1992—2011年山東省胸科醫(yī)院住院兒童結核病患者臨床流行病學分析

李淑艷 凌再芹 戰(zhàn)云飛 王駿生 劉國利 楊效光 高大川

近年來，全球結核病發(fā)病的速度已經(jīng)開始緩慢的下降。2010年估算全球結核病發(fā)病例數(shù)為880萬，死亡人數(shù)達110萬例[1]。發(fā)病的患者中，大約有11%(近100萬例)為兒童結核病患者[2]。目前我國結核病年發(fā)病例數(shù)約為100萬例，占全球發(fā)病例數(shù)的11.4%[1]。2007—2008年全國耐藥基線調查結果表明，新發(fā)耐多藥肺結核患者約為12萬例[3]。2000年全國結核病流行病學抽樣調查結果顯示，兒童結核病患病例數(shù)占總患病例數(shù)的6%，達25萬例[4]。因此，兒童結核病防治工作仍然是結核病防治工作十分重要的內容之一。山東省胸科醫(yī)院是山東省惟一的一家省級結核病診斷和治療的?？漆t(yī)院，主要收治疑難重癥結核病患者。筆者分析山東省胸科醫(yī)院住院兒童結核病患者的動態(tài)及相關特點，為醫(yī)院診治及管理兒童結核病患者提供參考。

材料和方法

一、資料來源

1992年1月至2011年12月期間在山東省胸科醫(yī)院結核病科住院患者。為分析住院患者主要指標的動態(tài)變化，查閱并記錄了患者住院時間、年齡、性別、診斷分類、住院時間和居住地等主要信息。

兒童患者一般情況：1992年至2011年，20年共收治住院結核病患者34 676例，其中兒童結核病916例，占2.64%。兒童結核病中，87例(占9.50%)的痰液、胸腔積液、腦脊液、胃液或支氣管灌洗液抗酸或結核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，其余患者均為臨床診斷。其中原發(fā)性肺結核163例，血行播散性肺結核42例，繼發(fā)性肺結核186例，結核性胸膜炎143例，結核性腦膜炎150例，淋巴結結核128例，骨關節(jié)結核62例，結核性腹膜炎40例，腎結核2例；城市262例，農(nóng)村654例；男535例，女381例；年齡在0～歲272例，5～歲301例，10～14歲343例；住院時新診斷者626例，住院前已經(jīng)確診者290例。

二、研究內容與診斷原則

分析兒童住院結核病患者占總住院結核病患者的比率，同時分析患者性別、年齡、居住地、結核病類型和住院時間等動態(tài)變化。結核病患者包括所有住院的結核病患者，兒童結核病患者為0～14歲所有住院的兒童結核病患者。兒童結核病分類：原發(fā)性肺結核(包括伴有胸內淋巴結腫大或單純胸內淋巴結腫大)、血行播散性肺結核、繼發(fā)性肺結核、結核性腦膜炎、結核性胸膜炎、結核性腹膜炎、淋巴結結核、骨關節(jié)結核和腎結核。

兒童結核病診斷原則[5-6]。由于時間跨度較大，結核病病種較多，診斷標準難以逐個列出，因此提出診斷原則如下：(1)臨床表現(xiàn)：有結核病中毒癥狀，如發(fā)熱、盜汗等；或發(fā)病部位的相應癥狀如肺結核的咳嗽持續(xù)2周以上或持續(xù)喘息等，結核性腦膜炎的惡心、嘔吐等；骨關節(jié)結核的腰痛或關節(jié)痛等；腎結核的腰痛或血尿等；結核性腹膜炎的腹痛、腹脹和食欲低下等。(2)病變部位X線檢查或其他檢查發(fā)現(xiàn)活動性肺結核病灶。(3)與活動性肺結核患者有接觸史。(4)結核菌素試驗陽性。(5)病變部位活檢或取材涂片發(fā)現(xiàn)結核分枝桿菌或培養(yǎng)陽性。(6)試驗性抗結核治療有效。(7)除外其他疾病，如肺結核應排除各種原因的肺炎和間質性肺疾病等；結核性腦膜炎應排除病毒性腦膜炎等；脊柱結核應排除骨腫瘤和其他炎癥感染；腎結核應排除腎炎等；結核性腹膜炎應排除化膿性腹膜炎等。(8)組織病理檢查符合結核病特征。具有第1和第2項, 以及第3、4、6、7中的任意2項,屬于臨床診斷患者。具有第1和第2 項,以及第5或8項者,屬于確診患者。

三、統(tǒng)計學分析方法

對患者相關信息采用雙錄入的方法進行數(shù)據(jù)錄入，錄入的數(shù)據(jù)包括：住院時間、年齡、性別、居住地(城市、農(nóng)村)、結核病分類。對歷年兒童結核病占住院結核病患者的比率進行逐年分析，對其年齡、性別、診斷、本次就診前是否診斷、住院時間和居住地等，將20年分成4個時間段(1992—1996年、1997—2001年、2002—2006年和2007—2011年)來進行分析。采用線性回歸方法分析住院兒童結核病患者占住院結核病患者的比率的總體趨勢；使用SPSS 17.0采用方差分析方法對不同年份時間段兒童結核病患者住院時間和不同年齡組構成比的變化進行檢驗；采用χ2檢驗對不同年度區(qū)間兒童結核病分類的構成比進行分析，后兩種方法均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、不同年度兒童結核病患者的比率

1992年住院兒童結核病患者占住院結核病患者的比率為3.74%，1993年略有減少；1994年明顯增加至5.12%，以后逐年減少，到2002年僅占0.64%；以后又逐年增加，到2005年達到4.05%，以后又有所減少，2011年為2.82%。盡管有所波動，經(jīng)線性回歸分析，總體趨勢是在減少(y=-0.0549x+3.2578，R2=0.094)(圖1)。

二、不同時間段兒童結核病患者性別構成比的變化

不同時間段兒童結核病患者男性構成比逐漸增加，由1992—1996年的54.78%增加到2007—2011年的63.14%(表1)。

三、不同時間段兒童結核病患者不同年齡組構成比的變化

不同時間段兒童結核病患者不同年齡組構成比，0～歲年齡組的構成比逐年明顯增加，由1992—1996年的15.29%增加到2007—2011年的41.14%；5～歲年齡組的構成比逐年有所增加，由1992—1996年的28.66%增加到2007—2011年的34.00%；10～14歲年齡組構成比卻逐漸減少，由1992—1996年的56.05%減少到2007—2011年的24.86%(表2)。

圖1 不同年份住院兒童結核病患者占住院結核病患者的比率

916例兒童結核病患者平均年齡為(7.53±4.45)歲；1992—1996年為(9.24±4.21)歲；2007—2011年為(5.96±4.10)歲(F=31.708 394，P<0.001)，近年來患兒呈現(xiàn)低齡化(表3)。

四、不同時間段兒童結核病城市和農(nóng)村的構成比分析

1992—1996年城市兒童結核病的構成比為31.21%，1997—2001年減少至22.55%，2002—2006年增加至39.41%，2007—2011年又減少至19.71%，總體構成有所減少；農(nóng)村兒童結核病的構成比有所增加，由1992—1996年的68.79%增加到2007—2011年的80.29%(表4)。

表1 不同時間段兒童結核病患者性別構成比分析

表2 不同時間段兒童結核病患者不同年齡組構成比的變化情況

表3 不同時間段兒童結核病患者年齡的變化情況

表4 不同時間段兒童結核病患者城市和農(nóng)村構成比的變化情況

五、不同年度區(qū)間兒童結核病分類的構成比

將結核病分為肺結核和肺外結核，1992—2011年期間兒童結核病中58.30%(534/916)為肺結核，41.70%(382/916)為肺外結核；在肺外結核中，結核性腦膜炎為主要類型，占39.27%(150/382)。在全部患者中，原發(fā)性肺結核的構成比從1992—1996年的18.47%減少到2007—2011年的14.00%(χ2=1.66，P>0.05)；骨關節(jié)結核的構成比從1992—1996年的7.01%減少到2007—2011年的5.43%(χ2=0.48，P>0.05)，繼發(fā)性肺結核構成比從1992—1996年的19.75%減少到2007—2011年的18.29%(χ2=0.15，P>0.05)；結核性腦膜炎的構成比從1992—1996年的24.20%減少到2007—2011年的14.00%(χ2=7.94，P<0.05)；淋巴結結核從1992—1996年的3.82%增加到2007—2011年的24.29%(χ2=32.82，P<0.05)(表5)。

六、不同年份時間段兒童結核病患者住院時間的變化

916例兒童結核病患者平均住院天數(shù)為(33.10±28.34)d。1992—1996年住院時間最長，達(54.48±39.00)d，以后逐漸減少，至2007—2011年為(26.42±22.38)d(F=45.217 901，P<0.001)(表6)。

表5 不同時間段兒童結核病類別的構成比分析

表6 不同年份時間段兒童結核病患者住院天數(shù)的變化

討 論

本研究說明，兒童結核病占全部結核病的比例總體趨勢是在減少，但是變化波動較大。1992年開始逐漸下降，至2002年最低，以后又逐漸增加，2006年又開始下降。從兒童結核病流行病學分析，山東省兒童結核病的患病率下降非常明顯，1979、1990和2000年0～14歲兒童肺結核患病率分別為79/10萬、14/10萬和13/10萬，21年間下降了83.5%[7]。全國1979、1990和2000年0～14歲兒童肺結核患病率分別為242/10萬、172/10萬和92/10萬，21年間下降了62.0%[8]。與全國比較，山東兒童結核病患病率下降的速度較快，且疫情低于全國平均水平。兒童結核病所占比例減少可能與兒童結核病患病率下降有關。

2002—2005年期間，山東省胸科醫(yī)院住院兒童結核病比例增加的可能原因為：(1)近年來較大型醫(yī)院就醫(yī)的兒童結核病的比例有所上升。吳喜蓉等[9]研究結果表明，2002—2010年期間，北京兒童醫(yī)院收治的結核病患兒呈逐年增多趨勢；周云芳等[10]調查2002—2005年期間上海兒童醫(yī)學中心收治的結核病住院患兒，發(fā)現(xiàn)結核病患兒有逐年增加的趨勢；吳悅[11]研究表明，貴州省人民醫(yī)院15年的兒童結核病患者分析也有類似結果。(2)隨著經(jīng)濟的發(fā)展，醫(yī)療保障水平的逐步提高，很多患者希望到水平較高的?？漆t(yī)院求診，可能導致我院收治結核病患兒數(shù)量增多。(3)近年來醫(yī)務人員對結核病的認識程度提高，可能使兒童結核病獲得了早期診斷。

本研究發(fā)現(xiàn)，患兒中男性多于女性，男性患兒的構成比有所增加，與一些研究的特點一致[9-11]。農(nóng)村患兒多于城市患兒，且構成比也在增加?？赡芘c農(nóng)村結核病疫情較高[7]、經(jīng)濟條件及基礎衛(wèi)生條件較差有關；此外近年來醫(yī)療保障水平提高，為農(nóng)村患兒到大醫(yī)院求醫(yī)創(chuàng)造了條件。

兒童結核病不僅有其類型特征，而且年齡分布也有一定的特點。本研究結果顯示，0～歲年齡組結核病患兒所占的比例逐年增加，2007—2011年超過40%，其次為5～歲年齡組的學齡期兒童。結核病類型與年齡具有相關性，患兒血行播散性結核病和淋巴結結核主要多見于0～歲年齡組，繼發(fā)性肺結核多見于10～14歲年齡組。即年齡越小越容易患重癥結核病，這主要是由于嬰兒免疫器官發(fā)育尚未成熟，體液免疫和細胞免疫反應低[12]，且各組織器官對結核分枝桿菌高度敏感，易感染結核分枝桿菌并迅速由肺內原發(fā)病灶沿淋巴、血液循環(huán)播散至全身各臟器組織，所以當機體初次感染結核分枝桿菌后，更容易發(fā)展為重癥結核病[13]。

兒童結核病中以肺結核為主，占58.30%(534/916)；肺外結核占41.70%(382/916)。在肺外結核中，結核性腦膜炎為主要類型(39.27%)。尼泊爾[14]、土耳其[15]、意大利[16]和美國[17]等國家的學者研究表明，肺外結核占所有結核病類型的12%～41%。 Noertjojo等[18]對中國香港地區(qū)結核病患者的流行病學調查結果顯示，肺外結核占25.9%，且在兒童肺外結核中最常見的類型為結核性腦膜炎，與本研究結果相似。但尼泊爾[14]、中國臺灣地區(qū)[19]及泰國[20]有學者報道，兒童肺外結核中最常見的類型為淋巴結結核。與成人結核病相比，兒童更易患重癥結核病，除了與兒童的免疫狀態(tài)相關外，還可能與兒童結核病臨床癥狀不典型造成的診斷困難有關[21]。

同時歷年住院的天數(shù)也明顯減少，由接近2個月下降到不足1個月，這可能與近年來醫(yī)療費用的增長有關，由于不能承擔高昂的醫(yī)療費用不得不減少住院時間。

綜合分析結果提示，住院兒童結核病的比例仍然較高，因此結核病專科醫(yī)院要關注兒童結核病的診治工作。端木宏謹?shù)萚22]提出，兒童結核病診斷較困難。兒童年齡偏小，不易得到準確的主訴，這易使病情延誤；結核病患兒癥狀較輕，如咳嗽、咯痰、發(fā)熱等癥狀不易被發(fā)現(xiàn)；結核病患兒的痰標本檢查陽性率較低，即大部分結核病患兒為結核分枝桿菌痰培養(yǎng)陰性(菌陰)患者，使痰檢查在結核病患兒診斷中的作用難以發(fā)揮。一般醫(yī)務人員缺乏兒童結核病診治經(jīng)驗。由于結核病患兒數(shù)量偏少，且診斷困難，大多數(shù)兒科或結核科專業(yè)人員缺乏兒童結核病診斷及治療經(jīng)驗。

兒童結核病診治工作將從以下方面加強工作：醫(yī)療機構應重視兒童結核病的診治工作，針對兒童結核病病種的特點在科室設置和醫(yī)療設備的配置方面進行加強。進一步提高診斷水平，這是提高發(fā)現(xiàn)率及治愈率的基礎。診斷(包括痰檢查、影像學、臨床等方面)水平要不斷地得到提高，故加強有關人員的業(yè)務培訓及知識更新是關鍵。必須加強對結核病患兒的治療與管理，對兒童結核病重視不足及患兒對治療依從性不高進一步加大了兒童結核病治療及管理難度，而治療與管理工作的水平將直接影響治療效果，嚴重時甚至可引起復治患者增加或耐藥，形成惡性循環(huán)。對結核病患兒進行規(guī)范化治療及實施DOTS將是解決這一難題的有力武器。

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