首診抑郁癥2年轉(zhuǎn)歸及影響因素

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(1 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)心理學(xué)與精神病學(xué)教研室，山東 青島 266003； 2 青島市精神衛(wèi)生中心)

在精神醫(yī)學(xué)實踐工作中，只有10%左右的精神障礙病人的病因、病理改變比較明確，而90%左右的病人則病因不明，精神障礙的診斷和分類無法全部貫徹病因?qū)W分類的原則。目前，精神障礙的分類主要是依據(jù)癥狀表現(xiàn)，缺乏客觀的診斷指標；其診斷也只能反映疾病當時的狀態(tài)，若在疾病進展的過程中主要癥狀發(fā)生改變，診斷可能隨之改變。BROMET等[1]進行的一項10年前瞻性隨訪研究結(jié)果顯示，有50.7%的首診精神病人在隨訪過程中診斷發(fā)生了變化，認為首診精神病人在疾病的早期(發(fā)病的前2年)有被誤診的風(fēng)險。本文對111例首次診斷為抑郁癥的病人進行2年的回顧性隨訪研究，探討其轉(zhuǎn)歸特點及影響轉(zhuǎn)歸的因素，為抑郁癥的早期診斷及治療提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2000年1月以來在青島市精神衛(wèi)生中心住院，病程大于2年，且首次診斷為抑郁癥病人111例，均符合中國精神障礙分類與診斷標準(CCMD-3)抑郁癥診斷標準，其中男38例，女73例，年齡14～74歲，平均(51.0±17.5)歲。

1.2 研究方法

分別于首次診斷、病程1年及病程2年對病人臨床資料進行回顧性分析，應(yīng)用自制《首診抑郁癥隨訪調(diào)查表》，內(nèi)容包括性別、發(fā)病年齡、文化程度、病前性格、家族史、起病形式、有無誘發(fā)因素、治療藥物、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評分等，由精神科醫(yī)師根據(jù)病人的住院記錄和病程記錄進行測評，同時采用CCMD-3診斷標準進行再診斷。

1.3 統(tǒng)計方法

2 結(jié) 果

2.1 疾病轉(zhuǎn)歸

抑郁癥1年維持抑郁癥診斷者83例(74.8%)，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙者25例(22.5%)，轉(zhuǎn)歸為精神分裂癥、分裂情感類障礙、分離轉(zhuǎn)換性障礙者各1例(分別占0.1%)。病程2年時，維持抑郁癥診斷者75例(67.6%)，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙者29例(26.1%)，其余診斷未改變。111例抑郁癥病人中14例在6個月之內(nèi)轉(zhuǎn)為雙相障礙，占12.6%。

2.2 影響抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的因素

維持原診斷與轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組間發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素、文化程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.786～7.320，P<0.05)。見表1。

表1 影響抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的因素分析(例)

2.3 維持原診斷組與轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組的HAMD評分比較

2年時，維持原診斷組HAMD評分為22.47±3.74，轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組HAM評分為28.79±4.03，兩組比較差異有顯著性(t=7.566，P<0.01)。

2.4 轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的多因素Logistic回歸分析

以發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素、文化程度作為自變量，以是否轉(zhuǎn)歸為雙相障礙為因變量，進行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素為轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的顯著危險因子。見表2。

表2 轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的多因素Logistic回歸分析

3 討 論

目前，對抑郁癥的診斷主要依據(jù)癥狀、病程和嚴重程度，不管在疾病早期做出怎樣的診斷，隨著時間的推移，一些癥狀變化也會引起診斷的改變。本研究結(jié)果顯示，在病程1年時，111例抑郁癥病人有83例維持原診斷，25例轉(zhuǎn)為雙相障礙；病程為2年時，75例維持原抑郁癥診斷，又有4例轉(zhuǎn)為雙相障礙，抑郁癥1、2年診斷維持率分別為74.8%、67.6%，與文獻抑郁癥的診斷維持率70%相似[3]。

鈕富榮等[4]研究結(jié)果顯示，單次發(fā)作抑郁癥多次發(fā)作后病人14%確診為雙相情感障礙，應(yīng)該引起重視。BOWDEN[5]研究顯示，臨床上以抑郁發(fā)作起病的雙相情感障礙者為以躁狂發(fā)作起病者的10倍。因此，對首次發(fā)作的抑郁癥，必須考慮雙相障礙的可能，正確識別雙相抑郁對病人的治療及疾病的結(jié)局具有重要意義。如果雙相障礙被誤診為單相障礙，在治療過程中單純使用抗抑郁劑，病人極有可能會出現(xiàn)輕躁狂、躁狂和快速循環(huán)發(fā)作，并且隨著用藥時間的延長，會進一步增加快速循環(huán)型雙相障礙發(fā)作的風(fēng)險，給病人及其家庭帶來危害。由于各種原因，臨床上有90%的抑郁癥病人就診于綜合醫(yī)院，因此提高綜合醫(yī)院醫(yī)生對首診抑郁癥診斷轉(zhuǎn)歸的認識也是當務(wù)之急[6]。

本文單因素分析結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)為雙相障礙組有下列顯著特點：①發(fā)病年齡<45歲；②家族史陽性；③有誘發(fā)因素者少；④高中及以上文化程度者少。將以上因素進行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，發(fā)病年齡、家族史、誘發(fā)因素為預(yù)測首診抑郁癥向雙相障礙轉(zhuǎn)歸的影響因素。青年期發(fā)病、有精神疾病家族史、沒有誘發(fā)因素的首診抑郁癥病人在疾病的發(fā)展過程中有轉(zhuǎn)歸為雙相障礙的可能，應(yīng)當引起首次接診醫(yī)生的重視。

本研究也存在一定的局限性：①樣本量?。虎诖蟛糠植∪说男畔⒉杉且罁?jù)病歷記錄，未與受試者當面訪談，所以一部分信息及HAMD評分的準確性欠佳，因此未將HAMD評分進行Logistic回歸分析。本研究中部分病人未能追蹤到首診的治療藥物，故未能將兩組的用藥情況進行比較，但轉(zhuǎn)歸為雙相障礙組用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物居多數(shù)，因此需要進行前瞻性研究以確定使用SSRIs類藥物對轉(zhuǎn)為躁狂癥的影響。

綜上所述，首診抑郁癥大多數(shù)是單純的抑郁癥，也極有可能是雙相障礙的抑郁相，或者是精神分裂癥、分裂情感障礙等疾病的前驅(qū)狀態(tài)。在臨床工作中，雖然我們會經(jīng)常遇到病人家屬提供的信息有限、觀察的時間短，導(dǎo)致對一部分首診抑郁癥的誤診、誤治，但是我們?nèi)匀豢梢哉业筋A(yù)測首診抑郁癥診斷轉(zhuǎn)歸的影響因素。因此，希望我國進行系統(tǒng)的、前瞻性的、大規(guī)模的異質(zhì)性精神病的研究，制定相應(yīng)的標準，使精神科醫(yī)生在診療的初期就能做出標準化的診斷，并能預(yù)測未來的疾病病情發(fā)展。

[參考文獻]

[1]BROMET E J, KOTOV R, FOCHTMANN L J, et al. Diagnostic shifts during the decade following first admission for psychosis[J]. Am J Psychiatry, 2011,168(11):1186-1194.

[2]周曉彬. 醫(yī)用統(tǒng)計學(xué)軟件 PPMS 1. 5 在醫(yī)學(xué)科學(xué)研究中的應(yīng)用價值[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2011,47(6):504-506.

[3]SCHWARTZ J E, FENNIG S, TANENBERG-KARANT M, et al. Congruence of diagnoses 2 years after a first-admission diagnosis of psychosis[J]. Arch Gen Psychiatry, 2000,57(6):593-600.

[4]鈕富榮,俞柏潤,沈鑫華. 單次發(fā)作抑郁癥的5年隨訪[J]. 中國慢性病預(yù)防與控制, 2005,13(2):84-85.

[5]BOWDEN C L. Strategies to reduce misdiagnosis of bipolar depression[J]. Psychiatr Serv, 2001,52(1):51-55.

[6]譚蘭,張偉. 綜合醫(yī)院抑郁癥的診斷及治療[J]. 青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2003,29(4):363-366.