政支出領(lǐng)域和方向產(chǎn)生影響，北京市要注意對(duì)相關(guān)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付資金的使用管理；其三，建立科學(xué)合理的財(cái)稅政策支撐體系。確保財(cái)稅政策的合理性和有效性，解決預(yù)算精確度不高、管理制度暫缺和預(yù)算失衡等問(wèn)題，形成有力支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的財(cái)稅政策支撐體系。

2.對(duì)支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)惠政策范圍及力度精確化

盡快核算非基本公共服務(wù)體系下醫(yī)療服務(wù)業(yè)的稅收優(yōu)惠范圍。依據(jù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)模、行業(yè)重要程度和財(cái)政支撐能力，對(duì)具體行業(yè)和產(chǎn)業(yè)的稅收優(yōu)惠細(xì)則進(jìn)行補(bǔ)充和調(diào)整。建立不同類(lèi)別企業(yè)的稅收優(yōu)惠范圍制度。測(cè)算不同減免政策下，市區(qū)縣財(cái)政的承受能力。具體來(lái)看，對(duì)土地使用、人員工資、固定資產(chǎn)購(gòu)置等相關(guān)稅收優(yōu)惠范圍和力度，要有總的規(guī)劃和統(tǒng)一管理。

3.探索醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)助和患者補(bǔ)貼并行的財(cái)政支出模式

財(cái)政支出績(jī)效是評(píng)定支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展資金使用效果的主要內(nèi)容。北京市應(yīng)立足自身的財(cái)政資金監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，及時(shí)評(píng)估支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)發(fā)展的資金使用情況；及時(shí)反饋相關(guān)情況和問(wèn)題，解決財(cái)政支出過(guò)于粗放，支持效果不明顯等具體問(wèn)題。同時(shí)，要著手建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)貼與患者補(bǔ)貼并行的財(cái)政支出體系，對(duì)游離在基本公共服務(wù)之外，部分基層百姓需要的醫(yī)療服務(wù)予以必要的支持，保持財(cái)政支持的靈活性和有效性。

4.加強(qiáng)財(cái)政資金的績(jī)效評(píng)估與監(jiān)督管理

支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的財(cái)政資金管理要遵循財(cái)政管理的基本原則，也要摸索適合行業(yè)發(fā)展的監(jiān)管模式。其一，要有基本的管理規(guī)范。對(duì)支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的每一筆財(cái)政資金都要有據(jù)可查；其二，建立監(jiān)督評(píng)估制度。運(yùn)用已有數(shù)據(jù)評(píng)估財(cái)政資金的效果，防止財(cái)政資金的低效使用；其三，善于總結(jié)行業(yè)特點(diǎn)，創(chuàng)新管理機(jī)制。重視醫(yī)療服務(wù)業(yè)特點(diǎn)，對(duì)人員支出和勞務(wù)支出予以支持，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)業(yè)吸引優(yōu)秀人才，填補(bǔ)市場(chǎng)空缺，發(fā)揮財(cái)政資金使用效益。

5.促進(jìn)多部門(mén)協(xié)調(diào)，強(qiáng)化財(cái)稅政策樞紐作用

利用北京政府信息化程度較高的基礎(chǔ)條件，盡快解決各部門(mén)掌握的醫(yī)療服務(wù)業(yè)信息溝通不足的問(wèn)題。包括行政政務(wù)信息的互聯(lián)互通和及時(shí)跟進(jìn)財(cái)政資金報(bào)批、審核、方法及監(jiān)督的全過(guò)程。發(fā)揮財(cái)稅政策樞紐作用，將支持醫(yī)療服務(wù)業(yè)的政策行動(dòng)與財(cái)政資金運(yùn)行結(jié)合，促進(jìn)行政事務(wù)便利化。將財(cái)稅信息分享到各職能部門(mén)，成為調(diào)整年度醫(yī)療服務(wù)業(yè)支持政策的主要依據(jù)。

（作者單位：中國(guó)社會(huì)科學(xué)院財(cái)經(jīng)戰(zhàn)略研究院）

編輯：張涵