護(hù)士臨床用藥的安全管理

趙鴻藝

山西省大同煤礦集團(tuán)總醫(yī)院 山西 大同 037003

護(hù)士臨床用藥的安全管理

趙鴻藝

山西省大同煤礦集團(tuán)總醫(yī)院 山西 大同 037003

WHO近年來(lái)公布的資料顯示，全球有1/3死亡病例的死因不是疾病本身，而是不合理用藥，即藥物不良反應(yīng)所致［1］。哈佛大學(xué)研究結(jié)果顯示:住院患者致殘的發(fā)生和藥物治療密切相關(guān)，約19‰的傷害是由藥物不良反應(yīng)引起［1］。

護(hù)士是臨床用藥的直接執(zhí)行者，具有獨(dú)立性，從醫(yī)囑下達(dá)后到用藥的實(shí)施，每一個(gè)環(huán)節(jié)都是由護(hù)士完成，而每一環(huán)節(jié)中細(xì)節(jié)的疏忽和不規(guī)范都是護(hù)理差錯(cuò)事故的隱患［2］。本文就臨床工作中護(hù)士用藥的安全管理總結(jié)如下。

1.護(hù)士臨床用藥常出現(xiàn)的安全問(wèn)題

1.1 醫(yī)囑處理過(guò)程中的問(wèn)題(1)醫(yī)囑執(zhí)行遺漏:護(hù)理人員配備不到位或者責(zé)任心不強(qiáng)，即刻醫(yī)囑未及時(shí)處理;醫(yī)護(hù)溝通不暢，醫(yī)囑開(kāi)立后，醫(yī)生未通知護(hù)士，護(hù)士也未查對(duì)，造成執(zhí)行遺漏。(2)執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑:醫(yī)囑開(kāi)立錯(cuò)誤，護(hù)士未能辨別出錯(cuò)誤或雖有疑問(wèn)，由于缺乏用藥知識(shí)或責(zé)任心不強(qiáng)仍然執(zhí)行。

1.2 取藥和藥品存放過(guò)程中的問(wèn)題(1)藥房工作人員錯(cuò)誤發(fā)放藥品，護(hù)士核對(duì)未發(fā)現(xiàn)。(2)藥物存放不規(guī)范或存放過(guò)多，降低了藥效和有效期，增加了藥品損耗，導(dǎo)致藥品變質(zhì)、過(guò)期等。

1.3 給藥過(guò)程中的問(wèn)題

1.3.1 擺藥時(shí)的問(wèn)題(1)藥品混淆:藥品外包裝、造型相似造成藥品混淆和查對(duì)困難，如注射用氯化鉀與氯化鈉相混淆;國(guó)產(chǎn)藥與進(jìn)口藥、一藥多名、藥名相似造成混淆，如頭孢他啶注射液進(jìn)口和國(guó)產(chǎn)的容易混淆。(2)未嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程:沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，出現(xiàn)用錯(cuò)藥、沒(méi)按需要?jiǎng)┝?、方法用藥等現(xiàn)象。

1.3.2 配藥時(shí)的問(wèn)題(1)無(wú)菌技術(shù)操作不規(guī)范:無(wú)菌技術(shù)操作不嚴(yán)格、規(guī)范，造成藥液微粒污染，增加靜脈輸液不良反應(yīng)的發(fā)生率等。(2)配制時(shí)間不合理:靜脈用藥不現(xiàn)配現(xiàn)用，放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)造成污染和藥物效價(jià)降低［3］。如注射用青霉素鈉，配好后室溫下放置超過(guò)半小時(shí)，不但藥物效價(jià)降低，而且導(dǎo)致致敏物質(zhì)增加，增加過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生幾率。(3)配伍不當(dāng):如頭孢曲松鈉與含鈣溶液同時(shí)使用可導(dǎo)致嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng);有些藥物混合后，在外觀上未覺(jué)察到變化，但藥物效價(jià)已降底，如維生素C注射液和維生素K1配伍，維生素K1可被強(qiáng)還原劑維生素C破壞而失效。(4)稀釋不當(dāng):許多藥品需用兩步稀釋法，如配制注射用阿奇霉素磷酸二鈉時(shí)，應(yīng)先加滅菌用水溶解，再加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水中使用，臨床一般直接加入5%葡萄糖或0.9%生理鹽水中使用。

1.3.3 藥物服用、輸注時(shí)的問(wèn)題(1)用藥時(shí)間和方法:沒(méi)按規(guī)定的時(shí)間或方法用藥，體內(nèi)藥物不能達(dá)到穩(wěn)定的血藥濃度影響療效，甚至引發(fā)不良反應(yīng)，如抗生素靜脈輸注醫(yī)囑為"q 12h"，執(zhí)行時(shí)間9AM、9PM，未按該時(shí)間執(zhí)行;紅霉素腸溶片掰開(kāi)服用，沒(méi)了藥片外面腸溶衣的保護(hù)，藥片在胃內(nèi)溶解，增加胃部的刺激。(2)靜脈滴注速度:靜脈滴注速度與要求不符，如心血管疾病和老年患者，輸液速度沒(méi)有慢到要求的速度;有些藥沒(méi)有在規(guī)定時(shí)間內(nèi)滴注完，如20%甘露醇應(yīng)在30min內(nèi)滴完、泮托拉唑100ml靜脈滴注時(shí)間要求在15～30min內(nèi)滴完。(3)中西藥聯(lián)合用藥:目前中西藥物聯(lián)合輸液廣泛應(yīng)用于臨床，配伍后出現(xiàn)渾濁、沉淀、變色、毒性增強(qiáng)、藥物有效成分含量下降等。如5%葡萄糖+鹽酸川芎嗪注射液和0.9%生理鹽水+頭孢哌酮鈉注射液銜接使用時(shí)，會(huì)出現(xiàn)白色絮狀沉淀。

1.4 缺乏藥理知識(shí)和用藥交接班制度問(wèn)題(1)藥理知識(shí)缺乏:護(hù)士對(duì)藥物的特性、適用范圍、毒副作用、配伍禁忌、正確的給藥方法等了解不夠。尤其是低年資的護(hù)士，缺乏向患者講解藥物知識(shí)的能力，對(duì)藥物療效及毒副反應(yīng)的觀察與緊急處理能力差，因而對(duì)藥物不良事件事前控制差。如利福平藥物使用后尿色與汗液顏色呈橘紅等現(xiàn)象而未告之患者會(huì)導(dǎo)致患者緊張。(2)缺乏用藥交接班制度:護(hù)士在交接班時(shí)側(cè)重于病情的交接，而對(duì)藥物使用的相關(guān)內(nèi)容，如藥物的性能及可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和預(yù)見(jiàn)性問(wèn)題沒(méi)有詳細(xì)的交接。

2.護(hù)士臨床用藥安全管理策略

護(hù)士臨床用藥安全管理是一個(gè)系統(tǒng)工程，需要社會(huì)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)多部門(mén)的協(xié)調(diào)、配合，比如制藥廠的藥品名稱、包裝、劑型的設(shè)計(jì)等。在臨床護(hù)理安全管理中重點(diǎn)是:

2.1 建立護(hù)士用藥安全管理體系

2.1.1 健全管理組織、改變管理觀念護(hù)理部設(shè)立用藥安全管理小組，科室成立安全用藥監(jiān)控小組，各負(fù)其責(zé)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)糾正，將不安全隱患消滅在萌芽狀態(tài)。醫(yī)院管理者應(yīng)改變回避問(wèn)題或處罰出錯(cuò)人的管理模式，營(yíng)造主動(dòng)報(bào)告用藥差錯(cuò)和不良藥物事件的氛圍，重點(diǎn)分析、尋找管理系統(tǒng)存在的不足，鼓勵(lì)出錯(cuò)者或發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤者及時(shí)上報(bào)出錯(cuò)信息，以便及時(shí)采取有效措施，減輕發(fā)生錯(cuò)誤的程度。

2.1.2 完善藥品管理制度嚴(yán)格病室內(nèi)基數(shù)藥品管理，各類藥品應(yīng)分類定點(diǎn)放置，對(duì)于易混淆的藥品應(yīng)分開(kāi)保管;建立藥品有效期一覽表，使護(hù)士明確掌握藥品的有效期，定期檢查，班班交接，提前半年與藥房進(jìn)行調(diào)劑;建立雙核對(duì)機(jī)制，在發(fā)放、取用、配制過(guò)程中必須由兩人執(zhí)行查對(duì)制度并簽字;建立高危藥物專門(mén)貯存處，紅色醒目標(biāo)識(shí)，專柜專用;毒、麻藥品要做到"五專":專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記等，確保用藥安全。

2.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的多方位管理

2.2.1 強(qiáng)化護(hù)士的責(zé)任心和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)護(hù)士在臨床用藥過(guò)程中存在的種種隱患，很大程度上是由于護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)淡漠，缺乏責(zé)任感和自我約束力。因此加強(qiáng)對(duì)護(hù)士的道德教育，強(qiáng)化自我管理意識(shí)和責(zé)任心，培養(yǎng)"慎獨(dú)"精神，加強(qiáng)和相關(guān)人員的溝通、合作，增強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和藥物使用原則，才能保障患者的用藥安全。

2.2.2 強(qiáng)化護(hù)理人員藥學(xué)知識(shí)針對(duì)不同年資護(hù)士的特點(diǎn)和對(duì)藥品知識(shí)掌握情況，進(jìn)行個(gè)性化的用藥安全在職培訓(xùn);要求離崗10天以上的護(hù)士返崗首日學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度、臨床新藥知識(shí)等;護(hù)理部與藥劑科編制高危藥品手冊(cè)注明藥物的作用、副作用、外觀及注意事項(xiàng)等，與護(hù)士相關(guān)的內(nèi)容用紅線標(biāo)示，護(hù)理人員人手一冊(cè)，對(duì)高警訊藥物能清楚辨識(shí)，進(jìn)而能正確執(zhí)行;使用新藥前要求護(hù)士熟悉藥品通用名、禁忌癥、不良反應(yīng)、藥物的相互作用和注意事項(xiàng)等。使護(hù)士在用藥過(guò)程中，對(duì)觀察那些內(nèi)容和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)心中有數(shù);護(hù)理部經(jīng)常組織考核，促進(jìn)護(hù)士對(duì)藥物知識(shí)的掌握與鞏固，最大限度地減少用藥缺陷的發(fā)生。

2.2.3 規(guī)范護(hù)士操作行為用藥過(guò)程中，嚴(yán)格遵守查對(duì)制度和無(wú)菌操作原則;對(duì)藥物名稱相近的藥物，要根據(jù)患者的病情，認(rèn)真加以觀察和判斷，避免混淆;嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，患者所用藥品使用方法、時(shí)間、頻次、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)等納入交接班范圍;用藥前采用三種以上病人身份識(shí)別方式，要求清醒病人自述姓名或其他確認(rèn)信息，達(dá)到雙向確認(rèn)的目的;強(qiáng)調(diào)靜脈用藥配制順序、配伍禁忌、現(xiàn)配現(xiàn)用、使用間隔、一藥一注射器、接空液體沖管，按照醫(yī)囑，準(zhǔn)確調(diào)節(jié)輸液速度等;用藥過(guò)程中患者提出疑問(wèn)，護(hù)士應(yīng)立即進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題即刻報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)，并采取相應(yīng)措施糾正錯(cuò)誤，爭(zhēng)取把影響限制在最小，并以誠(chéng)懇的態(tài)度面對(duì)患者，積極彌補(bǔ)患者損失，求得諒解，以免事態(tài)擴(kuò)大。

2.3 實(shí)行靜脈藥物集中配置成立靜脈輸液配置中心，不僅能減少人員和物品的交叉流動(dòng)，減少院內(nèi)感染機(jī)會(huì)，最大限度地避免配置藥物被污染，提高靜脈輸液安全性;而且可以加強(qiáng)合理用藥的監(jiān)控，配藥信息傳遞到配置中心后，藥劑師首先檢查用藥是否合理，如發(fā)現(xiàn)配伍禁忌、溶媒選擇錯(cuò)誤、劑量過(guò)大等問(wèn)題時(shí)，提出合理用藥的建議，保證患者的用藥安全;還可使藥品的管理更加科學(xué)，減少病區(qū)存藥量和藥物浪費(fèi)。

2.4 加強(qiáng)對(duì)患者的健康教育提高護(hù)士對(duì)"患者知情權(quán)"的認(rèn)識(shí)，對(duì)有一定過(guò)敏或其他危害的藥物，應(yīng)在用藥前向患者和家屬交代、解釋清楚［4］。可以收集常用藥品的各種說(shuō)明書(shū)，裝訂成冊(cè)放在工作站隨手可取閱的地方，護(hù)士熟讀后針對(duì)患者使用的藥品，用以健康教育和用藥指導(dǎo)，有利于提高用藥的安全性。

2.5 發(fā)揮護(hù)士長(zhǎng)的管理作用護(hù)士長(zhǎng)定期和不定期對(duì)護(hù)士用藥操作進(jìn)行督查的同時(shí)，針對(duì)病區(qū)及病人的特點(diǎn)提出用藥注意點(diǎn)，并確保病區(qū)工作有序，減少干擾，為護(hù)士創(chuàng)造良好工作環(huán)境;根據(jù)工作需要合理安排人力資源，實(shí)行彈性排班，避免超負(fù)荷工作;提醒醫(yī)生開(kāi)出臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)通知護(hù)士執(zhí)行;積極引導(dǎo)護(hù)士及時(shí)調(diào)節(jié)自己的負(fù)性情緒;在組織安排時(shí)，對(duì)處在嚴(yán)重負(fù)性事件的護(hù)士給與合理調(diào)配和人文關(guān)懷。

護(hù)士是醫(yī)囑的執(zhí)行者和審察者、用藥的直接實(shí)施者、病情的密切觀測(cè)者，在整個(gè)藥療過(guò)程中，起著舉足輕重的作用。管理者應(yīng)從護(hù)士臨床用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)入手，應(yīng)用科學(xué)的管理方法，改善工作流程，加大監(jiān)管力度，使護(hù)理安全管理制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化，充分發(fā)揮護(hù)士在用藥過(guò)程中的監(jiān)護(hù)作用，使藥物治療安全有效。

［1］陳平香.臨如何保障患者用藥安全.醫(yī)學(xué)信息.［M］2014，27(3)427

［2］陳素平，吳旭麗，王雪琴.細(xì)節(jié)管理在護(hù)士臨床給藥安全管理中的實(shí)施與效果評(píng)價(jià).醫(yī)院管理論壇，2010，27(11):25－27.

［3］姜韌，張婕.臨床護(hù)理環(huán)節(jié)合理用藥應(yīng)注意的若干問(wèn)題［J.實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(7):44

［4］鳴笛.生命代價(jià)的啟示［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2007，7(2):19

R471

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1009－6019(2014)11－0287－02

趙鴻藝(1968－)，女，山西省大同人，副主任護(hù)師，本科，從事臨床護(hù)理和研究工作