控制性降壓對(duì)高血壓病人術(shù)后認(rèn)知功能的影響

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(青島大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 青島 266003 1 麻醉科； 2 手術(shù)室)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是麻醉手術(shù)后常見(jiàn)的一種神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[1]，其病因尚不十分清楚，其發(fā)生可能與術(shù)中腦氧供需失衡有關(guān)[2]。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中需要進(jìn)行控制性降壓，以減少術(shù)中出血，提供清晰術(shù)野，便于手術(shù)操作。但降壓期間的最大顧慮之一即為腦供血不足引起的神經(jīng)損害，尤其是應(yīng)用于高血壓的病人，其影響機(jī)制尚不十分清楚。本實(shí)驗(yàn)通過(guò)觀察行鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人控制性降壓前后簡(jiǎn)明精神狀態(tài)檢查(MMSE)評(píng)分及蒙特利爾認(rèn)知功能(MoCA)評(píng)分的變化，探討控制性降壓對(duì)高血壓病人認(rèn)知功能的影響。 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇擇期行鼻內(nèi)鏡手術(shù)病人40例，男29例，女11例；年齡43～65歲；體質(zhì)量40～75 kg。病人具有中學(xué)及以上文化程度，MMSE和MoCA評(píng)分正常，ASA評(píng)級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，有高血壓史1年以上并規(guī)律服藥控制，高血壓分類(lèi)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，無(wú)糖尿病病史，無(wú)心腦血管疾患及神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病等其他系統(tǒng)性疾病，術(shù)前未用東莨菪堿及抗5-羥色胺類(lèi)等藥物，無(wú)嚴(yán)重視覺(jué)及聽(tīng)覺(jué)功能障礙。隨機(jī)分為非降壓組(C組)和降壓組(D組)，兩組一般資料比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 麻醉方法

所有病人均未用術(shù)前藥，入手術(shù)室后開(kāi)放上肢靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前連接心電圖(ECG)，并進(jìn)行BIS監(jiān)測(cè)和脈搏氧飽和度(SpO2)監(jiān)測(cè)，然后行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(BP)。麻醉誘導(dǎo)：靶控輸注丙泊酚(血漿靶濃度3 mg/L)和舒芬太尼(效應(yīng)室靶濃度0.3 μg/L)，靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，調(diào)整潮氣量(VT)和呼吸頻率(RR),維持PET CO2在4.0～4.6 kPa。麻醉維持：持續(xù)靶控輸注與術(shù)前相同靶濃度的丙泊酚和舒芬太尼，術(shù)中監(jiān)測(cè)BIS值，間斷按需靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。C組手術(shù)期間不特意進(jìn)行降壓。D組手術(shù)開(kāi)始后泵入硝普鈉1～5 μg/(kg·min),使平均動(dòng)脈壓(MAP)逐漸降到術(shù)前入手術(shù)室時(shí)的70%，并維持此血壓到復(fù)壓時(shí)(填塞鼻腔)。術(shù)中監(jiān)測(cè)HR、MAP、BIS、ECG、SpO2。記錄丙泊酚、舒芬太尼用藥總量及降壓時(shí)間等。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄入手術(shù)室時(shí)(T0)及插管前(T1)、降到目標(biāo)血壓時(shí)(T2)、達(dá)目標(biāo)血壓后30 min(T3)、復(fù)壓時(shí)(T4)、術(shù)畢時(shí)(T5)的MAP,并于術(shù)前1 d及術(shù)后6、24、48、72 h進(jìn)行MMSE評(píng)分和MoCA評(píng)分。采用張明園[3]的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將MMSE評(píng)分或MoCA評(píng)分低于26分且較入手術(shù)室時(shí)降低超過(guò)2分及以上者判定為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組丙泊酚用量、舒芬太尼用量、 降壓時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較

兩組丙泊酚用量、舒芬太尼用量、降壓時(shí)間及手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

兩組病人在麻醉開(kāi)始后各觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)MAP與T0時(shí)相比較，差異有顯著意義(F=30.2、52.1,P<0.05)。D組在T2、T3、T4時(shí)MAP明顯低于C組，差異有顯著性(t=3.0～4.0,P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)MMSE評(píng)分比較

與術(shù)前1 d比較，C組和D組術(shù)后48、72 h的MMSE評(píng)分明顯升高，差異有顯著性(F=6.1、6.4,P<0.05)。兩組間各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。見(jiàn)表3。

2.4 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)MoCA評(píng)分比較

與術(shù)前1 d比較，兩組病人術(shù)后24、48、72 h的MoCA評(píng)分明顯升高，差異有顯著意義(F=16.0、10.6,P<0.05)。與C組比較，D組術(shù)后24、48 h的MoCA評(píng)分明顯降低，差異有顯著性(t=3.1、3.3,P<0.05)。見(jiàn)表4。

組別年齡(歲)體質(zhì)量(m/kg)丙泊酚用量(m/mg)舒芬太尼用量(m/μg)降壓時(shí)間(t/min)手術(shù)時(shí)間(t/min)C組55±567±10843±23953±797±26122±28D組54±769±11893±30049±1188±33118±36

表2 兩組病人各時(shí)間點(diǎn)MAP比較

表3 兩組病人各時(shí)點(diǎn)MMSE評(píng)分比較(n=20,分，

表4 兩組病人各時(shí)點(diǎn)MoCA評(píng)分比較(n=20,分,

2.5 兩組病人術(shù)后煩躁及術(shù)后輕度認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較

C組1例術(shù)后煩躁，D組2例術(shù)后煩躁，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組病人術(shù)后均未發(fā)生輕度認(rèn)知功能障礙。

3 討 論

有研究顯示，經(jīng)過(guò)1 h的持續(xù)控制性降壓對(duì)健康成人(年齡<55歲)的認(rèn)知功能和腦氧代謝沒(méi)有明顯影響[4]。而申恒花等[5]研究結(jié)果顯示，MAP控制在7.33～8.00 kPa水平下持續(xù)1 h可加重老年病人(年齡>65歲)手術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙。另有研究顯示，術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生與術(shù)中病人腦的氧供需失衡有關(guān)[6],這可能是由于術(shù)中低血壓誘發(fā)的。慢性高血壓病人腦血管自身調(diào)節(jié)曲線右移，其血壓的安全低限比正常血壓者高，一般應(yīng)以血壓降低不超過(guò)原水平的30%～40%為宜[7]。本研究中，與入手術(shù)室時(shí)MAP比較，麻醉誘導(dǎo)后MAP明顯下降，也驗(yàn)證了高血壓病人自身調(diào)節(jié)能力減弱，血壓容易出現(xiàn)大幅波動(dòng)的觀點(diǎn)。

MMSE是目前國(guó)內(nèi)用來(lái)篩查認(rèn)知功能障礙的最常用的工具，ANTHONY等[8]研究表明，其診斷的靈敏度為87%，特異度為82%。近年國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，MMSE對(duì)中重度術(shù)后認(rèn)知功能障礙診斷的特異度、靈敏度均較高[9]，但對(duì)于輕度認(rèn)知功能障礙診斷的靈敏度和特異度都不如MoCA量表[10]。本文研究結(jié)果顯示，與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后6、24 h的MMSE評(píng)分差異無(wú)顯著性,且與術(shù)前1 d比較，兩組術(shù)后6 h的MoCA評(píng)分差異無(wú)顯著性,說(shuō)明兩組沒(méi)有發(fā)生認(rèn)知功能障礙，這可能與術(shù)前選擇規(guī)律降壓治療的病人降壓幅度不大、降壓時(shí)間不是很長(zhǎng)有關(guān)，況且麻醉藥物本身也有降低腦氧代謝和腦保護(hù)的作用。兩組術(shù)后48、72 h的MMSE評(píng)分升高及兩組術(shù)后24、48、72 h的MoCA評(píng)分升高，這可能是與練習(xí)效應(yīng)導(dǎo)致的得分升高有關(guān)；與C組比較，D組在術(shù)后24、48 h的MoCA評(píng)分降低，術(shù)后72 h兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明控制性降壓可能會(huì)引起高血壓病人的MoCA評(píng)分的短暫下降, 這可能與術(shù)中控制性降壓導(dǎo)致的術(shù)后輕微腦水腫等短暫的輕度腦損害有關(guān)，但是這種輕度下降不足以導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，同時(shí)也驗(yàn)證了MoCA量表比MMSE量表在評(píng)估輕度認(rèn)知功能障礙上可能更敏感。另外，本研究選用舒芬太尼作為鎮(zhèn)痛藥物，它具有鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)，再加上內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，減少了疼痛引起的煩躁和認(rèn)知功能障礙發(fā)生的可能。

綜上所述，在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，對(duì)無(wú)其他系統(tǒng)性疾病的非老年高血壓病人實(shí)施控制性降壓(不低于入手術(shù)室時(shí)值的70%)可能不會(huì)增加短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生。對(duì)于年齡>65歲，合并其他系統(tǒng)性疾病或降壓時(shí)間更長(zhǎng)的控制性降壓是否會(huì)增加認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，尚待進(jìn)一步研究。

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