膀胱水?dāng)U張聯(lián)合肝素堿化利多卡因灌注治療間質(zhì)性膀胱炎

程斌，邵豐，吳海媚，劉耀，蔡江怡，馮思客

（溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 泌尿外科，浙江 溫州 325000）

間質(zhì)性膀胱炎（interstitial cystitis，IC）是泌尿外科臨床常見(jiàn)的疑難疾病之一，是一種慢性的、非感染性的累及膀胱壁全層的炎癥性疾病，主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、夜尿和/或嚴(yán)重的下腹或會(huì)陰區(qū)疼痛，常反復(fù)發(fā)作[1]。其病因、病理機(jī)制尚不清楚，有多種假說(shuō)，治療效果不甚理想，是目前泌尿外科臨床中較棘手的難題之一。2009年10月-2013年3月我科采用麻醉下水?dāng)U張聯(lián)合肝素堿化利多卡因膀胱灌注治療20例IC患者，取得一定療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組20例，男2例，女18例，年齡22～45歲，平均36.7歲。初次發(fā)病到確診時(shí)間為1.2～5年。診斷標(biāo)準(zhǔn)主要參考2006年歐洲IC研究學(xué)會(huì)（European Society for the Study of Interstitial Cystitis，ESSIC）及美國(guó)國(guó)立糖尿病、消化和腎臟疾病研究所（National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases，NIDDK）制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①來(lái)源于膀胱的盆腔疼痛，伴有至少1個(gè)其他泌尿系癥狀，如持續(xù)的排尿欲望、尿頻、尿急。②膀胱鏡檢查膀胱壁有典型潰瘍或膀胱水?dāng)U張后黏膜下小球狀點(diǎn)狀出血超過(guò)3個(gè)象限，且每個(gè)象限≥10個(gè)出血點(diǎn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①清醒狀態(tài)下，膀胱容量＞350 mL；②膀胱測(cè)壓時(shí)，30～100 mL/min速度注水150 mL后未出現(xiàn)急迫性排尿感；③膀胱灌注時(shí)出現(xiàn)周期性不自主收縮；④病程＜6個(gè)月；⑤無(wú)夜尿增多；⑥抗生素、膽堿能神經(jīng)抑制劑或解痙劑、肌松劑有效；⑦清醒時(shí)白天排尿＜8次/12 h；⑧3個(gè)月內(nèi)有細(xì)菌性膀胱炎；⑨膀胱及下尿路結(jié)石；⑩其他化學(xué)性膀胱炎或結(jié)核性膀胱炎；

本組20例患者均以尿頻、夜尿增多、膀胱區(qū)疼痛或不適就診，曾在外院或本院使用過(guò)一種或多種抗生素，經(jīng)托特羅定等M受體阻滯劑治療過(guò)3個(gè)月以上。先經(jīng)門診尿常規(guī)、尿培養(yǎng)、尿脫落細(xì)胞學(xué)、尿找抗酸桿菌、泌尿系B超、CT等檢查初步篩查。然后入院行尿動(dòng)力學(xué)等檢查，腰硬聯(lián)合麻醉下行膀胱鏡下水?dāng)U張實(shí)驗(yàn)進(jìn)行確診，并使用電切鏡切取深至膀胱肌層的1～2塊膀胱壁進(jìn)行病理檢查。

1.2 治療方法 患者經(jīng)麻醉下水?dāng)U張實(shí)驗(yàn)確診后，立即行膀胱水?dāng)U張治療，膀胱內(nèi)灌注0.9%氯化鈉溶液壓力至80～100 cmH2O，灌注量＞250 mL，保留8 min。術(shù)后留置導(dǎo)尿3 d。術(shù)后第3天開(kāi)始膀胱灌注肝素利多卡因混合溶液（肝素2.5萬(wàn)U+5%碳酸氫鈉5 mL+2%利多卡因10 mL+0.9%氯化鈉溶液15 mL），囑患者變換體位，保留40～60 min后排出。每周2次，4周后改每周1次，共16次。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療前及治療后4、12周按O’Leary-Sant IC癥狀評(píng)分（ICSI）及問(wèn)題評(píng)分（ICPI）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。療效評(píng)定為顯著（癥狀顯著緩解或消失，評(píng)分下降＞7分）、有效（癥狀部分緩解，評(píng)分下降＞3分）、無(wú)效（癥狀無(wú)明顯緩解，評(píng)分≤2分，甚至增加）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。治療前后指標(biāo)計(jì)量資料以±s表示，治療前后的比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

18例患者膀胱鏡下水?dāng)U張后表現(xiàn)為黏膜下小球狀點(diǎn)狀出血，2例患者膀胱鏡下見(jiàn)Hunner’s潰瘍。20例患者隨訪6～24個(gè)月，平均10個(gè)月。10例患者癥狀顯著緩解，6例患者有效，4例患者無(wú)效。治療有效率為80%。13例膀胱水?dāng)U張后出現(xiàn)肉眼血尿，均在3 d內(nèi)消失。無(wú)膀胱大出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥。灌注后無(wú)局部刺激癥狀，無(wú)全身不良反應(yīng)。4例患者分別于治療后2、3、6、11個(gè)月癥狀復(fù)發(fā)。治療前、治療4周及治療12周后ICSI、ICPI評(píng)分見(jiàn)表1。停藥3、6個(gè)月后隨訪ICSI、ICPI評(píng)分見(jiàn)表2。

表1 ICSI、ICPI評(píng)分治療前后的比較（±s，分）

表1 ICSI、ICPI評(píng)分治療前后的比較（±s，分）

與治療前比：aP＜0.01

ICSI ICPI治療前14.80±1.94 13.30±2.11治療4周10.60±3.05a 10.00±2.20a治療12周8.55±3.73ab 7.75±2.99ab與治療前比：aP＜0.01，與治療4周比：bP＜0.01表2ICSI、ICPI評(píng)分停藥后3、6個(gè)月與治療前比較（±s，分）ICSI ICPI治療前14.80±1.94 13.30±2.11停藥3個(gè)月9.40±3.50a 8.20±3.11a停藥6個(gè)月9.70±3.91a 8.55±3.39a

3 討論

IC誤診率高，多見(jiàn)于女性[3]。其病因不明，可能通過(guò)一個(gè)或多個(gè)因素而導(dǎo)致疾病的發(fā)生。很多學(xué)者研究認(rèn)為發(fā)病原因可能與泌尿系感染、黏膜下肥大細(xì)胞過(guò)度活躍、自體免疫反應(yīng)、尿路上皮黏膜氨基葡聚糖（GAG）層缺損、組織低氧等有關(guān)。國(guó)際尿控學(xué)會(huì)（international continence society，ICS）將其定義為“一種與膀胱充盈相關(guān)的恥骨上疼痛，并伴隨其他癥狀，如白天和夜間排尿次數(shù)增加，同時(shí)除外泌尿系感染和其他病理病變”。臨床表現(xiàn)與膀胱過(guò)度活動(dòng)綜合征、部分慢性前列腺炎非常相似。

目前尚無(wú)有效的方法能治愈IC，治療的目的在于改善癥狀提高患者的生活質(zhì)量。大部分患者經(jīng)非手術(shù)治療可以控制癥狀。非手術(shù)治療包括記排尿日記、盆底肌訓(xùn)練、生物反饋、口服藥物、膀胱內(nèi)灌注、麻醉下水?dāng)U張和神經(jīng)調(diào)節(jié)等?？诜幬锇ǎ孩冁?zhèn)痛劑；②皮質(zhì)醇激素；③H1受體阻斷劑；④三環(huán)類抗抑郁藥阿米替林；⑤硫酸戊聚糖；⑥免疫抑制劑。膀胱內(nèi)灌注常用的有利多卡因、肝素、二甲基亞砜、透明質(zhì)酸鈉、硫酸軟骨素、卡介苗和樹(shù)膠脂毒素等。只有在所有的保守治療都無(wú)效時(shí)才考慮開(kāi)放手術(shù)，主要針對(duì)晚期IC或膀胱攣縮患者，可以行膀胱擴(kuò)大術(shù)或膀胱全切尿流改道術(shù)。

由于IC是由多病因造成，因此多種藥物和方法聯(lián)合應(yīng)用效果更好[4]。膀胱水?dāng)U張術(shù)目前臨床應(yīng)用較廣泛的治療方法，其有效性源于擴(kuò)張引起的膀胱壁內(nèi)感覺(jué)神經(jīng)的缺血壞死。有研究發(fā)現(xiàn)，麻醉下膀胱水?dāng)U張后，尿中的肝素結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子（HB-EGF）增加，而抗增殖因子（APF）減少[5]，從而有助于膀胱黏膜的生長(zhǎng)。水?dāng)U張最明顯的效果在擴(kuò)張后的短期內(nèi)，但一般能持續(xù)6個(gè)月。單純膀胱水?dāng)U張60%～70%患者短期療效滿意，但長(zhǎng)期療效欠佳[6]。在IC的病因?qū)W說(shuō)中，尿路上皮黏膜表層的GAG層缺陷導(dǎo)致鉀離子滲入膀胱間質(zhì)發(fā)病是目前比較認(rèn)可的學(xué)說(shuō)[7]，而肝素是一種黏多糖硫酸脂，本身存在于GAG層，是典型的GAG層替代藥物，它的抑制細(xì)胞增殖和抗感染性遞質(zhì)、抗黏附作用能有效地阻止化學(xué)物質(zhì)透過(guò)GAG層而刺激間質(zhì)組織[8]，有效地修復(fù)GAG層的缺損，從而減少IC的疼痛癥狀。但肝素對(duì)GAG層的修復(fù)過(guò)程往往需要1～2個(gè)月，治療早期癥狀緩解不明顯。利多卡因作為局麻藥可以迅速有效地緩解癥狀。Parsons等[9]認(rèn)為利多卡因在pH值小于7的溶液中難以通過(guò)脂質(zhì)膜，而在堿性環(huán)境中，利多卡因極易通過(guò)膀胱黏膜上皮作用到感覺(jué)神經(jīng)，從而起到減輕癥狀的作用。他的一項(xiàng)開(kāi)放對(duì)照研究表明，肝素加160 mg堿化利多卡因組對(duì)比肝素加80 mg堿化利多卡因組可以獲得更好的療效，94%的患者可以明顯改善癥狀。并且療效明顯優(yōu)于單用堿化利多卡因組。本組患者在經(jīng)過(guò)水?dāng)U張實(shí)驗(yàn)確診后，進(jìn)行8 min的擴(kuò)張治療，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)，提高了患者治療信心，而后再加以肝素堿化利多卡因混合溶液加強(qiáng)和鞏固療效，治療效果較為滿意。故筆者認(rèn)為麻醉下水?dāng)U張輔以肝素堿化利多卡因膀胱灌注治療IC是一種優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，取長(zhǎng)補(bǔ)短的綜合治療方案。

本組患者應(yīng)用麻醉下水?dāng)U張聯(lián)合肝素堿化利多卡因膀胱灌注的方法治療后有效率達(dá)80%，無(wú)明顯不良反應(yīng)，患者耐受性良好，療效維持時(shí)間長(zhǎng)。灌注治療達(dá)12周比治療4周的效果更好。雖然有4例復(fù)發(fā)，但從緩解患者癥狀及提高了患者的生活質(zhì)量角度來(lái)考慮，該方法仍是一種簡(jiǎn)便易行、創(chuàng)傷小、臨床療效確切的治療手段。

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