• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    腦血管不同程度狹窄患者認(rèn)知功能損害的差異

    2014-03-23 13:16:56胡玲美張少鋒關(guān)景霞盧祖能
    卒中與神經(jīng)疾病 2014年5期
    關(guān)鍵詞:代償腦血管頸動(dòng)脈

    胡玲美 張少鋒 關(guān)景霞 盧祖能

    顱內(nèi)外血管狹窄或閉塞可引起腦組織缺血壞死,從而導(dǎo)致人體各部位功能損害。除此之外,還可能導(dǎo)致認(rèn)知功能損害[1]。認(rèn)知功能由多個(gè)認(rèn)知域構(gòu)成,包括定向力、注意、記憶、計(jì)算、分析、綜合、理解、判斷、結(jié)構(gòu)能力、執(zhí)行能力等等,如果其中某一個(gè)認(rèn)知域發(fā)生障礙,就稱為該認(rèn)知域的障礙[2~4]。有關(guān)參與腦血管疾病的危險(xiǎn)因素的治療對于認(rèn)知功能障礙或癡呆的一級和二級預(yù)防具有至關(guān)重要的作用[5,6]。

    本研究主要探討顱內(nèi)外血管狹窄與認(rèn)知功能損害之間的關(guān)系。顱內(nèi)外大血管的重度狹窄或閉塞所導(dǎo)致的認(rèn)知功能損害可能與以下因素有關(guān):腦血流量降低導(dǎo)致大腦皮質(zhì)血流低灌注[7]、慢性腦組織缺血可導(dǎo)致白質(zhì)病變、腦白質(zhì)缺血破壞了認(rèn)知和記憶功能區(qū)[8,9]。動(dòng)物模型證實(shí)了慢性腦缺血可引起大腦皮質(zhì)和海馬神經(jīng)元變性、白質(zhì)疏松、膠質(zhì)細(xì)胞增生等組織病理學(xué)改變[10,11]。有研究認(rèn)為,血管危險(xiǎn)因素可加重腦白質(zhì)損害,而腦白質(zhì)損害與認(rèn)知功能障礙呈正相關(guān)[12,13]。

    本研究通過對顱內(nèi)外大血管狹窄的患者進(jìn)行認(rèn)知功能評定,從而判斷其是否存在認(rèn)知功能損害,并且對不同狹窄程度的患者進(jìn)行對比,以探討在不同狹窄組中認(rèn)知功能損害是否有差異。

    1 資料與方法

    1.1 研究對象

    1.1.1 血管狹窄組(病例組)84例 選擇2012年9月~2014年1月本院神經(jīng)內(nèi)科門診就診及住院治療患者,行TCD、頸部血管超聲、CTA或DSA檢查提示頭頸部血管有狹窄,有或無頭暈、頭痛、偏側(cè)肢體麻木、偏側(cè)肢體無力、行走不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等癥狀,并且頭部MRI檢查排除顱內(nèi)梗死病灶。根據(jù)血管狹窄程度分為輕度狹窄組(<50%)、中度狹窄組(50%~69%)、重度狹窄或閉塞組(70%~100%)

    1.1.2 非狹窄組(對照組)93例 同期在本院體檢中心進(jìn)行體格檢查以及志愿者,無腦血管病相關(guān)主訴及臨床癥狀者,行TCD、頸部血管彩超檢查未見血管狹窄,且頭部MRI檢查未見顱內(nèi)梗死病灶。

    1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 除了頭頸部血管狹窄以外,具有其他影響認(rèn)知功能的疾病;不能配合MMSE及Mo-CA評分檢查者;合并其他嚴(yán)重軀體疾病不能配合檢查者。

    1.2 方法

    1.2.1 一般資料的采集 性別、年齡、受教育時(shí)間、高血壓病、糖尿病、心臟病、吸煙、飲酒史等;生化指標(biāo):入組時(shí)的血壓、血脂、血糖、血HCY水平等。

    1.2.2 病例組均進(jìn)行頭部MRI檢查,有顱內(nèi)出血、梗死、占位等病變者排除;MRI:采用美國GE 3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀(型號SignaHDXT3T)或GE1.5T超導(dǎo)磁共振掃描儀(型號Signainfini)進(jìn)行常規(guī)掃描,獲取T1加權(quán)像(T1WI)、T2加權(quán)像(T2WI)及T2壓水序列(T2FLAIR)等影像學(xué)圖像。

    1.2.3 采用漢密爾頓抑郁量表及漢密爾頓焦慮量表進(jìn)行評定,排除抑郁、焦慮患者。

    1.2.4 病例組患者均進(jìn)行TCD、頸部血管彩超檢查,有頭頸部血管狹窄的患者進(jìn)一步行頭頸部CTA或DSA檢查;根據(jù)狹窄程度分為輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄或閉塞組;TCD:采用美國VIASYS公司生產(chǎn)的經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(型號SONARA)檢測顱內(nèi)血管(雙側(cè)大腦中動(dòng)脈、前動(dòng)脈、后動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、基底動(dòng)脈及頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段)、頸部血管(雙側(cè)頸外動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段、頸總動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈)等。頸部血管彩超檢查:采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(型號IE33)或美國GE公司生產(chǎn)的彩色多普勒超聲儀(型號LOGIQ9)進(jìn)行頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈、椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈的探查。CTA:采用美國GE公司生產(chǎn)的CT機(jī)(型號LightspeedVCT)進(jìn)行頭部普通平掃,注射造影劑后進(jìn)行顱內(nèi)及頸部血管顯影。DSA:采用荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的血管造影機(jī)(型號Digitaldiag)進(jìn)行腦血管造影,探測血管包括主動(dòng)脈弓及以上頸部和顱內(nèi)的血管。血管狹窄程度分級標(biāo)準(zhǔn)采用北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)臨床試驗(yàn)(NASCET)分級標(biāo)準(zhǔn):輕度狹窄(<50%)、中度狹窄(50%~69%)、重度狹窄(70%~99%)及閉塞(100%)。

    1.2.5 采用MMSE及MoCA量表對2組患者進(jìn)行認(rèn)知功能檢測。MMSE量表測定內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、記憶力、計(jì)算力、復(fù)述、聽理解、命名、臨摹內(nèi)容等共30項(xiàng),一項(xiàng)1分,總評分為30分。MoCA量表測定內(nèi)容包括交替連線測驗(yàn)、視空間與執(zhí)行功能、命名、記憶、注意、橘子復(fù)述詞語流暢性、抽象、延遲回憶和定向等,總分30分。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),分類或計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。2組以上各組數(shù)據(jù)的比較用單因素方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 一般人口學(xué)資料與病史比較

    血管狹窄組與非狹窄組在年齡、性別、受教育程度等一般人口學(xué)特征以及既往與腦血管病相關(guān)的病史(包括高血壓病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒史)等方面的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

    表1 2組受試者一般情況的比較

    2.2 不同組認(rèn)知功能量表評分的比較

    血管狹窄組與非狹窄組神經(jīng)心理學(xué)測試比較存在顯著差異,血管狹窄組在MMSE得分及MoCA得分上明顯低于對照組(P<0.05)(表2)。

    表2 血管狹窄組與非狹窄組神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

    不同程度狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較,輕度狹窄組與中度狹窄組認(rèn)知功能損害較重度狹窄或閉塞組輕(P<0.05);輕度狹窄組與中度狹窄組之間無明顯差異(P>0.05)(表3及圖1、2)。

    表3 不同程度狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

    重度狹窄/閉塞組分為顱內(nèi)血管狹窄組與頸動(dòng)脈狹窄組,兩者之間比較,MMSE得分與MoCA得分有顯著差異,即頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞的患者M(jìn)MSE與MoCA得分明顯低于顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞組(表4)。

    圖1 三種不同程度狹窄組在MMSE得分上的差異

    圖2 三種不同程度狹窄組在MoCA得分上的差異

    表4 顱內(nèi)血管狹窄組與頸動(dòng)脈狹窄組之間神經(jīng)心理學(xué)測試比較(分)

    3 討論

    認(rèn)知功能損害是腦血管疾病所導(dǎo)致的非軀體功能損害之一,也是最為常見的。既往研究認(rèn)為認(rèn)知功能損害與多種危險(xiǎn)因素相關(guān),其中血管病變是認(rèn)知功能降低的重要原因之一[14]。包括大小血管的狹窄或閉塞及低灌注等造成的皮質(zhì)梗死、腔隙性腦梗死和腦白質(zhì)缺血性改變等[15]。MMSE(簡易智能精神狀態(tài)檢查量表)是認(rèn)知功能障礙篩查的首選量表;而MoCA(蒙特利爾認(rèn)知評估量表)是一種測評全面認(rèn)知功能的量表,對缺血性腦血管病引起的認(rèn)知功能降低更加敏感。故本研究選用這兩種量表來對入選患者進(jìn)行認(rèn)知功能評估。

    有研究者認(rèn)為大腦中動(dòng)脈狹窄的患者更容易出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷,這可能是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)下神經(jīng)遞質(zhì)環(huán)路受損,影響了與認(rèn)知相關(guān)的去甲腎上腺素和5-羥色胺神經(jīng)遞質(zhì)。顳葉與海馬、大腦皮質(zhì)和皮質(zhì)下中樞有著廣泛的聯(lián)絡(luò),而記憶的形成需要多方面因素共同參與,單個(gè)因素受損即可出現(xiàn)記憶力受損[16,17]。我們在病例組與對照組之間進(jìn)行對比之后,結(jié)果顯示,腦血管狹窄的患者存在認(rèn)知功能損害,不僅僅限于大腦中動(dòng)脈,但大腦中動(dòng)脈狹窄的患者出現(xiàn)認(rèn)知功能損傷的概率更高。既往有研究顯示,腦血管狹窄所導(dǎo)致的認(rèn)知功能缺損主要表現(xiàn)在記憶力(包括視覺記憶及聽覺記憶)、執(zhí)行功能(包括控制能力、思維靈活性、概念的形成和轉(zhuǎn)換能力及抽象推理能力)、信息處理速度、視空間和視覺結(jié)構(gòu)能力等方面[18,19]。不同狹窄程度的患者認(rèn)知功能缺損是否存在差異,既往研究并無這方面的結(jié)論。本研究對不同狹窄程度的患者進(jìn)行了分組,在組間進(jìn)行對比分析,發(fā)現(xiàn)重度狹窄或閉塞的患者,其認(rèn)知功能損害更為明顯。這一結(jié)果提示了腦血管狹窄或閉塞所導(dǎo)致的腦血流低灌注和認(rèn)知功能損害存在直接聯(lián)系。這與既往研究結(jié)果是一致的[18]。輕中度狹窄患者腦血流量基本不受影響,不存在腦組織低灌注的現(xiàn)象,故其認(rèn)知功能下降并不明顯。并且顱內(nèi)外可以有多種代償途徑,對狹窄的血管所供血區(qū)域進(jìn)行代償,因此認(rèn)知功能可沒有明顯改變。當(dāng)腦血管達(dá)到重度狹窄時(shí),腦組織出現(xiàn)低灌注,腦組織因缺血發(fā)生損傷,一旦累及負(fù)責(zé)認(rèn)知功能的區(qū)域時(shí)即可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害[20,21]。

    頸動(dòng)脈狹窄與顱內(nèi)血管狹窄對認(rèn)知功能的損害存在差異,頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞組較顱內(nèi)血管重度狹窄或閉塞組重。這可能與頸動(dòng)脈供應(yīng)顱內(nèi)血流面積較廣,一旦受累,大面積腦組織都將出現(xiàn)低灌注[22]。TCD(經(jīng)顱多普勒超聲)可以較為直觀的反映顱內(nèi)血流的情況,對于側(cè)枝循環(huán)的建立情況有一定的提示作用,在這方面是優(yōu)于CTA檢查的。

    我們參考了相關(guān)的參考文獻(xiàn)并結(jié)合臨床實(shí)踐,將顱內(nèi)段及顱外段大血管狹窄后可能出現(xiàn)的代償途徑總結(jié)如下:(1)當(dāng)大腦中動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí),對側(cè)大腦中動(dòng)脈、同側(cè)大腦前動(dòng)脈、同側(cè)大腦后動(dòng)脈可通過軟腦膜動(dòng)脈進(jìn)行代償;(2)當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈終末段重度狹窄或閉塞時(shí),前交通動(dòng)脈開放,對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流可通過對側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段流經(jīng)前交通動(dòng)脈到達(dá)閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等,進(jìn)行代償供血;同時(shí)大腦后動(dòng)脈可通過后交通動(dòng)脈代償供血;對側(cè)大腦中動(dòng)脈可通過軟腦膜動(dòng)脈進(jìn)行代償供血;(3)頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段重度狹窄或閉塞時(shí),前交通動(dòng)脈開放,對側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流可通過對側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段流經(jīng)前交通動(dòng)脈到達(dá)閉塞側(cè)大腦前動(dòng)脈A1段、大腦中動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈等,進(jìn)行代償供血;同時(shí)后交通動(dòng)脈開放,大腦后動(dòng)脈可通過后交通動(dòng)脈到達(dá)頸內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行代償供血;而頸外動(dòng)脈-頸內(nèi)動(dòng)脈交通枝開放,頸外動(dòng)脈的血流可通過該交通枝到達(dá)滑車上動(dòng)脈、眼動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段進(jìn)行代償供血;對側(cè)大腦中動(dòng)脈可通過軟腦膜枝進(jìn)行代償供血;(4)當(dāng)鎖骨下動(dòng)脈出現(xiàn)中重度狹窄或閉塞時(shí),椎動(dòng)脈可出現(xiàn)血流方向反向,此時(shí)對側(cè)椎動(dòng)脈可進(jìn)行代償,當(dāng)對側(cè)椎動(dòng)脈代償不夠時(shí),基底動(dòng)脈或枕動(dòng)脈也可參與代償。由此可見,顱內(nèi)外血管之間的交通枝是極其豐富的[23,24]。

    經(jīng)顱多普勒超聲聯(lián)合頸動(dòng)脈彩超可發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)及頸部血管的狹窄,并初步判斷狹窄程度;同時(shí)多普勒超聲可判斷血管重度狹窄或閉塞后側(cè)枝開放的情況。進(jìn)一步結(jié)合頭部MRI灌注成像檢查即可明確腦組織是否存在低灌注。多支血管狹窄者認(rèn)知障礙比單支血管狹窄者更為嚴(yán)重。這與多支血管狹窄后累及認(rèn)知區(qū)域的可能性更大、范圍更廣有關(guān);同時(shí)多支血管狹窄時(shí),其側(cè)枝代償也會(huì)更差,從而影響了腦血流灌注[25,26]。研究認(rèn)為對于大血管狹窄的患者,尤其是頸部血管狹窄,進(jìn)行支架植入術(shù)或者內(nèi)膜剝脫術(shù)治療,改善了顱內(nèi)的供血,解除了低灌注,患者的認(rèn)知功能可出現(xiàn)一定的改善。這也進(jìn)一步說明了低灌注與認(rèn)知功能減退之間存在密切聯(lián)系[27,28]。

    本研究的局限性:首先本研究樣本量較小,我們在未來將會(huì)繼續(xù)進(jìn)行該課題的研究,擴(kuò)大樣本量,從而得出更加科學(xué)可靠的數(shù)據(jù)。另外,不同部位的血管狹窄后所累及的認(rèn)知域可不同,我們在擴(kuò)大樣本量的基礎(chǔ)之上,需要進(jìn)一步對各個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域進(jìn)行分組分析,進(jìn)行更細(xì)致更深入的研究。

    1 Zhao JH,Tian XJ,Liu YX,et al. Executive dysfunction in patients with cerebral hypoperfusion after cerebral angiostenosis /occlusion.Neurol Med Chir (Tokyo),2013; 53 (3):141-147.

    2 賈建平.中國癡呆與認(rèn)知障礙診治指南.人民衛(wèi)生出版社,2010,11.

    3 李舜偉.認(rèn)知功能障礙的診斷與治療.中國神經(jīng)精神疾病雜志,2006,32(2):189-191.

    4 Diagnostic and statistic manual of mental diaorders.Washington,DC:American Psychiatry Association,1994.10:131-135.

    5 郭 琳,尹 欣,韓玉冰.2型糖尿病患者認(rèn)知功能障礙與同型半胱氨酸的關(guān)系及危險(xiǎn)因素分析.醫(yī)學(xué)臨床研究,2013,30(10):159-162.

    6 齊中華,李 勝,梁戰(zhàn)華,等.認(rèn)知功能障礙與2型糖尿病的臨床相關(guān)性分析及危險(xiǎn)因素篩查.中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,42(8):702-705.

    7 Meyer JS,Rauch G,Rauch RA,et al. Risk factors for cerebral hypoperfusion,mild cognitive impairment,and dementia. Neurobiol Aging,2000,21(2):161-169.

    8 Lee YH,Yeh SJ. Correlation of common carotid artery intima media thickness,intracranial arterial stenosis and post-stroke cognitive impairment.Acta Neurol Taiwan,2007,16(4):207-213.

    9 石 丹,黃禮媛,周愛紅,等.腦血管狹窄或閉塞對認(rèn)知功能的影響:病例對照研究.神經(jīng)病與精神病學(xué),2008,8(6):514-519.

    10 Hillis AE,Baker PB,Beauchamp NJ,et al. MR perfusion imaging reveals regions of hypoperfusion associated with aphasia and neglect. Neurology,2000,55(6):782-788.

    11 Tomimoto H,Ihara M,Wakita H,et al. Chronic cerebral hypoperfusion induces white matter lesions and loss of oligodendroglia with DNA fragmentation in the rat. Acta Neuropathol (Berl),2003,106(6):527-534.

    12閆文軍,黃麗娜,富奇志,等.腦白質(zhì)病變認(rèn)知障礙的危險(xiǎn)因素研究.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志,2011,14(24):7-9.

    13沈樹紅,王少石,張會(huì)軍,等.存在血管危險(xiǎn)因素的老年人腦白質(zhì)損害與認(rèn)知功能障礙的關(guān)系.中華老年心腦血管病雜志,2011,13(7):591-594.

    14 Luchsinger JA,Reitz C,Honig LS. Aggregation of vascular risk factors and risk of incident Alzheimer disease. Neurology,2005,65 (4):545-551.

    15岳 陽,鄭 健,劉 勇,等.缺血性腦血管病患者記憶障礙特點(diǎn)的研究.第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2006,28(17):1807-1809.

    16 Ho TC,Wu J,Shin DD,et al. Aotered cerebral perfusion in executive,affective,and motor networks during adolescent depression. Am Acad Child Adolese Psychiatry,2013,52(11): 1076-1091.

    17劉 帥,石志鴻,紀(jì) 勇,等.輕度大腦中動(dòng)脈狹窄對認(rèn)知功能影響的分析.中華老年心腦血管疾病雜志,2014,16(5):459-461.

    18石 丹,馮治中,李建軍,等.腦血管狹窄患者的認(rèn)知功能損害.中華神經(jīng)科雜志,2012,45(10):718-723.

    19周愛紅,賈建平,閔寶權(quán),等.不同病因輕度認(rèn)知障礙的神經(jīng)心理學(xué)特征比較.中華神經(jīng)科雜志,2008,41(4):242-246.

    20袁 晶,付建輝,郭起浩,等.遺忘型輕度認(rèn)知損害和非癡呆血管性認(rèn)知損害的局部腦血流量.中華神經(jīng)科雜志,2008,41(10):678-682.

    21 Eman M Khedr,Sherifa A Hamed,Hala K El-Shereef,et al. Cognitive impairment after cerebrovascular stroke: Relationship to vascular risk factors. Neurosychiatric Disease and Treatment. 2009,5 (5):103-116.

    22 劉 勇,鄭 健,李 玲,等.頸動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能損害的臨床特征研究.重慶醫(yī)學(xué),2008,37(18):007-009.

    23 Baumgartner RW. Transcranial color duplex sonography in cerebrovascular disease: a systematic review. Cerebrovascular Diseases,2003,16(1):4-13.

    24 高 山,黃家星.經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)的診斷技術(shù)與臨床應(yīng)用.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2004:204-239.

    25 華 揚(yáng).實(shí)用頸動(dòng)脈與顱腦血管超聲診斷學(xué).2002版.北京:科學(xué)出版社,2002:185.

    26 Eva Bartels. Color-coded duplex ultrasonography of the cerevral vessels atlas and manual.中國醫(yī)藥科技出版社,2010,2.

    27 Turk AS,Chaudry I,Haughton VM. Effect of carotid artery stenting on cognitive function in patients with carotid artery stenosis:preliminary results. Neuroradiology,2008,29(2):265-268.

    28 Sojkova J,Najjar SS,Beason-Held LL,et al. Intima-media thickness and regional cerebral blood flow in older adults. Stroke,2010,41(2):273-279.

    猜你喜歡
    代償腦血管頸動(dòng)脈
    陸倫根:肝硬化代償期管理
    肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:37:28
    謝雯:肝硬化再代償?shù)娜嬲J(rèn)識
    肝博士(2024年1期)2024-03-12 08:37:24
    全腦血管造影術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護(hù)理
    腦血管造影中實(shí)施改良規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)的臨床意義
    三維超聲在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)前的應(yīng)用價(jià)值
    腦微出血與頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)性分析
    納洛酮治療腦血管疾病的臨床效果
    尼麥角林注射液治療腦血管功能不全觀察
    經(jīng)顱多普勒超聲檢查在大腦中動(dòng)脈閉塞診斷及側(cè)支循環(huán)觀察中的作用
    頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)治療頸動(dòng)脈狹窄的臨床研究
    97热精品久久久久久| 亚洲中文字幕日韩| 欧美成人a在线观看| 久久热精品热| 国产激情偷乱视频一区二区| 日本欧美国产在线视频| 亚洲精品日韩av片在线观看| 真实男女啪啪啪动态图| 久久久久久久久久黄片| 十八禁国产超污无遮挡网站| 婷婷色综合大香蕉| 国产亚洲av片在线观看秒播厂 | 日本一本二区三区精品| 国产av一区在线观看免费| 亚洲国产精品国产精品| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 十八禁国产超污无遮挡网站| 亚洲人成网站在线观看播放| 伦理电影大哥的女人| 国产一级毛片七仙女欲春2| 精品人妻偷拍中文字幕| 亚洲自拍偷在线| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 免费观看在线日韩| 欧美一区二区精品小视频在线| 精品国产露脸久久av麻豆 | av免费观看日本| www.色视频.com| 国产av不卡久久| 综合色丁香网| 国产精品熟女久久久久浪| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 国产v大片淫在线免费观看| 日韩视频在线欧美| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线 | 亚洲三级黄色毛片| 九九在线视频观看精品| 99久久中文字幕三级久久日本| 超碰av人人做人人爽久久| 老司机影院成人| 18禁动态无遮挡网站| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 人人妻人人澡欧美一区二区| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲成人久久爱视频| 国产大屁股一区二区在线视频| 99久久九九国产精品国产免费| 亚洲av中文av极速乱| 精品午夜福利在线看| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 在线免费观看不下载黄p国产| 老女人水多毛片| 国产精品一区二区在线观看99 | 久久99精品国语久久久| 最近视频中文字幕2019在线8| 好男人在线观看高清免费视频| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲国产高清在线一区二区三| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 午夜亚洲福利在线播放| 欧美极品一区二区三区四区| 日本熟妇午夜| 国内揄拍国产精品人妻在线| 能在线免费看毛片的网站| 高清毛片免费看| 久久这里有精品视频免费| 亚洲人成网站在线观看播放| h日本视频在线播放| av福利片在线观看| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 草草在线视频免费看| 99热网站在线观看| 欧美性猛交╳xxx乱大交人| av在线天堂中文字幕| 成人漫画全彩无遮挡| 免费大片18禁| 色播亚洲综合网| 一区二区三区乱码不卡18| 免费观看的影片在线观看| 精品欧美国产一区二区三| 99在线视频只有这里精品首页| 国产精品一区www在线观看| 少妇熟女欧美另类| 男女视频在线观看网站免费| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 波野结衣二区三区在线| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 我要看日韩黄色一级片| 桃色一区二区三区在线观看| 亚洲色图av天堂| 少妇丰满av| 91精品伊人久久大香线蕉| 欧美极品一区二区三区四区| 少妇高潮的动态图| 黑人高潮一二区| 日本一二三区视频观看| 美女被艹到高潮喷水动态| 国产精品久久久久久久电影| 少妇的逼好多水| 99久久精品热视频| 97热精品久久久久久| 直男gayav资源| 成人亚洲欧美一区二区av| 老司机影院毛片| 91久久精品电影网| 99九九线精品视频在线观看视频| 人妻系列 视频| 欧美高清成人免费视频www| 国产乱人视频| av在线天堂中文字幕| 男人和女人高潮做爰伦理| 亚洲人成网站高清观看| 汤姆久久久久久久影院中文字幕 | av线在线观看网站| 网址你懂的国产日韩在线| 久久久午夜欧美精品| 国产一区二区三区av在线| 69人妻影院| 少妇人妻精品综合一区二区| 少妇熟女aⅴ在线视频| 在线观看av片永久免费下载| 精品久久国产蜜桃| 亚洲一区高清亚洲精品| 亚洲成色77777| 国产真实伦视频高清在线观看| 国产黄片视频在线免费观看| 大香蕉97超碰在线| 直男gayav资源| 三级经典国产精品| 国内揄拍国产精品人妻在线| 亚洲国产色片| 中文字幕av在线有码专区| 国产三级在线视频| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 极品教师在线视频| 永久网站在线| 成年女人永久免费观看视频| 韩国av在线不卡| 内射极品少妇av片p| 三级经典国产精品| 色哟哟·www| 亚洲av免费高清在线观看| 欧美高清性xxxxhd video| 亚洲成av人片在线播放无| 三级国产精品欧美在线观看| 亚洲欧美成人综合另类久久久 | 国产精品一区二区三区四区免费观看| 国产精品久久久久久久电影| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产视频首页在线观看| 成年av动漫网址| 国产精品蜜桃在线观看| 日韩一区二区视频免费看| 国产成人freesex在线| 99久久精品热视频| 男女视频在线观看网站免费| videossex国产| 国产在视频线在精品| 国产精品一区二区性色av| 男女国产视频网站| 嘟嘟电影网在线观看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 中文天堂在线官网| 国产精品女同一区二区软件| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 国产av码专区亚洲av| 少妇丰满av| 久久久久久国产a免费观看| 99热全是精品| 波野结衣二区三区在线| 亚洲成色77777| 亚洲18禁久久av| 国产精品久久久久久精品电影| 在现免费观看毛片| 国产免费男女视频| 五月玫瑰六月丁香| 99久国产av精品| 国产精品久久电影中文字幕| 日韩欧美 国产精品| 国产精品一区二区三区四区久久| 成人av在线播放网站| 亚洲人成网站高清观看| 在线天堂最新版资源| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 91精品伊人久久大香线蕉| 一级爰片在线观看| 两个人的视频大全免费| 中文精品一卡2卡3卡4更新| 精品久久久久久久末码| 一级黄片播放器| 久久这里有精品视频免费| 欧美日本视频| 国产精品久久久久久精品电影| 青青草视频在线视频观看| av线在线观看网站| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 97在线视频观看| 国产精品熟女久久久久浪| 国产又黄又爽又无遮挡在线| 亚洲中文字幕日韩| 一个人免费在线观看电影| 高清在线视频一区二区三区 | 三级国产精品欧美在线观看| 岛国在线免费视频观看| 午夜久久久久精精品| 精品熟女少妇av免费看| 欧美性感艳星| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产熟女欧美一区二区| 一级毛片电影观看 | 2021少妇久久久久久久久久久| 免费av观看视频| 黄片wwwwww| 日韩中字成人| 成人性生交大片免费视频hd| 日韩一区二区视频免费看| 哪个播放器可以免费观看大片| 久久精品久久精品一区二区三区| 免费一级毛片在线播放高清视频| 亚洲国产精品sss在线观看| 亚洲欧美清纯卡通| 高清视频免费观看一区二区 | 七月丁香在线播放| 免费在线观看成人毛片| 在线观看66精品国产| 久久久成人免费电影| 国产麻豆成人av免费视频| 国产精品国产高清国产av| 色吧在线观看| 熟女人妻精品中文字幕| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 国产av不卡久久| 国产精华一区二区三区| 亚洲最大成人中文| 麻豆国产97在线/欧美| 中文字幕精品亚洲无线码一区| 网址你懂的国产日韩在线| av在线观看视频网站免费| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 99热全是精品| 岛国毛片在线播放| 少妇被粗大猛烈的视频| 性插视频无遮挡在线免费观看| 99久久精品一区二区三区| 在线观看一区二区三区| 一边摸一边抽搐一进一小说| 日本一本二区三区精品| 少妇被粗大猛烈的视频| 能在线免费观看的黄片| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| 国产三级中文精品| 欧美一区二区国产精品久久精品| 午夜激情欧美在线| 国内精品美女久久久久久| 成人国产麻豆网| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 美女被艹到高潮喷水动态| 日韩精品有码人妻一区| 非洲黑人性xxxx精品又粗又长| av福利片在线观看| 在线免费观看的www视频| 欧美丝袜亚洲另类| 国产伦精品一区二区三区视频9| 久久久久九九精品影院| 久久久久久久久久成人| 色噜噜av男人的天堂激情| 国产美女午夜福利| 国产成人精品久久久久久| 99国产精品一区二区蜜桃av| 一级爰片在线观看| 免费av毛片视频| 毛片女人毛片| 国产精品国产高清国产av| 男女边吃奶边做爰视频| 成人美女网站在线观看视频| 亚洲真实伦在线观看| 久久国内精品自在自线图片| 夫妻性生交免费视频一级片| 我要搜黄色片| 日韩在线高清观看一区二区三区| 亚洲国产欧洲综合997久久,| 亚洲一区高清亚洲精品| 日韩人妻高清精品专区| 午夜免费激情av| 日韩,欧美,国产一区二区三区 | 欧美成人午夜免费资源| 欧美激情国产日韩精品一区| 成人亚洲欧美一区二区av| 嫩草影院精品99| 中文字幕精品亚洲无线码一区| av福利片在线观看| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 日本爱情动作片www.在线观看| 久久草成人影院| 日本免费一区二区三区高清不卡| 99国产精品一区二区蜜桃av| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 菩萨蛮人人尽说江南好唐韦庄 | 精品人妻一区二区三区麻豆| 久久精品国产自在天天线| 日本爱情动作片www.在线观看| 啦啦啦观看免费观看视频高清| 免费播放大片免费观看视频在线观看 | 国产免费视频播放在线视频 | 国产 一区 欧美 日韩| 黄片无遮挡物在线观看| 免费在线观看成人毛片| ponron亚洲| 18禁在线播放成人免费| 欧美变态另类bdsm刘玥| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 舔av片在线| 99热这里只有精品一区| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 久久99热这里只频精品6学生 | 中文资源天堂在线| 国产成人福利小说| 亚洲不卡免费看| 国产精品无大码| 欧美xxxx性猛交bbbb| 国产极品精品免费视频能看的| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 久久久久久久国产电影| 两个人的视频大全免费| 国内揄拍国产精品人妻在线| a级毛色黄片| 成年版毛片免费区| 三级经典国产精品| 嫩草影院新地址| 欧美成人精品欧美一级黄| 日韩人妻高清精品专区| 精品人妻熟女av久视频| 久久久久国产网址| 久久综合国产亚洲精品| 欧美日韩国产亚洲二区| 久久综合国产亚洲精品| 欧美另类亚洲清纯唯美| 婷婷色综合大香蕉| 最近的中文字幕免费完整| 1000部很黄的大片| 深爱激情五月婷婷| 国产伦在线观看视频一区| 免费av毛片视频| 国产v大片淫在线免费观看| 亚洲精品,欧美精品| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 边亲边吃奶的免费视频| 一区二区三区乱码不卡18| 成人高潮视频无遮挡免费网站| 我要看日韩黄色一级片| 啦啦啦韩国在线观看视频| 黑人高潮一二区| 天堂影院成人在线观看| 国产亚洲5aaaaa淫片| 午夜免费激情av| 老司机影院毛片| 18禁在线播放成人免费| 97超碰精品成人国产| АⅤ资源中文在线天堂| 国产淫语在线视频| 成年版毛片免费区| 纵有疾风起免费观看全集完整版 | 成人午夜高清在线视频| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 不卡视频在线观看欧美| 午夜福利网站1000一区二区三区| 色哟哟·www| 男插女下体视频免费在线播放| 国产人妻一区二区三区在| 国产午夜精品论理片| 日本-黄色视频高清免费观看| 亚洲怡红院男人天堂| 老司机影院成人| 在线免费观看不下载黄p国产| www.av在线官网国产| 蜜臀久久99精品久久宅男| 校园人妻丝袜中文字幕| 简卡轻食公司| 亚洲欧美日韩东京热| www日本黄色视频网| 一本一本综合久久| 久久久精品大字幕| 亚洲成人精品中文字幕电影| 成人国产麻豆网| 亚洲国产欧美在线一区| 99久国产av精品| 国内精品美女久久久久久| 国产亚洲91精品色在线| 亚洲欧美清纯卡通| 国产免费福利视频在线观看| 免费大片18禁| 久久久久久久久中文| 国产精品福利在线免费观看| 久久草成人影院| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲综合色惰| 国产在线一区二区三区精 | av又黄又爽大尺度在线免费看 | 国产精品永久免费网站| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产精品蜜桃在线观看| 精品人妻视频免费看| 亚洲精品456在线播放app| 中文欧美无线码| a级毛色黄片| 久久99蜜桃精品久久| 国产69精品久久久久777片| 日本免费在线观看一区| 久久久国产成人免费| 九草在线视频观看| 国产精品久久久久久av不卡| 中文字幕人妻熟人妻熟丝袜美| 久久久久久伊人网av| 亚洲av免费高清在线观看| 国内精品美女久久久久久| 精品久久久久久电影网 | 日韩成人伦理影院| 青春草亚洲视频在线观看| 亚洲av成人精品一区久久| 国产精品,欧美在线| 久久午夜福利片| 国产av码专区亚洲av| 国产亚洲av嫩草精品影院| 大香蕉久久网| 最后的刺客免费高清国语| av.在线天堂| 综合色av麻豆| 一个人看视频在线观看www免费| 岛国在线免费视频观看| 成人亚洲欧美一区二区av| 日本免费a在线| 麻豆成人av视频| 两个人视频免费观看高清| 国产在线男女| 亚洲伊人久久精品综合 | av福利片在线观看| 插阴视频在线观看视频| 久久精品91蜜桃| 亚洲国产精品成人久久小说| 熟妇人妻久久中文字幕3abv| 天天躁日日操中文字幕| 老司机影院毛片| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国内精品美女久久久久久| 美女内射精品一级片tv| 亚洲欧美精品自产自拍| 久久午夜福利片| 亚洲第一区二区三区不卡| 69人妻影院| 黄色日韩在线| 搡老妇女老女人老熟妇| 精品人妻熟女av久视频| 国产精品熟女久久久久浪| 久久久久久久亚洲中文字幕| 国产一区二区在线观看日韩| 最近中文字幕高清免费大全6| 欧美一级a爱片免费观看看| 色噜噜av男人的天堂激情| 久久久久性生活片| 熟女电影av网| 国产成人免费观看mmmm| 欧美极品一区二区三区四区| 国产三级在线视频| 国产精品一区www在线观看| 欧美高清成人免费视频www| 国产av码专区亚洲av| 欧美性感艳星| 内地一区二区视频在线| 男人舔奶头视频| 我要搜黄色片| 国产伦精品一区二区三区四那| 村上凉子中文字幕在线| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 男女边吃奶边做爰视频| 1024手机看黄色片| 亚洲第一区二区三区不卡| 亚洲欧美一区二区三区国产| 精品人妻偷拍中文字幕| 特大巨黑吊av在线直播| av免费在线看不卡| 亚洲在线观看片| 激情 狠狠 欧美| 国产 一区 欧美 日韩| 一边亲一边摸免费视频| videos熟女内射| 亚洲av.av天堂| 99久久精品一区二区三区| 精品午夜福利在线看| 色哟哟·www| av在线亚洲专区| 欧美成人a在线观看| 国产极品精品免费视频能看的| 美女内射精品一级片tv| 91久久精品电影网| 国产一级毛片在线| 国产精品,欧美在线| 天堂av国产一区二区熟女人妻| 色综合站精品国产| 日韩一区二区视频免费看| 青青草视频在线视频观看| 两个人视频免费观看高清| 免费av不卡在线播放| 插阴视频在线观看视频| av福利片在线观看| 在现免费观看毛片| 久久99蜜桃精品久久| 亚洲国产精品久久男人天堂| 亚洲激情五月婷婷啪啪| 麻豆av噜噜一区二区三区| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 在线免费十八禁| 国产一区二区三区av在线| av黄色大香蕉| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 日韩大片免费观看网站 | 精品少妇黑人巨大在线播放 | 久久精品熟女亚洲av麻豆精品 | 在线a可以看的网站| 午夜爱爱视频在线播放| 搞女人的毛片| 欧美性感艳星| 亚洲性久久影院| 一级毛片我不卡| 看十八女毛片水多多多| 少妇猛男粗大的猛烈进出视频 | 1000部很黄的大片| 婷婷色av中文字幕| 国产爱豆传媒在线观看| 国产乱来视频区| 神马国产精品三级电影在线观看| 精品久久久久久成人av| 精品熟女少妇av免费看| 水蜜桃什么品种好| 白带黄色成豆腐渣| 国产黄色小视频在线观看| 美女脱内裤让男人舔精品视频| 国国产精品蜜臀av免费| 两性午夜刺激爽爽歪歪视频在线观看| 亚洲一级一片aⅴ在线观看| 日韩在线高清观看一区二区三区| 久久99热这里只有精品18| 免费一级毛片在线播放高清视频| 日本wwww免费看| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 丰满乱子伦码专区| 国产毛片a区久久久久| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| av在线蜜桃| 99久国产av精品| 日韩精品青青久久久久久| 久久久久久久国产电影| 99在线人妻在线中文字幕| 可以在线观看毛片的网站| 成年女人永久免费观看视频| 成年版毛片免费区| 一个人观看的视频www高清免费观看| 国产爱豆传媒在线观看| 99久久人妻综合| 婷婷六月久久综合丁香| 男人舔奶头视频| 久久久国产成人精品二区| 国产成年人精品一区二区| 国产精品人妻久久久久久| 97热精品久久久久久| 久久精品91蜜桃| 成人二区视频| 精品午夜福利在线看| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 97超视频在线观看视频| 搞女人的毛片| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 中文字幕av在线有码专区| 日韩av在线大香蕉| 日韩精品青青久久久久久| 久久久精品欧美日韩精品| 精品国产露脸久久av麻豆 | 久久久久久久久大av| av黄色大香蕉| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 久久久欧美国产精品| 一边亲一边摸免费视频| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 哪个播放器可以免费观看大片| 99久久成人亚洲精品观看| 搞女人的毛片| av女优亚洲男人天堂| 国产一级毛片七仙女欲春2| 极品教师在线视频| 97超视频在线观看视频| 能在线免费看毛片的网站| 日本一本二区三区精品| 久久精品综合一区二区三区| 国产成人精品一,二区| 成人午夜高清在线视频| 国产老妇女一区| 成人鲁丝片一二三区免费| 亚洲欧美日韩无卡精品| 精品久久久噜噜| 国产一区亚洲一区在线观看| 一级爰片在线观看| 亚洲精品色激情综合| 成人欧美大片| a级毛片免费高清观看在线播放| 色网站视频免费| 成人av在线播放网站| 美女国产视频在线观看| 观看免费一级毛片| 久久6这里有精品| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜 | 最新中文字幕久久久久| 午夜福利成人在线免费观看| 淫秽高清视频在线观看| 亚洲性久久影院| 人妻少妇偷人精品九色| 国产三级在线视频|