血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞的介入治療

艾鵬，鄧超頻，王華，陳聰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325027）

血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞的介入治療

艾鵬，鄧超頻，王華，陳聰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 血管外科，浙江 溫州 325027）

目的：總結(jié)自體血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞病例經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)（CDT）和經(jīng)皮血管成形術(shù)（PTA）治療的經(jīng)驗(yàn)。方法：對8例自體血管血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞患者行血管造影，2例因血栓形成導(dǎo)致通路閉塞病例行CDT治療，6例通路狹窄病例行PTA治療。結(jié)果：造影結(jié)果顯示內(nèi)瘺通路單純性狹窄6例，完全閉塞2例。介入治療成功7例，1例通路完全閉塞經(jīng)CDT結(jié)合PTA治療失敗。術(shù)后追蹤觀察，7例均于術(shù)后2周進(jìn)行血液透析治療，效果良好，隨訪1～20個月全部通暢，1例治療失敗病例重新手術(shù)建立自體血管內(nèi)瘺通道。結(jié)論：CDT和PTA是治療血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞的安全、有效和微創(chuàng)的方法。

血液透析；血栓溶解；血管成形術(shù)

良好而通暢的血管通路是維持性血液透析患者的生命線。直至目前，自體動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF）仍是維持性血液透析患者永久性血管通路中最理想的血管徑路。隨著透析生存期延長及患者日趨老齡化，此類患者因血液透析通路原因而導(dǎo)致血液透析失敗需住院者高達(dá)30%，其中AVF狹窄、閉塞最為常見[1]。保護(hù)好AVF，減少內(nèi)瘺通路狹窄、閉塞的發(fā)生，是直接影響患者生存和生活質(zhì)量的重要因素。2010年10月至2012年8月，我科應(yīng)用介入手術(shù)治療血液透析AVF狹窄與閉塞8例，取得較好的臨床效果，并獲得一定治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組行介入手術(shù)治療血液透析AVF狹窄與閉塞8例，其中男6例，女2例，年齡35～71歲，平均（53±5.2）歲。所有患者均于前臂手術(shù)建立自體血管瘺道（橈動脈與頭靜脈側(cè)端/端端吻合），因透析血流量不足或消失要求介入手術(shù)治療。其臨床表現(xiàn)為透析中瘺管抽空現(xiàn)象，靜脈壓升高，透析時血流量不足甚至消失，內(nèi)瘺處觸痛明顯，觸診內(nèi)瘺處搏動減弱或消失，內(nèi)瘺聽診雜音消失。8例患者術(shù)前彩色超聲多普勒血流成像檢查顯示：6例靜脈血流速度降低，提示通路狹窄，2例完全閉塞。

1.2 介入治療指征血管造影檢查為診斷內(nèi)瘺狹窄的金指標(biāo)，可明確狹窄的部位、范圍和程度。造影術(shù)的指征：內(nèi)瘺自然血流量＜600 mL/min，透析時泵控血流量＜200 mL/min[2]。經(jīng)皮血管成形術(shù)（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是目前治療內(nèi)瘺血管狹窄的首選方法，其使用指征：血管狹窄程度≥50%或內(nèi)徑＜2.5 mm，出現(xiàn)臨床異常，如瘺管震顫、脈搏等發(fā)生變化、血流量下降、靜脈壓上升、尿素再循環(huán)率上升等[3]。經(jīng)皮導(dǎo)管溶栓術(shù)（catheter-directed thrombolysis，CDT）適用于透析通路內(nèi)血栓形成，閉塞時間＜48 h，且排除近期活動性出血、消化道潰瘍及嚴(yán)重高血壓等溶栓禁忌證[4]。

1.3 治療方法

1.3.1 造影方法：行肱動脈順血流方向穿刺，送入5 F血管鞘，先經(jīng)血管鞘送入造影導(dǎo)管做橈動脈、吻合口以及回流靜脈造影。造影證實(shí)有血栓形成和狹窄者進(jìn)一步行CDT及PTA治療。本組1例患者術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓差距較大（通路側(cè)肢體血壓明顯偏低），考慮上肢動脈狹窄或閉塞，遂先由股動脈逆行穿刺造影上肢動脈后，再行PTA治療。

1.3.2 CDT治療：對2例造影證實(shí)血透通路血栓形成患者行CDT治療。經(jīng)血管鞘送入溶栓導(dǎo)管沿橈動脈送至血栓內(nèi)，手推造影劑顯示溶栓導(dǎo)管定位良好后，將患者送回病房用微量注射泵持續(xù)注射尿激酶溶栓約48 h，尿激酶總用量60～80萬U。

1.3.3 PTA治療：對造影證實(shí)或溶栓術(shù)后造影發(fā)現(xiàn)吻合口狹窄超過50%以上的7例患者進(jìn)行PTA治療。先經(jīng)血管鞘送入泥鰍導(dǎo)絲并使之通過狹窄處（必要時使用硬泥鰍導(dǎo)絲），再更換0.018英寸導(dǎo)絲送入球囊導(dǎo)管（球囊直徑3～5 mm，長度2～6 cm），將球囊定位于狹窄處，以14～17 atm（1 atm=101.325 kPa）間歇性擴(kuò)張2～3次，術(shù)畢造影顯示狹窄小于30%提示手術(shù)成功。

1.3.4 觀察指標(biāo)：術(shù)后1周采用超聲測量內(nèi)瘺通路血管內(nèi)徑的最小值，術(shù)后2周行血透治療時測量血流量，分別將該數(shù)據(jù)與術(shù)前測得的數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS 11.5軟件進(jìn)行分析。術(shù)前和術(shù)后數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

8例造影結(jié)果顯示血透通路單純性狹窄6例，完全閉塞2例。造影中發(fā)現(xiàn)3例內(nèi)瘺通路靜脈段有明顯的局部瘤樣擴(kuò)張，且2例通路閉塞均起自瘤樣擴(kuò)張靜脈段靠近吻合口處。2例通路閉塞病例中1例治療成功，1例失敗。該失敗病例系術(shù)中導(dǎo)絲致血管破裂，造影劑外滲，經(jīng)壓迫止血處理后中止治療。該治療成功病例因造影發(fā)現(xiàn)存在明顯狹窄，故對該病例與6例通路單純性狹窄病例行PTA治療。治療后患者血透通路流量較前明顯好轉(zhuǎn)（P＜0.01），見表1。術(shù)后超聲檢查顯示通路血管內(nèi)徑測量較前改善（P＜0.05），見表2。追蹤觀察7例介入治療成功病例，均于術(shù)后2周進(jìn)行血液透析治療，效果良好，隨訪1～20個月全部通暢，1例治療失敗病例重新手術(shù)建立自體血管內(nèi)瘺通道。

表1 8例患者介入治療前后血流量的比較（mL/min）

表2 8例患者介入治療前后血管內(nèi)徑（最小處）的比較（mm）

3 討論

AVF已經(jīng)被證實(shí)是血液透析患者最好的長期血液透析通路，其長期通暢率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于中心靜脈置管。內(nèi)瘺狹窄與閉塞是其常見并發(fā)癥，直接影響患者的有效透析，甚至危及患者生命。如何維持AVF功能，保證血液透析順利進(jìn)行，已成為研究關(guān)注的熱點(diǎn)。2003年我國最早使用介入方法治療AVF狹窄[5]，此后該方法迅速在臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)于血液透析通路狹窄：AVF血管通路的狹窄是由于新生內(nèi)膜的增生，導(dǎo)致管壁中層平滑肌細(xì)胞和膠原、彈性蛋白及蛋白多糖等細(xì)胞外基質(zhì)增多[6-7]。據(jù)造影顯示狹窄多位于動靜脈吻合口處、吻合口靜脈段以及靜脈瘤樣擴(kuò)張段近、遠(yuǎn)端。手術(shù)過程中筆者發(fā)現(xiàn)狹窄部位“韌性”相當(dāng)大，選擇球囊直徑不夠大則擴(kuò)張效果欠佳，因此在頭靜脈段使用4～5 mm的稍大球囊可達(dá)到理想的擴(kuò)張效果，使狹窄率低于30%。理由考慮是通路狹窄段為靜脈血管，擴(kuò)張性大于動脈，常規(guī)對應(yīng)直徑球囊無法有效擴(kuò)張其管腔。

關(guān)于血液透析通路血栓形成：透析通路急性血栓形成的原因主要有低血壓、高凝狀態(tài)、過度壓迫和潛在的血管狹窄等[8]。根據(jù)術(shù)中所見AVF通路的靜脈段局部瘤樣擴(kuò)張內(nèi)血流渦流形成明顯，結(jié)合臨床中?？梢妰?nèi)瘺通路靜脈瘤內(nèi)大量血栓積聚，筆者認(rèn)為靜脈瘤樣病變可能是血液透析AVF通路血栓形成的重要因素。本組2例血液透析通路閉塞病例術(shù)中造影顯示血栓形成，其閉塞靜脈段呈明顯瘤樣擴(kuò)張，造影時見腔內(nèi)明顯渦流形成。

關(guān)于造影：血管彩超檢查在臨床上多用于明確AVF狹窄與閉塞診斷，而造影術(shù)可確認(rèn)AVF通路存在狹窄與閉塞病變以及病變的程度和范圍，且能同時進(jìn)行可重復(fù)性的治療是其一大優(yōu)勢。本研究選擇肱動脈順行穿刺造影，是基于本組所有病例的病變均為腕部（橈動脈-頭靜脈）初始的AVF，而病變段血管多為吻合口及靜脈段管腔，行肘部肱動脈穿刺有足夠的操作距離。對比于腋動脈筆者認(rèn)為，肱動脈穿刺更容易，成功率更高，術(shù)后創(chuàng)面處理更簡單，患者亦容易接受，并發(fā)癥較少，處置亦相對容易。本組7例肱動脈穿刺有1例術(shù)后出現(xiàn)血腫，及時發(fā)現(xiàn)后調(diào)整包扎部位及壓迫方式，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本組還有1例患者因術(shù)前體檢發(fā)現(xiàn)雙側(cè)上肢血壓差距較大，考慮術(shù)肢鎖骨下動脈病變，故采用股動脈穿刺，行左鎖骨下動脈造影后，繼續(xù)行PTA。提示自股動脈穿刺行前臂AVF介入治療是可行的。

關(guān)于PTA：PTA的技術(shù)細(xì)節(jié)，包括球囊的類型和大小、擴(kuò)張的壓力、擴(kuò)張持續(xù)時間和次數(shù)等，目前國際上并沒有統(tǒng)一的治療指南。但因AVF狹窄病理機(jī)制的不同，國外對AVF狹窄的PTA治療多選用高壓球囊。由于條件的限制，筆者選用直徑偏大（較動脈硬化病例）球囊亦能獲得良好的手術(shù)效果。但因?yàn)楸窘M病例數(shù)少，隨訪時間短，其長期治療效果仍有待進(jìn)一步臨床隨訪觀察。

關(guān)于CDT：筆者采用常規(guī)腔內(nèi)溶栓方法，使用標(biāo)準(zhǔn)溶栓導(dǎo)管進(jìn)入血栓內(nèi)，持續(xù)尿激酶注射溶栓。因?yàn)榇祟惢颊咭堰M(jìn)行日常血液透析治療，筆者認(rèn)為相比于其他介入溶栓患者，持續(xù)置管溶栓并不會增加尿毒癥患者出血并發(fā)癥的風(fēng)險?？紤]到尿毒癥患者一般合并癥多、基礎(chǔ)狀況差的具體情況，酌量減少每日注入尿激酶的總量。本組行置管溶栓病例尿激酶總量為60～80萬U，未出現(xiàn)嚴(yán)重出血并發(fā)癥。綜上所述，PTA和CDT是治療血液透析內(nèi)瘺通路狹窄與閉塞的安全、有效和微創(chuàng)的方法，但其長期治療效果仍有待進(jìn)一步臨床隨訪觀察。

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[2]王玉柱. 血液凈化通路[M]. 北京: 人民軍醫(yī)出版社, 2008: 101-102.

[3]葉朝陽. 血液透析血管通路技術(shù)與臨床應(yīng)用[M]. 2版. 上海:復(fù)旦大學(xué)出版社, 2010: 237.

[4]譚隆旺, 賀斌, 孫寒, 等. 導(dǎo)管直接溶栓治療血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺血栓[J]. 中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2013, 21(06): 431-435.

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（本文編輯：吳飛盈）

Management of failure and malfunction hemodialysis access with interventional radiology

AI Peng, DENG Chaopin, WANG Hua, CHEN Cong.Department of Vascular Surgery, the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325027

Objective:To summarized the treating experiences of CDT and PTA in 8 cases with failure and malfunction hemodialysis access.Methods:Eight cases with failure and malfunction hemodialysis access were examined by angiography and treated by interventional management subsequently. Two cases of thrombosis occlusilon were treated with thrombolytic therapy and 6 cases of malfunctioning hemodialysis access were done with PTA.Results: The initial angiogram showed 6 patients with simple stenosis while 2 patients with thrombosis occlusion,with concurrent stenosis in 1 patients. The interventional therapy was successful in 7 cases, 1 of the 7 cases concurrent with stenosis and 6 cases with simple stenosis while the other one confronted failure. Follow up was made in 8 patients concurrent with stenosis without further management and 1 patient failed to conduct PTA was recanalized afterward.Conclusion:Angiography and subsequent interventional management play a critical role in the diagnosis and treatment of failure and malfunction hemodialysis access.

hemodialysis; thrombolysis; percutaneous transluminal angioplasty

R635

B

1000-2138（2014）03-0213-03

2013-03-22

艾鵬（1979-），男，湖北孝感人，主治醫(yī)師，碩士。