經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折療效分析

曾輝

老年人因?yàn)闄C(jī)體的退化大多有骨質(zhì)疏松情況，胸腰椎在輕微的外傷或活動(dòng)下就會(huì)發(fā)生骨折，以壓縮性骨折為多見(jiàn)。以前因骨質(zhì)疏松不能手術(shù)治療，多采用保守治療，長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥多，病程長(zhǎng)，生活質(zhì)量下降，甚至死亡。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)，可迅速固定椎體骨折斷端，增加椎體強(qiáng)度，迅速止痛。本文總結(jié)2009年9月-2012年10月在遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院行經(jīng)皮椎體成形術(shù)的36例患者（40個(gè)椎體）的臨床資料行，療效顯著。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例患者40個(gè)椎體。男10例，女26例；年齡64～86歲，平均年齡為75歲。胸椎T114個(gè)，T1215個(gè)，L114個(gè)，L25個(gè)，L32個(gè)?；颊哐巢刻弁疵黠@，活動(dòng)明顯受限，但無(wú)脊髓和神經(jīng)根受壓的癥狀和體征。

1.2 手術(shù)材料 采用進(jìn)口一次性pvp包，包括椎體成形穿刺針2支(胸腰椎體成形穿刺針為帶芯10號(hào)，長(zhǎng)15cm)，密閉式骨水泥攪拌注入器1個(gè)，可顯影聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥1包，40g，及加長(zhǎng)注射管1個(gè)（為防止醫(yī)生離C臂X光機(jī)太近而對(duì)醫(yī)生造成傷害用），1.0mm的克氏針1個(gè)，長(zhǎng)麻醉針頭1個(gè)。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行胸腰椎X光正側(cè)位片，CT檢查顯示椎體后壁完整、MRI檢查顯示無(wú)椎管狹窄、無(wú)椎管減壓指征、椎體壓縮程度為25%～50%，確定新鮮骨折，排除陳舊性骨折（3個(gè)月內(nèi)的陳舊骨折也適合）。常規(guī)行凝血功能，肝腎功能檢查，心電圖檢查。

1.4 手術(shù)方法 患者取俯臥位，盡量略過(guò)伸位，胸腹部墊空，女性避免壓迫乳房，以患者舒適為度，先以髂嵴最高點(diǎn)連線平對(duì)第四腰椎棘突為準(zhǔn)，大致標(biāo)出所要手術(shù)的椎體位置并標(biāo)記，然后進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪無(wú)菌巾，在標(biāo)記處放1根克氏針做標(biāo)記，在C臂X光機(jī)下確定病椎的位置，然后用長(zhǎng)的10cm的針頭，用1%的利多卡因進(jìn)行局麻，在所確定的病椎棘突旁開(kāi)4～5cm處進(jìn)麻醉針（本人習(xí)慣右側(cè)進(jìn)針），C臂X光機(jī)下椎體正位可看到兩個(gè)圓圈（俗稱“貓眼”），就是椎體的椎弓根的投影，一般麻醉針刺在右側(cè)“貓眼”10點(diǎn)鐘位置的邊緣為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行麻醉，左側(cè)位“貓眼”2點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，然后按麻醉路徑用穿刺針進(jìn)行穿刺，再次C臂X光機(jī)下進(jìn)行監(jiān)視從“貓眼”右2點(diǎn)處刺入，讓穿刺針與身體矢狀面成15°角穿刺，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，感覺(jué)進(jìn)針有骨質(zhì)的阻力（如有突然落空感可能穿刺針刺到椎弓根的外面，那很危險(xiǎn)），C臂X光機(jī)監(jiān)視下穿刺針不能越過(guò)椎弓根的內(nèi)緣，當(dāng)進(jìn)到椎體后緣時(shí)，調(diào)整C臂X光機(jī)改為側(cè)位，緩慢進(jìn)針達(dá)椎體前1/13處，針尖位于椎體中間，拔出針芯，插入1.0mm的克氏針，顯示克氏針探入椎體前緣但未穿出椎體，表示位置良好，打開(kāi)密閉式骨水泥攪拌注入器，按比例倒入骨水泥（采用國(guó)產(chǎn)的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥）及混合液，密閉攪拌器進(jìn)行攪拌（該器械可很好的避免骨水泥攪拌過(guò)程中產(chǎn)生刺鼻的氣味散發(fā)），攪拌均勻后接加長(zhǎng)管，取出穿刺針的內(nèi)芯，將加長(zhǎng)管的另一端與穿刺針針尾接口旋緊，待骨水泥呈牙膏狀時(shí)，在C臂X光機(jī)持續(xù)透視下緩慢注入椎體，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當(dāng)骨水泥充滿椎體時(shí)停止注射，應(yīng)在2～3min注射完成。取下加長(zhǎng)管，插入針芯，將針內(nèi)的骨水泥推入椎體，正位透視下如果骨水泥分布未過(guò)中線，可用相同方法在對(duì)側(cè)注入骨水泥，每個(gè)椎體注射骨水泥3～7ml，平均5ml（注入量以骨水泥不溢到椎體外為準(zhǔn)的前提下，在椎體內(nèi)注入越滿效果越好），同時(shí)觀察患者狀態(tài)，待12min骨水泥完全凝固后緩慢拔出穿刺針，術(shù)畢。注射時(shí)患者會(huì)有疼痛感覺(jué)，但持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)，需向患者解釋和安撫好患者。術(shù)后觀察10min后如患者無(wú)不適反應(yīng)可返回病室，手術(shù)時(shí)間40～50min。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后平臥床6h后可下床活動(dòng)，常規(guī)應(yīng)用抗生素72h。

2 結(jié)果

術(shù)后回訪時(shí)間為6～18個(gè)月，平均12個(gè)月，30例術(shù)后6小時(shí)疼痛消失可下床活動(dòng)；6例術(shù)后1天疼痛明顯緩解，下床行走。視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分術(shù)前（8.5±1.1）分，術(shù)后1天（2.2±1.1）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。手術(shù)并發(fā)癥有骨水泥外漏7例（椎管內(nèi)1例，靜脈叢6例），無(wú)骨水泥毒性反應(yīng)、肺栓塞、感染和神經(jīng)損傷、受壓及其他不良后果發(fā)生，復(fù)查X光片顯示PVP術(shù)后椎體高度無(wú)進(jìn)一步丟失。

3 討論

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是由于骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨質(zhì)進(jìn)行性脫鈣和骨小梁萎縮，患者椎體在輕微外力下即可發(fā)生的壓縮性骨折。是老年人常見(jiàn)的骨科疾病，主要癥狀是腰背部疼痛，影響日常生活。日久可繼發(fā)椎體后凸畸形、頑固性背痛，甚至出現(xiàn)肺功能下降、胃腸功能紊亂等，患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。保守治療方法為平臥硬板床，高低枕手法復(fù)位，抗骨質(zhì)疏松藥物、止痛藥物及促進(jìn)骨折愈合藥物等治療為主，但保守治療無(wú)法有效緩解疼痛癥狀，因老年人代謝慢，吸收差，骨折愈合較慢，故骨折后保守治療需要長(zhǎng)期臥床，長(zhǎng)期臥床會(huì)使骨質(zhì)疏松進(jìn)一步加重，并且出現(xiàn)長(zhǎng)期臥床并發(fā)癥，如墜積性肺炎、雙下肢靜脈血栓、心肺功能降低、褥瘡、泌尿系感染等，給患者及其家屬帶來(lái)非常沉重的負(fù)擔(dān)，老年患者出現(xiàn)并發(fā)癥是致命的。而手術(shù)多采用切開(kāi)復(fù)位椎弓根釘內(nèi)固定治療，因患者骨質(zhì)疏松對(duì)椎弓根釘?shù)陌殉至Σ睿潭ㄒ资?，另外老年患者多體弱多病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，即使進(jìn)行內(nèi)固定手術(shù)，但由于骨質(zhì)疏松，骨折愈合慢，不敢讓患者早期下床活動(dòng)，以防內(nèi)固定松動(dòng)，這樣和保守治療比較沒(méi)有優(yōu)越性，而且給患者造成巨大的創(chuàng)傷，得不償失，除非有脊髓、神經(jīng)損傷及壓迫癥狀才考慮手術(shù)治療[1-3]。PVP是一種脊柱微創(chuàng)技術(shù)，局麻下經(jīng)皮穿刺，通過(guò)椎弓根入路向壓縮的椎體內(nèi)注射骨水泥，以達(dá)到緩解腰背部疼痛、穩(wěn)定脊柱、防止椎體進(jìn)一步塌陷的目的。國(guó)內(nèi)外資料報(bào)道采用PVP技術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，患者術(shù)后疼痛緩解明顯，速度之快可以用“神奇”來(lái)形容，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。由于PVP微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全性高、緩解疼痛確切、患者可早期下床活動(dòng)等諸多好處，目前已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折所致腰背部疼痛的重要方法[4-5]。

雖然PVP技術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn)，但也要手術(shù)前謹(jǐn)慎選擇，注意適應(yīng)證和禁忌證。

適應(yīng)證：骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折導(dǎo)致腰背部疼痛的老年患者，保守治療長(zhǎng)期臥床可能出現(xiàn)并發(fā)癥的患者。

禁忌證：椎體后壁骨折易出現(xiàn)骨水泥滲漏者，心肺功能障礙患者不能長(zhǎng)時(shí)間俯臥，有嚴(yán)重出凝血功能障礙、嚴(yán)重高血壓、冠心病、腦血管疾患的患者術(shù)中容易出現(xiàn)意外，不要行PVP治療。

PVP治療老年骨質(zhì)疏松性椎體骨質(zhì)的止痛機(jī)制分析與以下因素有關(guān)：（1）骨水泥結(jié)構(gòu)性，充填后凝固的骨水泥使患椎的剛度和硬度得到強(qiáng)化，椎體穩(wěn)定，消除了骨折微動(dòng)引起的疼痛；（2）骨水泥的化學(xué)作用，我們都有體會(huì)骨水泥在攪拌時(shí)散發(fā)刺鼻的氣味，也就是化學(xué)反應(yīng)，未聚合的骨水泥單體有細(xì)胞毒性對(duì)椎體神經(jīng)組織有毒性破壞作用；（3）骨水泥聚合時(shí)放熱可使其周?chē)M織損傷、壞死、椎體內(nèi)部及其周?chē)纳窠?jīng)破壞變性，使神經(jīng)對(duì)疼痛的敏感性降低或消失。

PVP治療老年骨質(zhì)疏松性骨折體會(huì)：（1）術(shù)前患椎必須行CT及MRI檢查，以保證患椎后壁完整，不完整的不考慮行PVP治療，有時(shí)有兩個(gè)以上椎體骨折時(shí)，因?yàn)楣琴|(zhì)疏松性壓縮骨折可能為以前發(fā)生的陳舊性骨折，疼痛的部位不一定是壓縮最嚴(yán)重的椎體，就需要通過(guò)行MRI檢查配合查體確定“主要疼痛椎體”，這樣治療才有效，有時(shí)1個(gè)月以上的陳舊骨折未愈合行PVP治療也有效。（2）PVP是經(jīng)椎弓根入路治療胸腰椎壓縮骨折的，雖然簡(jiǎn)單、安全，但要求術(shù)者要有熟練的行椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)，對(duì)椎體的解剖有詳細(xì)的了解，穿刺準(zhǔn)確。C臂X光機(jī)下椎體正位可看到兩個(gè)圓圈（俗稱“貓眼”），就是椎體的椎弓根的投影，一般麻醉針刺在右側(cè)“貓眼”10點(diǎn)鐘的邊緣為進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)行麻醉，左側(cè)位“貓眼”2點(diǎn)鐘方向進(jìn)針，然后按麻醉路徑用穿刺針進(jìn)行穿刺，再次C臂X光機(jī)下進(jìn)行監(jiān)視從“貓眼”右2點(diǎn)處刺入，讓穿刺針與身體矢狀面成15°角穿刺，緩慢旋轉(zhuǎn)進(jìn)針，感覺(jué)進(jìn)針有骨質(zhì)的阻力（如有突然落空感可能穿刺針刺到椎弓根的外面，那很危險(xiǎn)），C臂X光機(jī)監(jiān)視下穿刺針不能越過(guò)椎弓根的內(nèi)緣，當(dāng)進(jìn)到椎體后緣時(shí)，調(diào)整C臂X光機(jī)改為側(cè)位，緩慢進(jìn)針達(dá)椎體前1/3處，針尖位于椎體中間，這樣注入骨水泥從前向后擴(kuò)散，分布均勻，固定才有效，另外應(yīng)避免反復(fù)穿刺。（3）術(shù)前將骨水泥在冰箱內(nèi)低溫保存，應(yīng)用時(shí)可有效地延長(zhǎng)骨水泥的凝固時(shí)間，術(shù)中待骨水泥呈牙膏狀時(shí)，在C臂X光機(jī)持續(xù)透視下緩慢注入椎體，觀察骨水泥在椎體內(nèi)的分布情況，觀察骨水泥是否向椎體外滲漏，當(dāng)骨水泥充滿椎體時(shí)停止注射，應(yīng)在2～3分鐘注射完成。如果有滲漏應(yīng)當(dāng)立即停止注射或調(diào)整穿刺方向，必要時(shí)刻退出穿刺針少許，再注射，盡量使骨水泥充滿椎體，胸椎3～5ml，腰椎4～7ml，但不可追求骨水泥的注入量。只要掌握骨水泥注入時(shí)的粘度，在C臂X光機(jī)持續(xù)監(jiān)視下，是可避免骨水泥滲漏的。（4）在骨水泥注射時(shí)，有時(shí)患者口中有“燒焦”的味道，這是骨水泥少量漏入血管所致，但量不大，需觀察患者心肺功能情況，如患者無(wú)其他不適可繼續(xù)注射。（5）因?yàn)閄光線對(duì)人體有害，長(zhǎng)時(shí)間暴露在X光線下會(huì)對(duì)術(shù)者有傷害，這也是為什么PVP沒(méi)廣泛開(kāi)展的原因，所以術(shù)者要術(shù)前考慮好手術(shù)的每一步，盡量少用C臂，減少傷害，并做好防護(hù)。（6）如果骨水泥漏入椎體兩旁，量不大一般不會(huì)有癥狀，量大會(huì)引起腰痛情況，嚴(yán)格禁止骨水泥漏入椎管內(nèi)，量少不會(huì)有癥狀，量大壓迫脊髓會(huì)引起神經(jīng)壓迫癥狀，必要時(shí)需手術(shù)取出。（7）一定要應(yīng)用可顯影骨水泥(PMMA)，否則無(wú)法判斷骨水泥的注入量及是否有骨水泥漏出，易發(fā)生嚴(yán)重后果。（8）骨水泥注入過(guò)程中患者會(huì)產(chǎn)出疼痛，要安撫好患者。

總結(jié)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)在治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折所致腰背疼痛，微創(chuàng)、安全、迅速、有效緩解疼痛，增加椎體的穩(wěn)定性，使患者早期下床活動(dòng)，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量，是一種非常好的醫(yī)療技術(shù)。

[1]侯鐵勝,賀石生.脊柱微創(chuàng)外科技術(shù)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:167-169.

[2]劉亮,蔡豐.椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的原因分析及預(yù)防對(duì)策[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2010,25(7):358.

[3]岑怡彪,楊國(guó)俊,陳武智,等.PVP治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折致腰背疼痛分析[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18（5）：445-447.

[4]張功林,葛寶豐.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療現(xiàn)狀[J].實(shí)用骨科雜志,2012,18(5):420-422.

[5]祁兆建,沈龍翔,方小林,等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pvp)在治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折28例[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志,2007,15(10):17-18.