ICU重癥多神經(jīng)肌病診治探討(附4例報告)

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(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830054)

ICU重癥病人治療期間可發(fā)生全身性肌無力和肌肉功能衰竭,主要由重癥多神經(jīng)病(CIP)、重癥肌病(CIM)所致。已有研究結(jié)果顯示，電生理學(xué)和病理組織學(xué)檢查證實(shí)CIP和CIM常同時發(fā)生, 故可稱之為重癥多神經(jīng)肌病(CINM)[1]。膿毒癥、全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)、多器官功能衰竭綜合征(MODS)在CINM的發(fā)生中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。CINM對重癥病人預(yù)后有著重要的影響，直接關(guān)系到重癥病人后期救治成功率與康復(fù)質(zhì)量。2010年4月—2013年2月，我科收治外科術(shù)后并發(fā)CINM病人4例，本文對其臨床資料進(jìn)行回顧分析，旨在探討其發(fā)生機(jī)制及防治方法。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

CINM病人4例，男3例，女1例；年齡53～68歲，平均60歲。4例均為外科術(shù)后病人，其中3例于我院行心臟手術(shù)，術(shù)后撤機(jī)困難，繼發(fā)嚴(yán)重感染、臟器功能不全導(dǎo)致肌無力；1例因外傷于外院行下肢骨折手術(shù)，術(shù)后術(shù)區(qū)感染，長期發(fā)熱、臥床所致。診斷主要依據(jù)病人臨床表現(xiàn)、徒手肌力檢查評分[2](MRC，≤48分)并結(jié)合電生理學(xué)檢查。4例病人一般資料見表1。

1.2 治療方法

本組4例病人均采用綜合措施治療，包括積極治療原發(fā)病、給予臟器功能支持、據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗感染治療。撤機(jī)困難者早期行氣管切開，無法進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)者給予靜脈營養(yǎng)(嚴(yán)格控制血糖)，生命體征一旦平穩(wěn)于臟器功能支持階段給予康復(fù)治療。其中3例心臟手術(shù)病人均于術(shù)后早期給予鎮(zhèn)靜藥物并行氣管切開術(shù)治療；2例給予血液凈化治療(CRRT)；1例骨折術(shù)后病人臟器功能良好，早期因肺部感染呼吸衰竭，給予機(jī)械通氣并于48 h內(nèi)順利脫機(jī)，術(shù)區(qū)感染處行手術(shù)清創(chuàng)治療。

1.3 治療結(jié)果

本組病人ICU治療平均時間87 d，3例病人治愈，隨訪1年，肢體功能恢復(fù)良好,MRC評分>48分；1例目前仍在康復(fù)治療中。

表1 4例病人臨床資料

2 討 論

CINM可引起嚴(yán)重肌無力，對ICU重癥病人預(yù)后有著重要的影響，可以增加ICU住院時間和病死率。在ICU接受機(jī)械通氣治療4～7 d病人25%～33%發(fā)生CINM，治療超過7 d病人49%～77%發(fā)生CINM。已有研究結(jié)果顯示，在敗血癥或SIRS時，70%的病人可發(fā)生CINM；當(dāng)進(jìn)一步加重出現(xiàn)MODS時，CINM發(fā)病率高達(dá)100%[3]。CINM輕者幾周內(nèi)癥狀得到改善，重者需數(shù)月癥狀才能得到改善。本文4例病人均術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染及器官功能衰竭， ICU治療平均時間為87 d，出院隨訪1年，3例肢體肌肉功能完全恢復(fù)，基本達(dá)術(shù)前水平；1例因病因未能去除，至今仍在治療。

大量研究結(jié)果證實(shí)，膿毒癥、SIRS和MODS為CINM的關(guān)鍵風(fēng)險因素，一些其他的因素，如低氧血癥、低血壓、高熱、年齡也是風(fēng)險因素[1]。在一些前瞻性研究中，以下因素被確定為其獨(dú)立危險因素：女性，病情嚴(yán)重程度，器官功能障礙持續(xù)時間，腎衰竭和腎臟替代治療，高滲狀態(tài)，腸外營養(yǎng)，低蛋白血癥，ICU住院時間，血管加壓素和兒茶酚胺的使用及中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能衰竭。高糖血癥也已被確定為一個獨(dú)立的危險因素[3]。本文4例病人中僅1例女性，2例患糖尿病，他們幾乎涵蓋所有上述高危因素，與文獻(xiàn)報道一致。

CINM的診斷主要依據(jù)其臨床表現(xiàn)，結(jié)合病史及相關(guān)輔助檢查。突出臨床特征為全身性肌無力和肌肉功能衰竭，四肢肌肉和呼吸肌無力，其他包括深部肌腱反射減弱或消失，面部肌肉累及相對少，眼肌麻痹非常罕見。膈神經(jīng)和膈肌受累是導(dǎo)致脫機(jī)困難主要原因之一。本組病人均無面部肌肉累及，僅1例機(jī)械通氣時間低于48 h，其余均長時間機(jī)械通氣。MRC評分可作為篩查CINM的工具，MRC評分以60分為最高分，如果MRC總分≤48分，可診斷為CINM[2]。該方法不足之處為僅反映了肌力，沒有指出CINM發(fā)病原因，并且需要病人能夠合作。本組病人神智清醒，配合良好，所得MRC評分相對客觀、準(zhǔn)確。

輔助檢查可為CINM診斷提供更進(jìn)一步的證據(jù)，其中包括血清肌酸激酶(CK)、肌電圖(EMG)、神經(jīng)傳導(dǎo)檢查及肌肉活檢。如果無肌肉壞死或壞死較為分散，通常血清CK水平正常，即使存在顯著肌肉壞死, CK水平升高往往是瞬態(tài)的而且易錯過，因此血清CK水平診斷意義有限。EMG和神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可確診和排除其他神經(jīng)肌肉無力的原因[4]。肌肉活檢被認(rèn)為是診斷CIM金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)榧∪饣顧z是侵入性檢查，因此并非實(shí)用的篩檢工具[5]。本文4例病人臨床表現(xiàn)非常典型，診斷主要結(jié)合臨床表現(xiàn)、MRC評分及電生理檢查，因而未行肌肉活檢。

在ICU應(yīng)用皮質(zhì)類固醇激素(CSs)和神經(jīng)肌肉阻斷劑(NMBAs)對神經(jīng)肌肉功能的影響一直存在爭論，CSs和NMBAs的使用應(yīng)盡可能短期、最小劑量[1]。本組2例病人短時間應(yīng)用了CSs，未能肯定這些藥物對本組病人CINM發(fā)生的影響。

CINM不僅短期造成脫機(jī)困難,還因康復(fù)的延遲引發(fā)一些長期的問題,是從重癥疾病急性期存活下來的病人要面對的一個重要難題。目前，只有預(yù)防措施包括減少暴露于已知的危險因素和支持性措施被推薦給重癥病人。大多數(shù)研究者認(rèn)為，積極治療膿毒癥是降低CINM發(fā)病的最重要措施。在處理撤機(jī)困難時，制定合理康復(fù)計(jì)劃和通過仔細(xì)的體位調(diào)整避免額外的壓迫性神經(jīng)病同樣被認(rèn)為是主要內(nèi)容[1]。一些措施可能潛在有利于防止CINM，包括營養(yǎng)計(jì)劃和營養(yǎng)干預(yù)措施，抗氧化劑治療，使用睪酮衍生物、生長激素和免疫球蛋白。

高糖血癥與CINM相關(guān)，使用胰島素治療避免高糖血癥可能有利于防止CINM，需注意低糖血癥的發(fā)生。本文病人治療過程中嚴(yán)格監(jiān)測并控制血糖，將血糖水平控制在8～11 mmol/L，整個治療過程中未發(fā)生低糖血癥不良事件。

近年來，針對重癥病人進(jìn)行的“早期、目標(biāo)性的物理康復(fù)治療”是可行的、有效的，甚至在病人仍處于生命和器官功能支持階段的行走鍛煉等均可促進(jìn)肌肉體積與功能的恢復(fù)[2]。本文4例病人均采用綜合治療方案，以治療原發(fā)病為主，在治療MODS同時，加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持治療，減少危險因素的暴露，在生命和器官功能支持階段就開始進(jìn)行主動運(yùn)動，3例病人效果非常理想，1例由于病因未能去除效果欠佳，提示病因治療的重要性。

綜上所述， 重癥病人常發(fā)生CINM，導(dǎo)致延遲撤機(jī)，影響康復(fù)，并增加醫(yī)院和ICU住院時間和病死率。目前無任何治療措施已被證明能影響其發(fā)生，預(yù)防措施的目的是控制最重要的危險因素，盡可能治療MODS。CINM的防治需采用綜合性的策略，治療原發(fā)病、控制最重要危險因素的同時早期主動運(yùn)動康復(fù)對病人的恢復(fù)尤為重要。

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