急性創(chuàng)傷性凝血病與顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)分析

程振宇，陳亦華

（金華市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 金華 321000）

·病例分析·

急性創(chuàng)傷性凝血病與顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)分析

程振宇，陳亦華

（金華市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 金華 321000）

目的：揭示急性創(chuàng)傷性凝血病與顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)性。方法：回顧性分析208例單純性中重型顱腦損傷患者，記錄患者年齡、性別、入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、瞳孔變化、環(huán)池形態(tài)和急性創(chuàng)傷性凝血病等資料，采用二分類logistic回歸分析顱腦損傷患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：本組單純性中重型顱腦損傷患者住院期間的病死率是15.4%（32/208），而入院時(shí)診斷為急性創(chuàng)傷性凝血病為35例（占16.9%）。多因素二分類logistic回歸分析顯示，格拉斯哥昏迷評分、瞳孔散大和急性創(chuàng)傷性凝血病是單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論：急性創(chuàng)傷性凝血病是中重型顱腦損傷患者入院時(shí)常見的合并癥，可顯著增加中重型顱腦損傷患者住院期間的病死率。

顱腦損傷；急性創(chuàng)傷性凝血?。会t(yī)院病死率；危險(xiǎn)因素

急性創(chuàng)傷性凝血病是顱腦損傷嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，早期可引起腦血管微血栓形成，進(jìn)而加重繼發(fā)性腦損傷，若進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致凝血因子的大量消耗從而增加顱內(nèi)再出血的危險(xiǎn)[1]。單純性顱腦損傷患者急性創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生不同于多發(fā)傷合并顱腦損傷患者，它的發(fā)生與顱腦損傷合并的出血無直接關(guān)系，而與腦組織釋放的大量組織因子密切相關(guān)[2]。本研究回顧性分析一組單純性中重型顱腦損傷患者，旨在揭示急性創(chuàng)傷性凝血病的發(fā)生率及其與顱腦損傷患者住院期間死亡的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料2010年4月至2013年8月本院共救治單純性中重型顱腦損傷患者245例，除外既往腦卒中、嚴(yán)重外傷、使用抗凝劑、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重心肝腎肺等器官重大疾病史及血液系統(tǒng)疾病，最后余下208例（占84.9%），其中男120例，女88例；年齡18～76歲，平均（43.6±15.7）歲；外傷到入院時(shí)間1.0～12 h，平均（5.9±2.2）h；入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分3～12分，平均（7.6±2.9）分；瞳孔散大61例（占29.3%）；蛛網(wǎng)膜下腔出血99例（占47.6%）；中線移位（＞5 mm）92例（占44.2%）；環(huán)池模糊或消失72例（占34.6%）；外傷性腦梗死30例（占14.4%）；進(jìn)展性出血性損傷36例（占17.3%）；急診手術(shù)治療78例（占37.5%）。

1.2 急性創(chuàng)傷性凝血病的診斷患者入院時(shí)抽取靜脈血進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查。急性創(chuàng)傷性凝血病的診斷標(biāo)準(zhǔn)為凝血酶原時(shí)間＞18 s或活化部分凝血活酶時(shí)間 ＞60 s或國際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.6[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)，采用二分類logistic回歸分析單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的危險(xiǎn)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)因素分析本組單純性中重型顱腦損傷患者住院期間的病死率是15.4%（32/208），而入院時(shí)診斷為急性創(chuàng)傷性凝血病35例（占16.9%）。從表1可見，住院期間死亡患者入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分較生存患者顯著降低（P＜0.001），而住院期間死亡患者瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位（＞5 mm）、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死、進(jìn)展性出血性損傷及急性創(chuàng)傷性凝血病比例均較生存患者明顯升高（均P＜0.05）。

2.2 多因素二分類logistic回歸分析以入院時(shí)格拉斯哥昏迷評分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位（＞5 mm）、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死、進(jìn)展性出血性損傷及急性創(chuàng)傷性凝血病為自變量，以住院期間死亡為因變量，多因素二分類logistic回歸分析顯示，格拉斯哥昏迷評分、瞳孔散大和急性創(chuàng)傷性凝血病是單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，詳見表2。

表1 單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)因素分析（±s，n/%）

表1 單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的相關(guān)因素分析（±s，n/%）

P性別（男/女）年齡（歲）外傷到入院時(shí)間（h）格拉斯哥昏迷評分瞳孔散大蛛網(wǎng)膜下腔出血中線移位（＞5 mm）環(huán)池模糊或消失外傷性腦梗死進(jìn)展性出血性損傷急性創(chuàng)傷性凝血病急診手術(shù)治療死亡組（n=32）20/12 45.4±17.1 5.6±1.9 5.3±1.7 16/50.0 21/65.6 20/62.5 17/53.1 9/28.1 10/31.3 12/37.5 13/40.6生存組（n=176）100/76 43.2±15.4 5.9±2.3 8.0±2.9 45/25.6 78/44.3 72/40.9 55/31.3 21/11.9 26/24.8 23/13.1 65/36.9 t或x20.358 0.729 0.816 5.368 7.798 4.928 5.117 5.725 5.752 5.136 11.548 0.158 0.550 0.467 0.416＜0.001 0.005 0.026 0.024 0.017 0.016 0.023 0.001 0.691

表2 單純性中重型顱腦損傷患者住院期間死亡的多因素logistic回歸分析

3 討論

顱腦損傷是一種常見的外傷性疾病，臨床預(yù)后與腦損傷的嚴(yán)重程度息息相關(guān)。目前格拉斯哥昏迷評分是衡量顱腦損傷嚴(yán)重程度及預(yù)測預(yù)后的重要臨床評價(jià)體系。顱腦損傷繼發(fā)性腦損傷機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，涉及炎癥反應(yīng)、自由基反應(yīng)、氨基酸毒性作用及細(xì)胞凋亡等。顱腦損傷相關(guān)的并發(fā)癥較多，如外傷性腦梗死和進(jìn)展性出血性損傷等均是臨床上需要關(guān)注和處理的急性事件。這些急性事件的不及時(shí)處理均可導(dǎo)致患者預(yù)后不良甚至有生命危險(xiǎn)。因此，研究顱腦損傷相關(guān)的急性事件對提高顱腦損傷的救治率具有重要意義[4]。

顱腦損傷預(yù)后與諸多因素有關(guān)[4]。性別、年齡和入院時(shí)間等一般情況，是臨床上必須考慮的指標(biāo)。大量研究單因素分析發(fā)現(xiàn)，格拉斯哥昏迷評分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死和進(jìn)展性出血性損傷等與顱腦損傷預(yù)后息息相關(guān)[4]。對于外科疾病來說，急診手術(shù)治療也是必須考慮的問題。因此，本研究觀察指標(biāo)涉及年齡、性別、外傷到入院時(shí)間、格拉斯哥昏迷評分、瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死、進(jìn)展性出血性損傷和急診手術(shù)治療。 顱腦損傷預(yù)后多因素分析的研究結(jié)果有一定的差異，其中格拉斯哥昏迷評分一直是公認(rèn)的獨(dú)立預(yù)測因子，其他顱腦損傷獨(dú)立預(yù)后預(yù)測因子包括瞳孔散大、蛛網(wǎng)膜下腔出血、中線移位、環(huán)池模糊或消失、外傷性腦梗死和進(jìn)展性出血性損傷等觀察指標(biāo)中的一個(gè)或多個(gè)參數(shù)[4]。這些研究結(jié)果的差異可能與研究患者的樣本量、研究設(shè)計(jì)及種族有關(guān)。本研究多因素分析發(fā)現(xiàn)了格拉斯哥昏迷評分和瞳孔散大是兩個(gè)獨(dú)立的顱腦損傷預(yù)后預(yù)測因子，也符合其他研究報(bào)告的結(jié)論[4]。

急性創(chuàng)傷性凝血病是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷打擊下，機(jī)體出現(xiàn)的以凝血功能障礙為主要表現(xiàn)的臨床病癥，也被稱作創(chuàng)傷早期的凝血病或創(chuàng)傷休克的急性凝血病。凝血功能障礙可表現(xiàn)為凝血因子數(shù)量的減少或凝血因子功能或活性的下降。多發(fā)傷患者往往合并有組織損傷、失血性休克、過量輸注液體導(dǎo)致的血液稀釋、低血低氧引起的酸中毒及低體溫等，這些因素均可以導(dǎo)致機(jī)體凝血因子的活性或數(shù)量降低，導(dǎo)致凝血功能障礙，繼發(fā)再次出血，顯著增加患者病死率[5]。

單純性顱腦損傷與嚴(yán)重多發(fā)傷合并顱腦損傷在本質(zhì)上有差異，單純性顱腦損傷往往不合并失血性休克，液體輸注量相對較少，除腦損傷外其他器官組織暴露的機(jī)會(huì)較少，同時(shí)合并的低體溫也較少。因此，單純性顱腦損傷并發(fā)急性創(chuàng)傷性凝血病的機(jī)制也有很大的差異。它的發(fā)生與腦損傷后釋放的組織因子有關(guān)，組織因子的釋放可啟動(dòng)凝血過程，促進(jìn)血栓形成，早期可并發(fā)腦血管微小血栓形成，造成腦供血不足甚至外傷性腦梗死，影響患者神經(jīng)功能，過度的高凝狀態(tài)可導(dǎo)致機(jī)體凝血因子的消耗，造成機(jī)體低凝狀態(tài)，從而繼發(fā)腦內(nèi)再次出血出現(xiàn)進(jìn)展性出血性損傷[6-7]。因此，急性創(chuàng)傷性凝血病一定程度上可威脅顱腦損傷患者的預(yù)后。由于輕型顱腦損傷幾乎不發(fā)生急性創(chuàng)傷性凝血病，本研究回顧性統(tǒng)計(jì)分析了208例單純性中重型顱腦損傷患者，研究結(jié)果顯示，本組患者住院期間病死率為15.4%，入院時(shí)急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率是16.9%，這與既往研究[8]基本一致。同時(shí)本研究進(jìn)行了單因素和多因素的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果均顯示急性創(chuàng)傷性凝血病可顯著增加單純性中重型顱腦損傷患者住院期間的病死率。

綜上所述，單純性中重型顱腦損傷患者入院時(shí)急性創(chuàng)傷性凝血病發(fā)生率較高，而急性創(chuàng)傷性凝血病可顯著增加患者住院期間病死率。因此，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理急性創(chuàng)傷性凝血病可能對提高顱腦損傷預(yù)后有著重要的臨床價(jià)值。

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（本文編輯：吳健敏）

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1000-2138（2014）04-0303-03

2013-12-23

程振宇（1971-），男，浙江青田人，副主任醫(yī)師。