甲狀腺全切除術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)

劉敬西 南云廣 劉大林

目前，國外對(duì)甲狀腺全切除術(shù)治療甲狀腺癌的療效肯定[1-3]，雖然國內(nèi)對(duì)甲狀腺全切除術(shù)的臨床應(yīng)用特別是對(duì)甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭(zhēng)議，但是隨著對(duì)甲狀腺相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)提高和外科手術(shù)技巧的不斷進(jìn)步，國內(nèi)近年開展的甲狀腺全切除術(shù)逐漸增多。如何保護(hù)甲狀旁腺、減少甲狀旁腺損傷和避免術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能減退已成為重要問題。本研究對(duì)行甲狀腺全切除術(shù)28例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2013年1月在江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院行甲狀腺全切除術(shù)患者28例，其中男性8例；女性20例；年齡28～72歲，平均年齡43.5歲，第1次手術(shù)19例，第2次手術(shù)9例。術(shù)后病理示分化型甲狀腺癌13例（乳頭狀癌9例、濾泡狀癌4例），結(jié)節(jié)性甲狀腺腫9例，橋本氏病合并甲狀腺腫6例。

1.2 方法 采用氣管插管全身麻醉，取肩高、頸過伸位，胸骨上1～2cm頸橫紋處中線對(duì)稱的弧形切口，于頸闊肌下剝離皮瓣，向上至甲狀軟骨上緣，向下至胸鎖關(guān)節(jié)處。在甲狀腺內(nèi)外膜間分離，先切斷、結(jié)扎甲狀腺中靜脈；再游離甲狀腺上極，處理甲狀腺上血管，處理甲狀腺下動(dòng)靜脈時(shí)，緊貼甲狀腺分離，避免大塊結(jié)扎。鈍性分離氣管前間隙，切斷峽部及懸韌帶；仔細(xì)解剖甲狀旁腺、注意保護(hù)甲狀旁腺及其血供。分別緊貼腺體、保留后被膜分離、切除一葉腺體。術(shù)后檢測(cè)血鈣及甲狀旁腺激素（PTH）。

2 結(jié)果

全組患者均痊愈出院，手術(shù)平均時(shí)間為73～214min，平均（118.4±26.5）min，術(shù)中出血 40～250ml，平均 130ml。1 例巨大結(jié)節(jié)性甲狀腺腫術(shù)后查血鈣及PTH下降，但無手足麻木感及抽搐。1例甲狀腺乳頭狀癌二次手術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性手足麻木，無明顯手足抽搐發(fā)生，查血鈣及PTH均下降。2例住院時(shí)給予補(bǔ)鈣治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1周出院，出院后未再補(bǔ)鈣治療，2例患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查PTH均正常。無呼吸困難、聲音嘶啞及飲水嗆咳發(fā)生。

3 討論

甲狀腺全切除術(shù)主要用于甲狀腺癌尤其是雙側(cè)多發(fā)或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、對(duì)原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)合并突眼、甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變，無正常的甲狀腺組織的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫與橋本氏病患者。目前國外對(duì)甲狀腺全切除術(shù)治療分化型甲狀腺癌的療效肯定，認(rèn)為術(shù)后無復(fù)發(fā)的生存時(shí)間高于非全切患者[4]。甲狀腺全切除術(shù)能保證原發(fā)灶切除的徹底性，避免了局部復(fù)發(fā)，也有利于甲狀腺癌患者的術(shù)后隨訪及腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的進(jìn)一步治療。國內(nèi)對(duì)甲狀腺全切除術(shù)的臨床應(yīng)用特別是對(duì)甲狀腺良性疾病的治療存在一定爭(zhēng)議。支持甲狀腺全切除的學(xué)者認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥并不增加[5]，而復(fù)發(fā)后二次手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較高；反對(duì)者認(rèn)為甲狀腺全切除術(shù)可能增加術(shù)后并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加醫(yī)療費(fèi)用、影響患者的生活質(zhì)量[6]。對(duì)甲狀腺功能亢進(jìn)癥合并突眼患者，甲狀腺全切除術(shù)可減輕眶后組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，防止眼病加劇，有利于突眼的進(jìn)一步治療[7]。對(duì)于結(jié)節(jié)性甲狀腺腫或橋本氏病，當(dāng)甲狀腺呈廣泛多發(fā)的結(jié)節(jié)性改變,無正常的甲狀腺組織時(shí),也可行甲狀腺全切除術(shù)。

甲狀腺全切除術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥包括甲狀旁腺損傷及喉返神經(jīng)損傷，喉返神經(jīng)易損傷部位有3個(gè)：（1）喉返神經(jīng)入喉處；（2）喉返神經(jīng)與甲狀腺下動(dòng)脈交叉處；（3）甲狀腺下極，喉返神經(jīng)行走位置較淺處[8]。對(duì)腫塊較大者切除前主動(dòng)解剖、暴露喉返神經(jīng)可以減少喉返神經(jīng)損傷。

每個(gè)人甲狀旁腺多為2對(duì)4個(gè)，呈扁豆形，長(zhǎng)約4～8mm，棕黃色，一般位于甲狀腺包膜與氣管前筋膜之間。上甲狀旁腺位置相對(duì)恒定，大多位于甲狀腺背面的甲狀軟骨下角水平，而下甲狀旁腺位置相對(duì)不穩(wěn)定，但多位于甲狀腺背面下1/3部分及甲狀腺下極外側(cè)近甲狀腺下動(dòng)脈入腺體處。甲狀旁腺表面覆有薄層的結(jié)締組織被膜。被膜的結(jié)締組織攜帶血管、淋巴管和神經(jīng)伸入腺內(nèi)，成為小梁，將腺分為不完全的小葉。對(duì)甲狀旁腺的保護(hù)不僅要識(shí)別、保留甲狀旁腺，還要注意保護(hù)甲狀旁腺的血供。甲狀旁腺的血液供應(yīng)主要來自甲狀腺下動(dòng)脈以及與甲狀腺上動(dòng)脈的吻合支，但80%的甲狀旁腺甲狀腺下動(dòng)脈是其供血的唯一血管，手術(shù)結(jié)扎了甲狀腺下動(dòng)脈主干，或手術(shù)操作不慎引起血管痙攣，都可影響甲狀旁腺血運(yùn)，導(dǎo)致腺體缺血、梗塞或壞死。因此保護(hù)甲狀旁腺的血液血供，處理血管應(yīng)該盡可能地在分支水平[9]，緊貼甲狀腺離斷血管特別避免結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干對(duì)于甲狀旁腺功能意義重大。采用精細(xì)被膜解剖法行甲狀腺囊內(nèi)切除對(duì)保護(hù)甲狀旁腺有重要意義，應(yīng)緊靠緊貼腺體處理甲狀腺血管，注意保留其小分支及供應(yīng)甲狀旁腺的血管，盡量做到不損傷血管，多可保留甲狀旁腺的血供。

綜上所述，正確識(shí)別甲狀旁腺、保護(hù)甲狀旁腺及其血供是防止甲狀旁腺損傷、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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