手術(shù)部位感染危險(xiǎn)因素分析

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(青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院感染管理處，山東 青島 266003)

目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院感染的預(yù)防隔離工作沒(méi)能得到足夠的重視[1]，手術(shù)部位感染(SSI)的控制是評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量的重要指標(biāo)，SSI占全部醫(yī)院感染的15%，占外科病人醫(yī)院感染的35%～40%。SSI會(huì)引起病人對(duì)治療效果不滿(mǎn)意，并延長(zhǎng)住院時(shí)間，提高病死率，極大增加住院費(fèi)用[2]。因此，降低SSI的發(fā)生率對(duì)降低病死率、縮短住院時(shí)間、提高醫(yī)療質(zhì)量具有重要的意義。本研究旨在探討SSI的危險(xiǎn)因素，為SSI的預(yù)防提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2009年8月—2011年10月，我院肝膽手術(shù)、子宮手術(shù)等9類(lèi)手術(shù)病人共5 121例，男2 040例，女3 081例，年齡12～86歲。調(diào)查對(duì)象均為首次手術(shù)。

1.2 調(diào)查方法

回顧性調(diào)查分析5 121例病人的臨床資料，相關(guān)內(nèi)容包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、手術(shù)切口類(lèi)型、麻醉方式、有無(wú)引流、是否有糖尿病(DM)及手術(shù)持續(xù)時(shí)間等。

1.3 SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及切口分類(lèi)方法

根據(jù)要求填寫(xiě)SSI分析調(diào)查表，SSI的診斷標(biāo)準(zhǔn)及切口分類(lèi)參照NNIS的標(biāo)準(zhǔn)。SSI分為表淺切口感染、深部切口感染及器官腔隙感染3類(lèi)；本次調(diào)查中手術(shù)切口類(lèi)型分為清潔切口(Ⅰ類(lèi))、清潔-污染切口(Ⅱ類(lèi))、污染切口(Ⅲ類(lèi))3類(lèi)。

1.4 手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)的計(jì)算

每例病人手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)由手術(shù)時(shí)間、切口類(lèi)型及ASA評(píng)分確定。手術(shù)時(shí)間計(jì)分：>75百分位數(shù)計(jì)1分，≤75百分位數(shù)計(jì)0分；切口類(lèi)型Ⅲ類(lèi)計(jì)1分，Ⅰ類(lèi)及Ⅱ類(lèi)計(jì)0分；ASA評(píng)分Ⅲ、Ⅳ、V者計(jì)1分，Ⅰ、Ⅱ者計(jì)0分。根據(jù)每例手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、切口類(lèi)型及ASA的累積計(jì)分確定該手術(shù)的危險(xiǎn)指數(shù)，分為0、1、2、3分4個(gè)級(jí)別。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

本文5 121例病人中有236例發(fā)生SSI，感染率為4.61%。病人平均等候手術(shù)時(shí)間為(5±1)d，SSI病人與無(wú)SSI病人平均等侯手術(shù)時(shí)間分別為(7±1)、(4±2)d，兩組比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)。兩組病人平均住院時(shí)間分別為(17±3)、(22±4)d，兩組比較差異有顯著性(t=2.32，P<0.01)。5 121例病人中SSI病人病死率(11.86%)高于非SSI病人(2.80%),差異有顯著性(χ2=70.48，P<0.01)。

2.2 不同危險(xiǎn)指數(shù)手術(shù)病人感染情況

手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)0、1、2～3病人的感染率分別為2.75%、5.77%與5.94%，手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)0與1間感染率比較差異無(wú)顯著性(P>0.05)；危險(xiǎn)指數(shù)1與2～3間感染率比較差異有顯著性(χ2=23.53，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)別SSI及手術(shù)危險(xiǎn)指數(shù)情況

2.3 SSI的相關(guān)影響因素

并發(fā)DM、全身麻醉、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、使用引流及BMI≥25 kg/m2可使SSI明顯增加，差異有顯著性(t=2.15～2.96，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 SSI的相關(guān)影響因素

3 討 論

SSI危險(xiǎn)因素分析的目的是為預(yù)防SSI提供依據(jù)和方法。影響SSI的危險(xiǎn)因素多種多樣，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)充分分析所涉及到的因素,盡可能控制危險(xiǎn)因素的影響，以降低術(shù)后感染率，從而提高醫(yī)療質(zhì)量。本文的研究結(jié)果顯示，本組病人SSI的感染率為4.61%，因此，臨床工作中應(yīng)加強(qiáng)SSI的控制，提高醫(yī)療質(zhì)量。

研究證實(shí)，DM特別是術(shù)后血糖控制不良將會(huì)極大增加SSI的風(fēng)險(xiǎn)[3]。本研究結(jié)果顯示，DM病人SSI感染率明顯增高，與相關(guān)報(bào)道結(jié)果一致[4]。DM病人胰島素分泌不足,手術(shù)創(chuàng)傷使交感神經(jīng)興奮，胰島素分泌進(jìn)一步減少，胰高血糖素分泌增加,糖利用率下降，糖代謝紊亂，導(dǎo)致白細(xì)胞吞噬、殺菌及中和化學(xué)毒素的能力下降，機(jī)體抗感染能力下降；另外，創(chuàng)口滲出液中高含量糖的微環(huán)境有利于病原微生物的生長(zhǎng)繁殖。因此，術(shù)后監(jiān)測(cè)和控制血糖水平非常重要。

本研究結(jié)果顯示，使用引流裝置病人SSI感染率較未使用病人明顯增高，與相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致[5]。引流破壞了機(jī)體自然防護(hù)屏障，增加了逆行性感染的概率。另外，引流裝置易于形成生物膜，給微生物提供防御屏障，不利于抗菌藥物起作用。有報(bào)道，70%～80%的胃腸道手術(shù)使用引流管，認(rèn)為預(yù)防性使用引流裝置會(huì)增加SSI。因此，要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證，使用引流要慎重，病情允許，及早拔管。

研究結(jié)果顯示，全身麻醉是SSI的高危因素[6]，本研究結(jié)果與其一致。從某種角度講，需要應(yīng)用全身麻醉的病人，病情相對(duì)嚴(yán)重，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，出血多，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

本研究中BMI≥25 kg/m2的病人SSI明顯增多，BMI增高是SSI的高危因素，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果一致[7]。肥胖不僅增加手術(shù)的難度，而且脂肪液化易形成死腔，利于感染的發(fā)生。所以擇期手術(shù)病人控制體質(zhì)量有利于減少SSI發(fā)生的概率。預(yù)防性使用抗生素可能與SSI有密切關(guān)系，本研究未作具體分析。本研究結(jié)果顯示，有植入物的關(guān)節(jié)置換手術(shù)感染率最低，考慮與正確規(guī)范使用抗菌藥物有直接關(guān)系。

本文的研究結(jié)果顯示，年齡與SSI無(wú)明顯關(guān)系。KAYE等[8]研究結(jié)果顯示，17～65歲病人中SSI發(fā)生率與年齡呈正相關(guān)。另有研究顯示，≥65歲病人SSI發(fā)生率明顯高于年輕病人。也有研究報(bào)道，年齡與SSI風(fēng)險(xiǎn)之間并無(wú)關(guān)系[9]，這與我們的研究結(jié)果一致。可能是由于不同醫(yī)院技術(shù)水平不同，對(duì)高齡病人采取了相對(duì)姑息的手術(shù)方式所致。

本研究結(jié)果顯示，手術(shù)持續(xù)時(shí)間是SSI的重要危險(xiǎn)因素。手術(shù)持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，手術(shù)復(fù)雜，失血多，恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)。

總之，本研究結(jié)果顯示，DM、BMI≥25 kg/m2、全身麻醉、手術(shù)持續(xù)時(shí)間及應(yīng)用引流等是SSI的高危因素，應(yīng)引起臨床重視。

[參考文獻(xiàn)]

[1]于清. 醫(yī)院感染管理中存在的問(wèn)題及其對(duì)策[J]. 齊魯醫(yī)學(xué)雜志, 2009,24(2):181-182.

[2]DIMICK J B, CHEN S L,TAHERI P A, et al. Hospital costs associated with surgical complications: a report from the private-sector National Surgical Quality Improvement Program[J]. Am Coll Surg, 2004,199:531-537.

[3]CHEN S, ANDERSON M V, CHENG W K, et al. Diabetes associated with increased surgical site infections in spinal arthrodesis[J]. Clin Orthop Relat Res, 2009,467:1670-1673.

[4]阮燕萍,秦贇芳,郭良. 結(jié)直腸癌SSI相關(guān)因素分析[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011,21(13):2691-2693.

[5]GURUSAMY K S, SAMRA J K. Routine abdominal drainage for uncomplicated open cholecystectomy[J]. Am J Infect Control, 2007,41(15):2571-2578.

[6]HIRSEMANN S, SOHR D, GASTMEIER K, et al. Risk factors for surgical site infections in a free-standing outpatient setting[J]. Am J Infect Control, 2009,25:2361-2368.

[7]LYNCH R J, RNNEY D N, SHIJIE C, et al. Obesity surgical site infection and outcome following renal transplantation[J]. Ann Surg, 2009,250:1014-1020.

[8]KAYE K S, SCHMIT K, PIEPER C, et al. The effect of increasing age on the risk of surgical site infection[J]. J Infect Dis, 2005,191:1056-1062.

[9]PETROSILLO N, DRAPEAU C M, NICASTRI E, et al. Surgical site infections in Italian hospitals:a prospective multicenter study[J]. BMC Infect Dis, 2008,8:34-37.