普胸術(shù)后快速性心律失常危險(xiǎn)因素分析及預(yù)警系統(tǒng)的建立

林躍躍，尤捷，林曉銘，李雪蘋(píng)，潘丹紅，潘曉云

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.胸外科；2.腫瘤外科）

普胸術(shù)后快速性心律失常危險(xiǎn)因素分析及預(yù)警系統(tǒng)的建立

林躍躍1，尤捷2，林曉銘1，李雪蘋(píng)1，潘丹紅1，潘曉云1

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.胸外科；2.腫瘤外科）

目的：分析普胸術(shù)后快速性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，初步建立預(yù)測(cè)心律失常發(fā)生的預(yù)警系統(tǒng)。方法：對(duì)412例普胸外科手術(shù)患者的圍術(shù)期臨床資料進(jìn)行單因素和多因素分析，確定危險(xiǎn)因素，建立預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)。結(jié)果：應(yīng)用logistic回歸分析確定普胸術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)因素為：術(shù)前肺功能（P＜0.01）、術(shù)前心功能（P＜0.01）、手術(shù)類別（P＜0.01）和手術(shù)時(shí)間（P＜0.01）。根據(jù)心律失常發(fā)生可能性方程，建立普胸術(shù)后快速性心律失常發(fā)生危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)如下：術(shù)前肺功能異常（10分）、術(shù)前心功能異常（8分）、肺和食管切除手術(shù)（26分）、手術(shù)時(shí)間≥4 h（12分）；根據(jù)方程預(yù)測(cè)率來(lái)繪制ROC曲線，所對(duì)應(yīng)的預(yù)測(cè)普胸術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)得分為26分，敏感度為92.4%，特異度為51.4%，26分以下的心律失常發(fā)生率為14.6%（27/185），26分以上的發(fā)生率為52.9%（120/ 227），兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論：普胸術(shù)后快速性心律失常預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)簡(jiǎn)單易行，結(jié)果比較可靠，能給術(shù)后心律失常的早期干預(yù)提供幫助。

胸外科；快速性心律失常；評(píng)分系統(tǒng)

快速性心律失常是普胸外科術(shù)后較常見(jiàn)和嚴(yán)重的并發(fā)癥，據(jù)文獻(xiàn)[1-3]報(bào)道，其發(fā)生率約為13%～46%，包括快速性室性心律失常和室上性心律失常，往往會(huì)帶來(lái)不良的臨床結(jié)果。本研究對(duì)我院胸外科自2012年1月-2012年12月間412例普胸手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，篩選普胸外科術(shù)后快速性心律失常發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并嘗試初步建立預(yù)測(cè)其發(fā)生率的評(píng)分系統(tǒng)。

1 資料和方法

1.1 一般資料本組病例412例，其中男274例，女138例，年齡24～76歲，平均（56.8±15.9）歲。術(shù)后發(fā)生快速性心律失常（發(fā)生組）147例（發(fā)生率為35.6%），其中快速性心房顫動(dòng)75例，心房撲動(dòng)22例，室上性心動(dòng)過(guò)速33例，室性心動(dòng)過(guò)速5例，竇性心動(dòng)過(guò)速伴頻發(fā)室性早搏12例；未發(fā)生（未發(fā)生組）265例。

1.2 潛在危險(xiǎn)因素的入選術(shù)前因素：高齡（年齡≥65歲）；心電圖異常（心律失常、傳導(dǎo)阻滯、心肌缺血表現(xiàn)）；肺功能檢查異常（中度及以上通氣功能障礙）；心臟功能異常（心室收縮或舒張功能障礙、中度及以上的瓣膜功能障礙、中度及以上肺動(dòng)脈高壓）。術(shù)中因素：手術(shù)類別（肺葉及全肺切除術(shù)、食管切除術(shù)）；手術(shù)方式（傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)）；手術(shù)時(shí)間（≥4 h）。術(shù)后因素：貧血（血紅蛋白＜90 g/L）；疼痛（VAS法≥4分）；血?dú)猱惓＃ㄑ醴謮海?0 mmHg、二氧化碳分壓＞50 mmHg）；電解質(zhì)異常（血鉀＜3.5 mmol/L或＞5.5 mmol/L）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)全組數(shù)據(jù)進(jìn)行單因素分析（x2檢驗(yàn)）。為了排除混雜因素對(duì)研究結(jié)果的影響，我們應(yīng)用logistic回歸模型將單因素分析中有顯著意義的危險(xiǎn)因素進(jìn)一步分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析普胸術(shù)后快速性心律失常單因素分析結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析經(jīng)logistic回歸分析，最終保留在主效應(yīng)模型里的危險(xiǎn)因素共有4項(xiàng)，即為普胸術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表1 普胸術(shù)后快速性心律失常單因素分析

表2 logistic多因素分析結(jié)果

2.3 概率模型根據(jù)logistic分析結(jié)果，建立術(shù)后發(fā)生快速性心律失常的預(yù)測(cè)概率模型：P=ey/（1+ey），Y=-2.467+1.028×肺功能+0.884×心功能+2.561×手術(shù)類型+1.228×手術(shù)時(shí)間（危險(xiǎn)因素存在時(shí)取1，不存在時(shí)取0）。根據(jù)此函數(shù)，在各個(gè)病例不同風(fēng)險(xiǎn)因素存在時(shí)，可計(jì)算心律失常的發(fā)生可能性P。

根據(jù)logistic回歸模型的特點(diǎn)，對(duì)各風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行賦值：肺功能異常為10，無(wú)異常為0；心功能異常為8，無(wú)異常為0；肺、食管切除手術(shù)為26，其他手術(shù)為0；手術(shù)時(shí)間≥4小時(shí)為12，＜4小時(shí)為0。根據(jù)預(yù)測(cè)模型計(jì)算不同得分病例的術(shù)后心律失常理論發(fā)生率，當(dāng)危險(xiǎn)因素存在時(shí)取1，不存在時(shí)取0，代入預(yù)測(cè)概率模型，結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 普胸外科術(shù)后快速性心律失常預(yù)測(cè)模型計(jì)算的理論心律失常發(fā)生率

同時(shí)根據(jù)初步建立的評(píng)分模型對(duì)我院412例普胸外科手術(shù)患者進(jìn)行評(píng)分，最低0分，最高56分。根據(jù)得分多少分為7組，計(jì)算出每組的實(shí)際術(shù)后心律失常的發(fā)生率（見(jiàn)圖2）。對(duì)比理論心律失常發(fā)生率和實(shí)際心律失常發(fā)生率，兩者的結(jié)果相當(dāng)吻合。

圖24 12例普胸外科術(shù)后各得分組實(shí)際快速性心律失常發(fā)生率

2.4 評(píng)分系統(tǒng)的初步建立根據(jù)412例患者的相應(yīng)方程預(yù)測(cè)率，繪制評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)術(shù)后快速性心律失常發(fā)生率的ROC曲線，計(jì)算出不同預(yù)測(cè)率值的特異度和靈敏度（見(jiàn)圖3）。曲線下面積為0.805，相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)誤為0.027，P值為0.001，95%可信區(qū)間為[0.753，0.857]。當(dāng)方程預(yù)測(cè)率值為0.593，敏感度為92.4%，特異度為51.4%，約登指數(shù)為0.464（最大值）。該方程預(yù)測(cè)值所對(duì)應(yīng)的最佳評(píng)分分界點(diǎn)為26分，26分以下（含26分）組的心律失常發(fā)生率為14.6%（27/185），26分以上組的發(fā)生率為52.9%（120/227），兩組間的心律失常發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

圖3 普胸外科術(shù)后快速性心律失常評(píng)分系統(tǒng)RO C曲線

根據(jù)以上結(jié)果，初步建立的普胸術(shù)后快速性心律失常評(píng)分系統(tǒng)如下：術(shù)前肺功能異常（10分），術(shù)前心功能異常（8分），肺或食管切除手術(shù)（26分），手術(shù)時(shí)間≥4 h（12分）。如患者得分大于26分，則術(shù)后快速性心律失常的發(fā)生概率將大大增加。

3 討論

普胸外科手術(shù)在全世界范圍內(nèi)廣泛開(kāi)展。二十一世紀(jì)初期，美國(guó)每年的肺葉切除手術(shù)已達(dá)8萬(wàn)例左右[4]，國(guó)內(nèi)具體手術(shù)量尚無(wú)明確的報(bào)道。目前普胸外科手術(shù)的術(shù)中病死率已大大降低，但患者術(shù)后的非手術(shù)因素死亡仍是困擾外科醫(yī)師的一個(gè)重要問(wèn)題。普胸術(shù)后發(fā)生的快速性心律失常正是一個(gè)會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重臨床后果的并發(fā)癥，目前大量的臨床研究認(rèn)為他和術(shù)后心血管意外，如急性心功能衰竭、急性心肌梗死、急性肺水腫、血管栓塞等；腦血管意外，如腦梗死、腦出血等都有密切關(guān)系[5-7]，產(chǎn)生的后果就是監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間延長(zhǎng)、其他并發(fā)癥的出現(xiàn)、醫(yī)療費(fèi)用大大增加[1-3]，而術(shù)后病死率則從未發(fā)生快速性心律失?；颊叩?%提高到8%～17%[5-7]。

目前國(guó)際上較多的臨床研究主要集中于干預(yù)術(shù)后快速性心律失常的發(fā)生，如預(yù)防性應(yīng)用抗心律失常藥物也得出了一些有意義的臨床結(jié)果[3-4，9]，缺點(diǎn)是覆蓋面過(guò)廣，缺乏有效的針對(duì)性，同時(shí)無(wú)法避免藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)；而最大不足之處是這些臨床試驗(yàn)把研究重點(diǎn)放在了經(jīng)驗(yàn)性地使用抗心律失常藥物能否降低術(shù)后快速性心律失常的發(fā)生率方面，而忽視了探尋導(dǎo)致其發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，從而缺乏預(yù)見(jiàn)性、針對(duì)性和個(gè)體化的干預(yù)。

我們嘗試建立起一個(gè)預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)來(lái)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，對(duì)系統(tǒng)提示存在術(shù)后發(fā)生快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行圍術(shù)期多方面、針對(duì)性和個(gè)體化的干預(yù)，而非僅僅在術(shù)后經(jīng)驗(yàn)性地使用抗心律失常藥物；這樣既避免了盲目使用藥物帶來(lái)的不良反應(yīng)，又能從根本上降低其發(fā)生率，改善普胸外科術(shù)后的臨床結(jié)果。

國(guó)內(nèi)外大量臨床研究認(rèn)為普胸外科術(shù)后的快速性心律失常的發(fā)生可能和患者年齡、術(shù)前心功能異常、術(shù)前心臟電生理異常、手術(shù)類別、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后心臟負(fù)荷變化、交感神經(jīng)功能紊亂等因素有關(guān)[10-15]；而我們?cè)囼?yàn)的單因素分析結(jié)果所篩選出的風(fēng)險(xiǎn)因素與文獻(xiàn)有較高的相似度，通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析，得出普胸術(shù)后的快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)因素已無(wú)技術(shù)難度，故本研究對(duì)風(fēng)險(xiǎn)因子的篩選不再作過(guò)多的描述。

在我們建立的評(píng)分系統(tǒng)里，經(jīng)過(guò)logistic多因素分析，初步納入的風(fēng)險(xiǎn)因素有術(shù)前心功能、術(shù)前肺功能、手術(shù)類別、和手術(shù)時(shí)間4項(xiàng)；一些在單因素分析中有顯著意義的因子如年齡、術(shù)前心電圖異常、手術(shù)方式、術(shù)后疼痛評(píng)分、術(shù)后血?dú)怆娊赓|(zhì)異常等卻在多因素分析中被剔除，分析原因可能和單一時(shí)間段內(nèi)疾病類型、患者特征構(gòu)成、手術(shù)類別及病例數(shù)量有一定的關(guān)系；在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的臨床檢驗(yàn)后，該評(píng)分系統(tǒng)內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因子需要進(jìn)行一定的修正性增減，以改善系統(tǒng)的有效性。

評(píng)分系統(tǒng)的賦值合理性在術(shù)后心律失常理論發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)學(xué)比較中得到了檢驗(yàn)。在評(píng)價(jià)系統(tǒng)效能的ROC曲線中，線下面積為0.805，已具備了一定的準(zhǔn)確性，但和非常準(zhǔn)確（線下面積＞0.9）仍有一段距離，考慮該評(píng)分系統(tǒng)是針對(duì)普胸外科所有手術(shù)，疾病構(gòu)成和患者特征差別極大，要做到和單病種評(píng)分系統(tǒng)同樣高的準(zhǔn)確性似乎不符合統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律。總體上理論發(fā)生率和實(shí)際發(fā)生率具備了較高的接近度，但我們注意到在低得分病例和高得分病例的幾個(gè)區(qū)段中，實(shí)際發(fā)生率和理論發(fā)生率有一定的偏差，經(jīng)過(guò)分析，我們發(fā)現(xiàn)這幾個(gè)得分區(qū)段的病例數(shù)特別少，這可能也和單一時(shí)間段患者特征構(gòu)成總體病例數(shù)量有關(guān)，后續(xù)臨床檢驗(yàn)階段，在增加病例數(shù)量后，進(jìn)一步觀察兩者的接近度是否有所改善。

單中心的病例數(shù)量和疾病類型可能是影響該評(píng)分系統(tǒng)準(zhǔn)確性的另一個(gè)重要因素，因?yàn)槠招赝饪频募膊》植己屯饪剖中g(shù)技術(shù)具有一定的地域差別。我們力求和各地多個(gè)普胸外科中心建立合作，在評(píng)分系統(tǒng)初步建立后加以推廣和臨床應(yīng)用。若能經(jīng)過(guò)多中心和多時(shí)間段的臨床檢驗(yàn)后，進(jìn)一步進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，修正分值，增加或刪除風(fēng)險(xiǎn)因子等措施來(lái)加以完善后，該評(píng)分系統(tǒng)的效能、穩(wěn)定性和準(zhǔn)確性會(huì)得到進(jìn)一步的提高。

[1]Amar D, Burt M, Reinsel RA, et al. Relationship of early postoperative dysrhythmias and long-term outcome after resection of non-small cell lung cancer[J]. Chest, 1996, 110(2): 437-439.

[2]Takamochi K, Oh S, Matsuokal J, et al. Risk factors for morbidity after pulmonary resection for lung cancer in younger and elderly patients[J]. Interact CardioVasc Thorac Surg, 2011, 12 (5): 739-743.

[3]Lanza LA, Visbal AI, DeValeria PA, et al. Low-dose oral amiodarone prophylaxis reduces atrial fibrillation after pulmonary resection[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(1): 223-230.

[4]Sedrakyan A, Treasure T, Browne J, et al. Pharmacologic prophylaxis for postoperative atrial tachyarrhythmia in general thoracic surgery: evidence fromrandomized clinical trials[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005, 129(5): 997-1005.

[5]De Decker K, Jorens PG, Van Schil P. Cardiac complications after noncardiac thoracic surgery: an evidence-based current review[J]. Ann Thorac Surg, 2003, 75(4): 1340-1348.

[6]Khalil MA, Al-Agaty AE, Ali WG, et al. A comparative study between amiodarone and magnesium sulfate as antiarrhythmic agents for prophylaxis against atrial fibrillation following lobectomy[J]. J Anesth, 2013, 27(1): 56-61.

[7]金團(tuán)序. 全肺切除術(shù)后心律失常原因分析及護(hù)理[J]. 溫州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2013, 43(4): 277-278.

[8]Imperatori A, Mariscalco G, Riganti G, et al. Atrial fibrillation after pulmonary lobectomy for lung cancer affects longterm survival in a prospective single-center study[J]. J Cardiothorac Surg, 2012, 7:4.

[9]Saran T, Perkins GD, Javed MA, et al. Does the prophylactic administration of magnesium sulphate to patients undergoing thoracotomy prevent postoperative supraventricular arrhythmias? A randomized controlled trial[J]. Br J Anaesth, 2011, 106(6): 785-791.

[10]Janssen-Heijnen ML, Smulders S, Lemmens VE, et al. Effect of comorbidity on the treatment and prognosis of elderly patients with non-small cell lung cancer[J]. Thorax, 2004, 59(7): 602-607.

[11]Amar D, Zhang H, Leung DH, et al. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation[J]. Anesthesiology, 2002, 96(2): 352- 356.

[12]Jaeger JM, Collins SR, Blank RS. Anesthetic management for esophageal resection[J]. Anesthesiol Clin, 2012, 30(4): 731-747.

[13]Wu DH, Xu MY, Mao T, et al. Risk factors for intraoperative atrial fibrillation: a retrospective analysis of 10,563 lung operations in a single center[J]. Ann Thorac Surg, 2012, 94(1): 193-197.

[14]Park BJ, Zhang H, Rusch VW, et al. Video-assisted thoracic surgery does not reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation after pulmonary lobectomy[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 133(3): 775-779.

[15]Vaporciyan AA, Correa AM, Rice DC, et al. Risk factors associated with atrial fibrillation after noncardiac thoracic surgery: analysis of 2588 patients[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2004, 127(3): 779-786.

（本文編輯：胡苗苗）

Analysis of risk factor and establishment of scoring system for predicting tachyarrhythmia after thoracic surgery

LIN Yueyue1, YOU Jie2, LIN Xiaoming1, LI Xueping1, PAN Danhong1, PAN Xiaoyun1.1.Depart-ment of Cardiothoracic Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015; 2.Department of Oncological Surgery, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective:To analysis the risk factor of tachyarrhythmia after general t horacic surgery (GTS), establish the scoring system that predicts the occurrence rate of tachyarrhythmia.Methods:Retrospective study was performed on 412 patients who underwent GTS in our department.Results:Occurrence rate was 35.6%, the risk factor of tachyarrhythmia after GTS included preoperative lung function (P<0.01), preoperative cardiac function (P<0.01), surgery (P<0.01), surgery time (P<0.01). Calculated the possible function of tachyarrhythmia occurrence rate and established the scoring system with abnormal preoperative lung function (yes 10, no 0), abnormal preoperative cardiac function (yes 8, no 0), pulmonectomy or oesophagectomy (yes 26, no 0), surgery time (≥4 h 12, <4 h 0). 26 predicted the tachyarrhythmia, with sensitivity 0.924, specificity 0.514. Occurrence rate blow 26 was 14.6%, above 26 was 52.9% (P<0.01). Conclusion: The scoring system that predicts tachyarrhythmia occurrence rate is simple, convenient and applicable.

thoracic surgery; tachyarrhythmia; scoring system

R541.7

A

1000-2138（2014）04-0278-04

2013-08-21

溫州市科技局科研基金資助項(xiàng)目（Y20120046）。

林躍躍（1976-），女，浙江溫州人，主管護(hù)師。