早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用

，，

(中國(guó)人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福建 福州 350025 1 急診科； 2 消化內(nèi)科)

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急驟，病情兇險(xiǎn)，病死率可高達(dá)30%以上[1]。該病是一種嚴(yán)重的分解代謝疾病，發(fā)病后可迅速引起高分解代謝、內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫功能減退和營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)支持在SAP綜合治療中至關(guān)重要，有助于人體臟器功能的恢復(fù)與維護(hù)以及免疫功能、抗感染能力的提高。近年來(lái)，SAP營(yíng)養(yǎng)支持理念已由全胃腸外營(yíng)養(yǎng)模式、階段性營(yíng)養(yǎng)支持模式更新為早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EEN)模式。EEN除了可供給營(yíng)養(yǎng)，還可調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)，預(yù)防腸源性感染，改善SAP病人預(yù)后，降低并發(fā)癥發(fā)生率并減少外科干預(yù)[1-2]。但是，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)于SAP病人EEN的開始時(shí)機(jī)、建立途徑、營(yíng)養(yǎng)制劑選擇和輸注方式等諸多問(wèn)題上仍存在爭(zhēng)議[3]。本文分析近年來(lái)我院收治SAP病人EEN的資料，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2011年1月—2013年6月，我院急診科收治SAP病人42例，男24例，女18例；年齡25～64歲，中位年齡(46.5±6.4)歲；其中膽源性16例，乙醇源性13例，暴飲暴食所致6例，高脂血癥性5例，特發(fā)性2例。臨床均表現(xiàn)為上腹部疼痛，并伴有不同程度的腹膜刺激征，11例伴有黃疽，血、尿淀粉酶均明顯增高。APACHE Ⅱ評(píng)分6～18分，平均(12.5±4.7)分。SAP診斷和治療參照文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2 EEN方法

1.2.1指征評(píng)估 SAP病人經(jīng)初步復(fù)蘇，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，評(píng)估腸功能狀況以及有無(wú)休克、消化道出血、腸梗阻、腸瘺、嚴(yán)重腸麻痹等嚴(yán)重并發(fā)癥，在確認(rèn)腸功能部分恢復(fù)且無(wú)上述嚴(yán)重并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，爭(zhēng)取在入院72 h內(nèi)建立EEN通路并逐步進(jìn)行EEN。

1.2.2EEN通路建立 ①鼻腸管途徑：盲視下、內(nèi)鏡輔助下或X線輔助下置入鼻空腸管(復(fù)爾凱螺旋型鼻腸管，荷蘭希惠公司)，末端放置于Treitz韌帶下方20～40 cm近端空腸內(nèi)，并經(jīng)X線檢查證實(shí)。②經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口途徑：在內(nèi)鏡下行空腸造口術(shù)置入空腸營(yíng)養(yǎng)管，末端放置于Treitz韌帶下方20～40 cm近端空腸內(nèi)。

1.2.3營(yíng)養(yǎng)輸注 置管當(dāng)日經(jīng)EEN通路輸注50 g/L葡萄糖鹽水500 mL，病人如無(wú)明顯不適，則第2天給予低脂、低渣的短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(SP)(百普力，由無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司生產(chǎn))250～500 mL，用營(yíng)養(yǎng)泵24 h加溫經(jīng)EEN通道勻速輸注，流量10～30 mL/h。根據(jù)病人耐受情況輸注，2～3 d后逐步過(guò)渡到1 500～2 000 mL/d全量，流量為100～150 mL/h。若病人耐受較好，及時(shí)更換為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)(能全力，無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司)。

1.2.4耐受性觀察 密切監(jiān)測(cè)病人主訴癥狀、腹部體征，觀察有無(wú)腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、誤吸等不良反應(yīng)，定期抽吸胃腸減壓管，了解有無(wú)胃潴留和反流，定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，靜脈泵入胰島素控制血糖濃度在10 mmol/L以下，保持EEN通路通暢。

1.2.5中止EEN指征 出現(xiàn)腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛和腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化，膀胱壓>2.7 kPa等情況時(shí)，中止EEN，并給予相應(yīng)處理。出現(xiàn)輕微腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，在排除機(jī)械性腸梗阻、腹腔高壓、腸系膜血栓、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥后，繼續(xù)EEN，但適當(dāng)調(diào)整輸注配方、速度和總量，并適當(dāng)加溫。

1.2.6經(jīng)口進(jìn)食的標(biāo)準(zhǔn) 腸道功能完全恢復(fù)，包括腸動(dòng)力、吸收功能、調(diào)節(jié)菌群功能正常，即腸鳴音4～5 min-1，每日1～2次成形大便，無(wú)腹痛腹脹等。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

在EEN過(guò)程中分別監(jiān)測(cè)病人的臨床癥狀體征、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、血淀粉酶、影像學(xué)、腹腔壓力變化，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥發(fā)生情況、住院時(shí)間和病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 EEN開始時(shí)間及途徑

本文19例病人在入院48 h內(nèi)、23例病人在入院48～72 h內(nèi)開始進(jìn)行EEN。30例通過(guò)鼻腸管途徑(5例盲視下、21例內(nèi)鏡下、4例X線輔助下置管)、12例通過(guò)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口行EEN。

2.2 EEN耐受情況

本文25例病人出現(xiàn)不同程度的腹脹、腹瀉、腹痛癥狀，其中20例分別經(jīng)減慢輸注速度、適當(dāng)加溫、應(yīng)用藥物對(duì)癥治療、暫時(shí)更換營(yíng)養(yǎng)液配方制劑后癥狀緩解，未中止EEN；2例因腹腔高壓、2例因腹脹腹痛加重而中止EEN，另1例因并發(fā)腸道出血而中止EEN。

2.3 不同時(shí)間開始EEN組各項(xiàng)指標(biāo)比較

病人平均住院時(shí)間(30.54±6.25)d。并發(fā)多器官功能障礙綜合征(MODS)6例，腹腔感染5例，肺部感染4例，胰腺膿腫2例，消化道出血1例，死亡6例。入院48 h內(nèi)開始EEN組(<48 h組)與48～72 h內(nèi)開始EEN組(48～72 h組)病人一般資料、APACHEⅡ評(píng)分、Ranson評(píng)分、Balthazar CT分級(jí)、癥狀體征恢復(fù)時(shí)間、白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)時(shí)間、CRP恢復(fù)時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)時(shí)間、EEN耐受情況、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1～3。

3 討 論

SAP急性反應(yīng)期，人體處于嚴(yán)重應(yīng)激和高分解代謝狀態(tài)，禁食是綜合治療方案中的關(guān)鍵措施之一，通過(guò)腸道休息來(lái)抑制胰腺外分泌一直被認(rèn)為是控制SAP進(jìn)展的重要手段，因此以往提倡采用全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持[5]。隨著研究深入，人們發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間禁食可導(dǎo)致腸上皮細(xì)胞萎縮、腸壁通透性增加、炎癥細(xì)胞和炎性因子級(jí)聯(lián)效應(yīng)，引起腸屏障功能障礙，進(jìn)而腸道細(xì)菌易位，引起胰周、遠(yuǎn)隔器官感染，最終導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)和MODS。同時(shí)研究也顯示，只要選擇正確的途徑，早期給予EEN，不但可為SAP病人提供營(yíng)養(yǎng)，而且能進(jìn)一步改善腸屏障功能，調(diào)節(jié)全身炎性反應(yīng)，預(yù)防腸源性感染[6-7]。

表1 不同時(shí)間開始EEN組病人一般資料比較(例)

表2 不同時(shí)間開始EEN組病人治療前后各項(xiàng)評(píng)分比較(分，

表3 不同時(shí)間開始EEN組病人各指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間等比較

在EEN開始時(shí)機(jī)選擇上，有些學(xué)者認(rèn)為入院后24 h內(nèi)即應(yīng)開始EEN,以盡可能縮短全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間，進(jìn)而減少SIRS和腸源性感染。也有學(xué)者認(rèn)為,病人過(guò)早開始EEN尤其是經(jīng)胃內(nèi)給予EEN，難以消化吸收，易引起胰液分泌增加，甚至加重腸道損害，增加腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素易位風(fēng)險(xiǎn)，入院48 h或72 h內(nèi)甚至7～10 d開始EEN治療相對(duì)安全[7-9]。國(guó)內(nèi)一般認(rèn)為，不應(yīng)過(guò)分限制時(shí)間，而是應(yīng)該在病人入院后先給予初步復(fù)蘇，待癥狀穩(wěn)定、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)平穩(wěn)、內(nèi)環(huán)境平衡、胃腸功能有所恢復(fù)后，再考慮建立EEN[10]。本研究結(jié)果顯示，SAP病人入院后<48 h與48～72 h內(nèi)開始給予EEN，在臨床癥狀、重要指標(biāo)恢復(fù)時(shí)間、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性、住院時(shí)間、并發(fā)癥和病死率方面的差異均無(wú)顯著性，提示在SAP病人入院72 h內(nèi)腸道功能有所恢復(fù)的情況下開始EEN，對(duì)于改善癥狀體征和預(yù)后、降低并發(fā)癥具有積極意義。

在EEN建立途徑上，目前主要有經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管、經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造口、術(shù)中空腸造口等。其中經(jīng)鼻胃管適用于胃腸功能完全正常病人，SAP早期病人多存在不同程度的胃排空障礙，容易造成胃潴留，增加反流和誤吸風(fēng)險(xiǎn)[11]。經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃或空腸造口術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后護(hù)理繁重，且存在損傷腹腔內(nèi)臟器、創(chuàng)口周圍感染等風(fēng)險(xiǎn)[12]，適用于需要長(zhǎng)期EEN和家庭EEN的病人。對(duì)于SAP早期手術(shù)病人，術(shù)中放置空腸造口管是術(shù)后給予EEN較為理想的選擇。經(jīng)鼻空腸管途徑可在盲視下、經(jīng)內(nèi)鏡輔助和經(jīng)X線輔助操作完成，盲視下操作成功率較低，而內(nèi)鏡輔助下置管相對(duì)簡(jiǎn)單、安全、易行，成功率較高。鼻-空腸管管質(zhì)細(xì)軟，生物相容度和耐受性均較好，護(hù)理方便，導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥較少。

病人早期EEN制劑選擇和輸注過(guò)程中，應(yīng)重視以下幾個(gè)問(wèn)題。①腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇：先給予氨基酸或短肽類配方(要素營(yíng)養(yǎng)制劑)，再過(guò)渡到整蛋白配方(多聚膳)；免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑有助于免疫功能的改善，可以聯(lián)合應(yīng)用；并發(fā)代謝和重要臟器功能不全的病人考慮使用針對(duì)性的EEN配方。②輸注方式：推薦使用營(yíng)養(yǎng)泵精確調(diào)控輸注速度和攝入總量，24 h持續(xù)輸注或間歇輸注。③濃度由低到高、容量由小到大、速度由慢到快，先增加量后增加濃度，目標(biāo)劑量104.7～125.6 kJ/(kg·d)。④適當(dāng)加溫，必要時(shí)給予胃腸動(dòng)力藥或消化酶以減少胃潴留或反流，減輕腹脹、腹瀉[8]。中藥生大黃煎劑灌胃、芒硝外敷可有效減輕SAP病人腹脹和腸麻痹程度，提高EEN耐受性。⑤體位調(diào)整：床頭抬高30°～45°，避免誤吸。⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)病人主訴癥狀、腹部體征；定期抽吸胃腸減壓管，了解有無(wú)潴留和反流；定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖變化，靜脈泵入胰島素控制血糖在10 mmol/L以下。⑦早期發(fā)現(xiàn)機(jī)械性腸梗阻、腹腔高壓、腸系膜血栓、腸壞死等嚴(yán)重并發(fā)癥。一旦出現(xiàn)腸道出血、機(jī)械性腸梗阻、腹痛和腹脹明顯加重，伴有一般情況惡化，膀胱壓>2.7 kPa等情況應(yīng)中止EEN，并進(jìn)行相應(yīng)處理[10,13-15]。

綜上所述，SAP病人經(jīng)初步復(fù)蘇，血流動(dòng)力學(xué)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定后，在嚴(yán)格掌握指征、規(guī)范輸注操作和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下開始EEN是安全、可行的，可降低并發(fā)癥發(fā)生率、改善預(yù)后，其中內(nèi)鏡輔助下置入鼻腸管建立EEN通路操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少。

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