大腦中動脈深穿支供血區(qū)單發(fā)梗死病灶大小臨床意義

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，山東 青島 266003)

腔隙性腦梗死(LI)是指腦組織深部直徑小于15 mm的梗死，是缺血性腦卒中的重要亞型[1-2]，其病因主要為腦部小血管病變，即高血壓性小動脈硬化和微動脈粥樣硬化性血栓形成[3]。大腦中動脈(MCA)的深穿支是指MCA-M1段發(fā)出的豆紋動脈，主要供應(yīng)基底核和放射冠區(qū)，是LI的好發(fā)部位。但該區(qū)域有時可見巨大腔隙性梗死，巨大腔隙性梗死與大動脈粥樣硬化性狹窄、低灌注、栓塞及動脈夾層等有關(guān)。本研究比較MCA深穿支供血區(qū)不同大小的單發(fā)梗死的臨床特點(diǎn)，探討LI可能的發(fā)生機(jī)制?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象

2011年1—12月，收集在我科住院治療的缺血性卒中病人。入組標(biāo)準(zhǔn)：①既往無腦血管病史的急性腦卒中病人，入院時行CT檢查排除出血，經(jīng)顱腦磁共振(MRI)檢查證實(shí)為腦梗死；②責(zé)任梗死灶位于MCA深穿支供血區(qū)且為單發(fā)；③至少行腦部CT血管造影(CTA)、顱腦磁共振血管造影(MRA)或顱腦數(shù)字減影血管造影(DSA)中的一項(xiàng)檢查；④均行頸部血管超聲、經(jīng)顱多普勒超聲(TCD)、心電圖及經(jīng)胸心臟超聲檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任梗死灶位于非MCA深穿支供血區(qū)域，或除MCA深穿支供血區(qū)外同時存在其他區(qū)域梗死者；②存在心源性栓塞可能者；③存在血液系統(tǒng)疾病者；④其他少見病因(如動脈夾層、動脈炎、煙霧病等)的腦梗死病人，或病因不明、多重病因者，頸部血管檢查顯示同側(cè)頸動脈狹窄率>50%者；⑤TCD檢查雙側(cè)顳窗未能探及者。根據(jù)病人DWI序列上梗死灶的最大直徑分為兩組：LI組(梗死灶的最大直徑≤15 mm)和非LI組(NLI組，梗死灶的最大直徑>15 mm)，其中LI組病人19例，男13例，女6例，年齡55～75歲，平均(65.7±9.3)歲；NLI組病人25例，男18例，女7例，年齡48～68歲，平均(58.0±9.7)歲。

1.2 研究方法

1.2.1一般資料分析 比較兩組病人的一般資料，包括年齡、高血壓、糖尿病、冠心病、吸煙史、飲酒史及血脂異常等。

1.2.2MCA狹窄的評定方法 ①根據(jù)CTA、MRA或DSA檢查結(jié)果，狹窄程度(%)=[狹窄遠(yuǎn)端動脈直徑-最狹窄處直徑)/狹窄遠(yuǎn)端動脈直徑]×100%[4]，狹窄程度>50%定義為狹窄；②根據(jù)TCD檢查，病變側(cè)MCA收縮期血流速度>160 cm/s或平均血流速度>100 cm/s為狹窄[5]。兩種方法相結(jié)合，綜合評估。

1.2.3腦白質(zhì)疏松的判定 MRI圖像上，側(cè)腦室前角和后角、側(cè)腦室體旁和(或)半卵圓中心區(qū)域T2相、FLAIR上為斑點(diǎn)狀、斑片狀或彌漫性的高信號影，邊界模糊。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)；相關(guān)分析采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組間一般資料的比較

LI組中高齡和糖尿病者比例明顯高于NLI組，差異有顯著性(t=2.640、5.775，P<0.05)；兩組其他相關(guān)因素包括性別、高血壓、高脂血癥、吸煙史和飲酒史病人比例差異無顯著性(P>0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，高齡是LI的獨(dú)立危險因素(OR=1.957,95%CI=1.023～3.296,P<0.05)。見表1。

2.2 兩組MCA狹窄情況的比較

LI組病人中MCA-M1段狹窄者6例(31.6%)，MCA正常者13例(68.4%)；NLI組中MCA-M1段狹窄者7例(28.0%)，MCA正常者18例(72.0%)。兩組MCA狹窄情況相比較，差異無顯著意義(P>0.05)。

2.3 兩組間腦白質(zhì)疏松情況比較

LI組腦白質(zhì)疏松者15例(78.9%)，NLI組腦白質(zhì)疏松者14例(56.0%)，兩組比較差異無顯著性(P>0.05)。

表1 兩組一般資料的比較(例(χ/%))

3 討 論

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，病灶小于15 mm的腦梗死主要與小動脈病變有關(guān)，而病灶較大的腦梗死可能與其他病因，特別是載體動脈的動脈粥樣硬化有關(guān)。不同的病因和機(jī)制直接影響卒中的預(yù)后及二級預(yù)防的措施和效果。因此，根據(jù)病灶大小、腦血管病危險因素、載體動脈的情況以及其他小血管病的影像學(xué)標(biāo)志推測梗死的病因和機(jī)制，對腦梗死的治療和預(yù)防均有重要價值。

本研究比較了病灶≤15 mm和病灶>15 mm腦梗死的卒中危險因素，結(jié)果顯示兩組間只有年齡和糖尿病史差異有顯著性，而其他危險因素?zé)o明顯差異。多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，高血壓是導(dǎo)致腦小血管病變的最重要原因，與LI關(guān)系密切[6]。但也有文獻(xiàn)報道，在排除了心源性栓塞導(dǎo)致的LI后，LI組高血壓的發(fā)病率與NLI組無明顯差異[7]。提示高血壓可能是LI和NLI的共同危險因素。此外，高齡和糖尿病與LI的相關(guān)性也存在爭議，JACKSON等[8]研究結(jié)果顯示，糖尿病更易累及小動脈，與LI密切相關(guān)；與超過85歲的老年人群相比，LI更多見于小于65歲和65～74歲的老年人中，具體機(jī)制尚不清楚。本研究結(jié)果顯示，高齡是LI的獨(dú)立危險因素，提示LI與年齡相關(guān)性腦小血管病變聯(lián)系密切。

MCA穿支分布區(qū)腦梗死病灶的大小與累及的動脈直徑和數(shù)目有關(guān)，病灶越大，累及的穿支動脈越多。有學(xué)者認(rèn)為巨大腔隙性梗死與MCA狹窄有關(guān)[9]。在本研究中，25例NLI病人中只有7例存在MCA狹窄，其余18例(72%)MCA未見明顯狹窄異常，這可能與本文將狹窄程度>50%定義為狹窄有關(guān)，不能完全排除狹窄度在50%以下的MCA導(dǎo)致穿支閉塞的可能。本研究結(jié)果顯示，MCA狹窄也可引起LI，LI組中有6例病人存在MCA狹窄，占31.6%。LEE等[10]報道MCA病變所致的腦梗死中LI占30.7%，提示 LI并非均由小血管病變所致。由于缺乏相關(guān)病理研究和有效的影像學(xué)檢查手段，大動脈粥樣硬化導(dǎo)致LI的具體機(jī)制尚不清楚。關(guān)于栓塞是否可導(dǎo)致LI一直都有爭論，NORRVING[11]認(rèn)為LI的發(fā)病機(jī)制中小血管病變約占3/4，而動脈粥樣硬化、心源性栓子、原因不明和不常見原因等機(jī)制大約占1/4，栓塞只在很少一部分LI病人中發(fā)生；而FUTRELL[12]認(rèn)為栓塞是LI的主要機(jī)制。LI的病因和發(fā)生機(jī)制較為復(fù)雜，腔隙性腦梗死更適合用來描述具有特殊位置和大小的梗死類型而不能直接提示某一種病變機(jī)制。

白質(zhì)疏松是用于描述CT上深部腦白質(zhì)斑片狀或彌漫性低密度影，或MRI-T2相上深部腦白質(zhì)斑片狀或彌漫性高信號影。白質(zhì)疏松主要發(fā)生在側(cè)腦室周圍，尤其是側(cè)腦室前后角及半卵圓中心區(qū)。病理學(xué)研究顯示，白質(zhì)疏松主要為髓鞘脫失、血管周圍間隙擴(kuò)大及細(xì)胞外空間擴(kuò)大。白質(zhì)疏松的發(fā)病機(jī)制尚不明確，以缺血性脫髓鞘和腦小血管病變兩種假說的認(rèn)可度最高。HERVE等[13]認(rèn)為白質(zhì)疏松常與LI同時存在，二者關(guān)系密切，可能具有共同的病因和發(fā)病機(jī)制，但白質(zhì)疏松的程度與LI的數(shù)目無明顯相關(guān)性。本研究中，LI組白質(zhì)疏松者占78.9%，NLI組為56.0%，兩組比較差異無顯著性，提示白質(zhì)疏松與LI無明顯關(guān)系。通常認(rèn)為，白質(zhì)疏松的程度與小血管損害的程度呈正相關(guān)，可能反映LI的程度[14]，該觀點(diǎn)在本研究中并不成立。由于本研究樣本量較小，未能對白質(zhì)疏松的程度進(jìn)行分級比較，此結(jié)論有待進(jìn)一步探討。

本研究是回顧性研究，存在一定的局限性；樣本量較小，不能對相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行更詳細(xì)的分組，影響到結(jié)論的可靠性，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，對包括動脈狹窄度、腦白質(zhì)疏松程度等進(jìn)行更詳細(xì)的分級。但是本研究也提示，采用傳統(tǒng)的15 mm標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分組并不能提示LI均為小動脈病變所致，單純小動脈病變導(dǎo)致的病灶大小界值尚不明確?？傮w上看，病灶越大，單純小動脈病變導(dǎo)致的可能性越小。因此，單純依靠梗死病灶的體積大小并不能確定其病因和發(fā)病機(jī)制，對于較大的單發(fā)病灶(>15 mm)，應(yīng)積極完善相關(guān)檢查明確其可能的病因和機(jī)制。

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