青島市社區(qū)衛(wèi)生衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析

，

(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院，山東 青島 266021； 2 青島市衛(wèi)生局)

青島市地處我國東部沿海地區(qū)，慢性病的患病率呈逐年上升的趨勢，慢性病已成為居民死亡的主要原因，2011年居民慢性病死亡率為568.80/10萬，占死亡總數(shù)的88.04%，其中腦血管疾病為典型慢性病，該病病人的死亡率將青島市居民平均壽命拉低了2.62歲。隨著我國2009年新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推進(jìn)，以及原國家衛(wèi)生部《關(guān)于促進(jìn)基本衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見》的出臺(tái)，青島市也在中央的統(tǒng)一部署下，結(jié)合本市的實(shí)際情況開展了高血壓、糖尿病等慢性病健康管理項(xiàng)目。本文通過收集、整理、分析青島市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)特別是社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理的資料，總結(jié)青島市在開展慢性病健康管理項(xiàng)目過程中取得的成果和存在的問題，旨在為進(jìn)一步推動(dòng)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性病管理提出建議。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

收集青島市2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的實(shí)施情況相關(guān)數(shù)據(jù)，整理和統(tǒng)計(jì)其中社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)

對(duì)居民常見慢性病的管理情況。

1.2 調(diào)查方法

主要采用定量統(tǒng)計(jì)和定性訪談法進(jìn)行調(diào)查，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 青島市已形成慢性病管理的縱向體系

青島市在國家總體深化醫(yī)療體制改革方案的指導(dǎo)下，各個(gè)相關(guān)部門責(zé)任分工，形成了從衛(wèi)生行政部門對(duì)健康管理項(xiàng)目的組織、協(xié)調(diào)、綜合管理，到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)對(duì)具體工作的實(shí)施、病人干預(yù)的的主干體系，以及疾病預(yù)防控制部門負(fù)責(zé)對(duì)慢性病高危人群健康管理服務(wù)項(xiàng)目的師資培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助區(qū)市衛(wèi)生局開展項(xiàng)目督導(dǎo)、考核評(píng)估的輔助體系。同時(shí)，探索建立三級(jí)醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)定點(diǎn)協(xié)作關(guān)系和有效的雙向轉(zhuǎn)診信息溝通渠道，著力推動(dòng)“小病在社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)”理念的實(shí)現(xiàn)。

2.2 城鄉(xiāng)居民主要慢性病的管理情況

在青島市基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理方案中，將高血壓和糖尿病列為主要慢性病管理項(xiàng)目，從高血壓、糖尿病病人兩類人群登記管理、規(guī)范化管理等方面全面監(jiān)測城鄉(xiāng)居民慢性病患病情況和接受慢性病健康管理的效果。

2012年，全市高血壓管理人數(shù)為93萬余人，規(guī)范管理人數(shù)為66萬余人，規(guī)范管理率為83.67%。在七區(qū)中高血壓規(guī)范管理率最高的為嶗山區(qū)，達(dá)到85.48%；在五市中規(guī)范管理率最高的為膠州市，達(dá)到93.25%。從全市高血壓規(guī)范管理的情況來看，市北區(qū)和黃島區(qū)的規(guī)范管理率相對(duì)較低。見表1

全市糖尿病管理人數(shù)達(dá)31.5萬余人，規(guī)范管理人數(shù)為21萬余人，規(guī)范管理率達(dá)到78.58%。嶗山區(qū)在七區(qū)中規(guī)范管理率最高，達(dá)到79.41%；膠州市在其余五市中最高，達(dá)到86.63%。見表2。

2.3 社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事衛(wèi)生服務(wù)人員的構(gòu)成情況

統(tǒng)計(jì)顯示，青島市有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從業(yè)人員4 884人，其中臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師1 305人(27%)，中醫(yī)師326人(7%)，公共衛(wèi)生醫(yī)師154人(3%)，護(hù)士1 421人(29%)，其他人員1 452人(30%)。其中，正式編制人員中臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師503人(29%)，中醫(yī)師96人(6%)，公共衛(wèi)生醫(yī)師126人(7%)，護(hù)士477人(28%)，其他433人(25%)。取得全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)合格證的醫(yī)生與護(hù)士分別達(dá)到在崗醫(yī)護(hù)人員總量的26%和28%。

3 討 論

3.1 慢性病健康管理項(xiàng)目實(shí)施中存在的問題

3.1.1青島市各個(gè)地市慢性病管理程度和效果存在差異 從表1和表2的兩種主要慢性病的管理情況來看，五個(gè)縣級(jí)市的管理情況整體好于青島市內(nèi)的七個(gè)城區(qū)。原因在于，一方面，青島城區(qū)流動(dòng)人口較多，達(dá)到69萬，占社區(qū)服務(wù)總?cè)丝诘?3%，而其他五個(gè)縣級(jí)市的社區(qū)流動(dòng)人口僅占總服務(wù)人口的10%。因此，城區(qū)人口流動(dòng)性較大，從一定程度上給慢性病的連續(xù)性管理造成困難。另一方面，各地市對(duì)慢性病管理工作的重視程度上存在差異。一些地市積極探索加強(qiáng)慢性病管理的有效方式，出臺(tái)相關(guān)政策，保證慢性病病人的連續(xù)性治療。例如：膠南市衛(wèi)生局于2011年啟動(dòng)了糖尿病、高血壓“兩病”治療工程，對(duì)篩查出的慢性病病人進(jìn)行慢性病干預(yù)和免費(fèi)治療。

3.1.2社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員的專業(yè)結(jié)構(gòu)不合理青島市心腦血管疾病發(fā)病率居高不下，患病人數(shù)逐年增長并且出現(xiàn)低齡化趨勢。因此，在慢性病規(guī)范化管理中，不僅要關(guān)注管理的數(shù)量，更要在病人患病早期控制病情的發(fā)展，這就要求保證具體進(jìn)行衛(wèi)生服務(wù)工作人員的數(shù)量和質(zhì)量。但是，目前社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員結(jié)構(gòu)存在不合理的問題。社區(qū)中全科醫(yī)生數(shù)量明顯不足，從事輔助工作的人員總量過大，主要開展健康教育和慢性病管理的公共衛(wèi)生人員也存在空缺。而根據(jù)國家《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)設(shè)置和編制標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)意見》的要求，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心按每萬名居民配備2～3名全科醫(yī)師，1名公共衛(wèi)生醫(yī)師，其他人員不超過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心編制總數(shù)的5%。同時(shí)，由于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平仍有不足，特別是缺乏與病人溝通的技巧和組織協(xié)調(diào)能力,導(dǎo)致慢性病管理人員難以取得病人的信任與支持,管理的依從性無法得到保證[1]。

表1 青島市高血壓項(xiàng)目管理情況統(tǒng)計(jì)表

注：高血壓病人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理高血壓人數(shù)/年內(nèi)管理高血壓患病總?cè)藬?shù)×100%。

表2 青島市糖尿病項(xiàng)目管理情況統(tǒng)計(jì)表

注：糖尿病病人規(guī)范管理率=按照規(guī)范要求進(jìn)行管理糖尿病人數(shù)/年內(nèi)管理糖尿病患病總?cè)藬?shù)×100%。

3.1.3社區(qū)慢性病管理效率有待提高 2008年上海閔行區(qū)進(jìn)行的統(tǒng)計(jì)顯示，全區(qū)高血壓、糖尿病管理覆蓋率分別達(dá)到92.2%和76.4%，高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率分別達(dá)到90.7%和85.6%，血糖和血壓的控制率為54.9%和59.7%[2]。青島市高血壓和糖尿病的規(guī)范管理率分別達(dá)到了86.67%和78.58%，差距并不十分明顯，但是其血糖和血壓的控制率只有34%和36%，與上海閔行區(qū)相比，兩種慢性病管理效率明顯不高。

3.1.4青島市慢性病網(wǎng)絡(luò)監(jiān)測系統(tǒng)仍不完善，健康檔案數(shù)據(jù)庫利用率不高 在實(shí)際的居民電子檔案建立和使用過程中，反映出健康檔案管理系統(tǒng)存在諸多問題，管理系統(tǒng)調(diào)取信息不夠靈活，建檔人員修改信息困難，造成重復(fù)建檔和檔案統(tǒng)計(jì)不準(zhǔn)確的情況，加大了建檔的難度和建檔人員的工作量。另一方面，健康檔案建立后利用率不高。雖然有些社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和三級(jí)醫(yī)院間組建了一體化的對(duì)接模式，但儲(chǔ)存的健康檔案能夠在門診中發(fā)揮作用的占極少部分，在實(shí)踐中很少利用該數(shù)據(jù)庫資料進(jìn)行慢性病病人疾病的診斷和治療[3]。

3.2 建議

3.2.1加強(qiáng)青島區(qū)市社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)之間的合作與溝通，探索更適合當(dāng)前形勢的管理模式 作者認(rèn)為衛(wèi)生行政部門應(yīng)增加不同區(qū)市之間交流和學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，鼓勵(lì)定期舉辦社區(qū)衛(wèi)生管理研討會(huì)，借鑒其他區(qū)市的成功經(jīng)驗(yàn)，提高社區(qū)機(jī)構(gòu)開展慢性病管理的積極性。面對(duì)當(dāng)前形勢，我市首先要根據(jù)國務(wù)院的指導(dǎo)意見，總體布局，積極探索全科醫(yī)生家庭服務(wù)模式；在此基礎(chǔ)上，可以在條件較完備，管理較成熟的城區(qū)，將社區(qū)慢性病病人按病情輕重程度劃分群組進(jìn)行管理，鞏固和完善已建檔案病人的管理，重點(diǎn)監(jiān)測高危人群和早期病人，開展更多關(guān)于慢性病的公益宣傳，提高社區(qū)居民的慢性病自我篩查能力，特別注意對(duì)就診老年人、肥胖人群以及有家族遺傳史病人的篩查工作。

3.2.2調(diào)整青島市基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從業(yè)人員結(jié)構(gòu)社區(qū)慢性病管理的實(shí)踐證明，提高社區(qū)慢性病管理人員的業(yè)務(wù)能力和管理水平是提高慢性病管理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。但是在提高管理人員的素質(zhì)的同時(shí)，也要保證防治人員的數(shù)量。針對(duì)青島市目前社區(qū)人員組織結(jié)構(gòu)，應(yīng)控制好目前醫(yī)療輔助科室人員數(shù)量，根據(jù)實(shí)際崗位需求對(duì)其中一部分人員進(jìn)行合理調(diào)整，增加一線醫(yī)務(wù)人員編制，提高全員預(yù)防保健的意識(shí)。要求醫(yī)務(wù)人員不僅掌握專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且還應(yīng)掌握行為學(xué)、社會(huì)學(xué)和管理學(xué)等方面的知識(shí)，這樣才能在對(duì)病人進(jìn)行診療、隨訪和生活方式干預(yù)等一系列活動(dòng)中達(dá)到預(yù)防和控制慢性病的目的。

3.2.3加大對(duì)基層慢性病管理投入，提高慢性病管理效率 慢性病健康管理是國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的重要組成部分，上海閔行區(qū)對(duì)每例高血壓、糖尿病病人管理經(jīng)費(fèi)達(dá)到了100元，每隨訪1次為10元，以此調(diào)動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理慢性病的積極性。我市慢性病病人數(shù)量較大，循環(huán)系統(tǒng)慢性病患病率高，但在政策上，政府還并未給予傾斜，對(duì)此，政府應(yīng)適當(dāng)增加對(duì)慢性病管理的投入。一方面，直接在資金上給予補(bǔ)貼，提高每例有活動(dòng)檔案的慢性病病人管理經(jīng)費(fèi)，同時(shí)加大經(jīng)費(fèi)支出的審核力度；另一方，衛(wèi)生行政部門定期開展慢性病管理人員的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，提供骨干人員到全國慢性病管理實(shí)踐效果突出的社區(qū)機(jī)構(gòu)參觀學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，提高社區(qū)衛(wèi)生專業(yè)人員的整體水平，從慢性病管理流程、具體管理技能以及評(píng)估反饋等方面重點(diǎn)鋪開[4]。

3.2.4完善青島市社區(qū)慢性病管理網(wǎng)絡(luò)，提高健康檔案利用率 首先，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的直管部門應(yīng)及時(shí)升級(jí)和調(diào)整社區(qū)慢性病網(wǎng)絡(luò)管理平臺(tái)，維護(hù)系統(tǒng)中的電子檔案，保證信息的準(zhǔn)確性和及時(shí)性；其次，在保證基層社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間信息流動(dòng)通暢的同時(shí)，開通基層機(jī)構(gòu)和二、三級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間慢性病病人健康信息的“綠色通道”，試點(diǎn)社區(qū)醫(yī)生直接向上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號(hào)的形式，充分發(fā)揮電子檔案和病歷的作用，促進(jìn)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診的持續(xù)深入。

慢性病的病程是長期的，社區(qū)慢性病的管理是連續(xù)的。社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)處于三級(jí)預(yù)防的第一級(jí)，其職能分工和工作重點(diǎn)在預(yù)防，在人群未患病時(shí)和患病早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，控制疾病進(jìn)一步發(fā)展。但從我國衛(wèi)生事業(yè)和居民需求的實(shí)際出發(fā)，我國的基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)還要承擔(dān)起對(duì)大范圍處于平穩(wěn)期和慢性期病人的醫(yī)療工作，因此基層衛(wèi)生服務(wù)人員必須在提高自身業(yè)務(wù)水平和素質(zhì)的同時(shí)，樹立重視早期預(yù)防兼顧連續(xù)治療的意識(shí)，才能充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，提高人民群眾的生命質(zhì)量。

[參考文獻(xiàn)]

[1]盧智勝, 賴秀榮. 關(guān)于社區(qū)慢病管理工作現(xiàn)狀的分析和探討[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2010,8(4):476-477.

[2]黃俊,方紅,蘇華林,等. 上海市閔行區(qū)社區(qū)慢性病病人管理現(xiàn)狀及對(duì)策[J]. 上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志, 2010,22(1):24-26.

[3]徐哲東,溫曉芳,葉敏強(qiáng),等. 廣州市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心慢性非傳染性疾病防治現(xiàn)狀分析[J]. 中國初級(jí)衛(wèi)生保健, 2008,22 (8): 23-25.

[4]陶麗麗,陳開紅,韓曉燕. 北京市某區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站慢性病管理現(xiàn)狀及對(duì)策分析[J]. 中國全科醫(yī)生, 2011,14(12A):3959-3961.