內(nèi)側(cè)副韌帶單切口重建與雙切口重建對治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的療效分析

徐希晨，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科與關(guān)節(jié)外科，沈陽110001）

內(nèi)側(cè)副韌帶單切口重建與雙切口重建對治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的療效分析

徐希晨，張杭州，白希壯

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科與關(guān)節(jié)外科，沈陽110001）

目的回顧分析同種異體肌腱單切口重建內(nèi)側(cè)副股韌帶和雙切口重建內(nèi)側(cè)副股韌帶的臨床療效差異。方法選取2010年1月至2012年12月我院收治的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者26例（26膝），均采用內(nèi)側(cè)副韌帶重建；其中單切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶12例，雙切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶14例。術(shù)前、術(shù)后按照IKDC及Lysholm評分評價膝關(guān)節(jié)功能并測量術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開口、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。結(jié)果所有患者均獲得隨訪，術(shù)后平均隨訪26個月（14～49個月）。末次隨訪2種方法術(shù)后IKDC評分分別為（84.33±7.85）分和（84.21±7.67）分；Lysholm評分分別為（84.41±8.67）分和（84.5±7.52）分，與術(shù)前相比評分明顯提高；2種方法術(shù)后IKDC及Lysholm評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。關(guān)節(jié)活動度與內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙在術(shù)后得到明顯改善，2種方法的術(shù)后測量值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論單切口重建內(nèi)側(cè)副股韌帶和雙切口重建內(nèi)側(cè)副股韌帶治療膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定的臨床療效相同。

內(nèi)側(cè)副韌帶；單切口技術(shù)；雙切口技術(shù)；內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定

內(nèi)側(cè)副韌帶損傷是最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類型［1～5］，95%的嚴(yán)重內(nèi)側(cè)副韌帶損傷合并其他韌帶損傷［4～6］。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶有良好的自愈能力，目前對輕度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的首選治療方案是保守治療［4～6］。目前，對嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷的治療存在爭議，內(nèi)側(cè)副韌帶嚴(yán)重?fù)p傷，特別是合并其他韌帶損傷（如前交叉韌帶或后交叉韌帶），保守治療可能不能恢復(fù)內(nèi)側(cè)韌帶穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的功能，而且，對嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)進(jìn)行保守治療將會影響重建的交叉韌帶的愈合［7～9］。慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定可導(dǎo)致繼發(fā)膝關(guān)節(jié)病變，如骨性關(guān)節(jié)炎等［10］。對膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的解剖、功能和損傷類型的認(rèn)識對正確診斷損傷的位置和程度及選擇治療方式至關(guān)重要［6～9］。

目前，對于3度以上或慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定往往傾向于手術(shù)重建治療。內(nèi)側(cè)副韌帶的手術(shù)治療分為單切口及雙切口重建2種方式［11～13］，膝關(guān)節(jié)術(shù)后的功能可能因所選擇術(shù)式的不同而有差異。目前，國內(nèi)外尚無關(guān)于單切口技術(shù)與雙切口技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶對比研究的相關(guān)報道。本研究回顧分析2010年1月至2012年12月期間于我院接受單切口與雙切口內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者的臨床資料，比較2種重建技術(shù)對內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床療效的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（the international knee documentation committee knee uation form，IKDC）應(yīng)力位X線檢查為內(nèi)側(cè)副韌帶3度損傷（即內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙與對側(cè)膝關(guān)節(jié)相比較＞10 mm）；（2）采用單切口技術(shù)（Bai）或雙切口技術(shù)（Marx技術(shù)）重建內(nèi)側(cè)副韌帶；（3）采用同種異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴膝關(guān)節(jié)周圍骨折患者；（2）嚴(yán)重軟骨損傷的患者；（3）膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷（＞2條）；（4）懷孕或哺乳期婦女。

收集2010年1月至2012年12月期間于我院接受單切口與雙切口內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者的臨床資料，共26例患者符合選擇標(biāo)準(zhǔn)納入研究。根據(jù)術(shù)中所使用手術(shù)技術(shù)分為2組：單切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶組12例，雙切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶組14例。

單切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶組：男7例，女5例；年齡24～49歲，平均30.5歲。體質(zhì)量40～80 kg，平均59.5 kg。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口根據(jù)IKDC分級標(biāo)準(zhǔn)［14］，平均為11.3 mm。病程1～9個月，平均4.5個月。單純內(nèi)側(cè)副韌帶重建4例，合并前交叉韌帶重建8例。術(shù)前檢查：患肢屈膝達(dá)95°～130°，平均115°；伸膝達(dá)-5°～5°，平均-0.5°。術(shù)前Lysholm評分［15］為（47.4±11.6）分，IKDC2000膝關(guān)節(jié)主觀評分為（46.5 ±9.5）分。

雙切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶組：男7例，女7例；年齡21～51歲，平均28.5歲。體質(zhì)量45～165 kg，平均61.5 kg。內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口根據(jù)IKDC分級標(biāo)準(zhǔn)平均為11.7 mm。病程1～8個月，平均4.2個月。單純內(nèi)側(cè)副韌帶重建5例，合并前交叉韌帶重建9例。術(shù)前檢查：患肢屈膝達(dá)100°～130°，平均117°；伸膝達(dá)-5°～5°，平均為0°。術(shù)前Lysholm評分為（46.8± 10.8）分，IKDC2000膝關(guān)節(jié)主觀評分為（47.2±9.7）分。

2組患者性別、年齡、身高、IKDC分級及病程、膝關(guān)節(jié)活動度、術(shù)前Lysholm及IKDC評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

2組患者術(shù)前準(zhǔn)備一致，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。2組均采用山西奧瑞生物材料有限公司的同種異體跟腱，常溫生理鹽水浸泡解凍、反復(fù)沖洗后使用。全麻下，患者取仰臥位，采用前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路。常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡探查，確認(rèn)內(nèi)側(cè)副韌帶（medial collateral ligament，MCL）損傷情況。對合并前交叉韌帶重建的患者先行前交叉韌帶重建。2組均采用同種異體脛前肌肌腱單束重建前交叉韌帶。

單切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶（圖1）［11，12］：沿膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣從股骨內(nèi)側(cè)髁延伸至下脛骨鵝足上方做長約10 cm縱切口（圖1A）。鈍性分離膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，依次探查內(nèi)側(cè)副韌帶淺、深層結(jié)構(gòu)完整性。在內(nèi)側(cè)副韌帶股骨及脛骨附著點中心分別打入克氏針，測試等長性及建立骨道（圖1B），脛骨端采用擠壓釘及墊片固定（Linvatec公司，美國），股骨端采用擠壓螺釘固定（圖1C）。

圖1 單切口技術(shù)Fig.1 Single-incision technique

雙切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶：方法同Marx等［14］介紹的手術(shù)方法，分別在內(nèi)側(cè)股骨髁上方及鵝足上方建立長約3 cm的縱行切口（圖2），切口之間建立皮橋。分別在內(nèi)側(cè)副韌帶股骨及脛骨附著點中心打入克氏針，測試等長性及建立骨道，肌腱通過皮橋引入股骨側(cè)（圖2B）。股骨端采用擠壓螺釘固定，脛骨端采用擠壓釘及墊片固定（Linvatec公司，美國）（圖2C）。

圖2 雙切口技術(shù)Fig.2 Two-incision technique

術(shù)畢徹底沖洗切口，逐層縫合切口，采用紗布塊覆蓋彈力繃帶包扎切口。術(shù)中規(guī)范使用止血帶，止血帶壓力設(shè)定為300 mmHg，至加壓包扎完成后撤除。

1.3 術(shù)后處理

2組患者術(shù)后均穿抗血栓彈力襪并采用可調(diào)膝關(guān)節(jié)矯形支具固定并抬高患肢。第2天開始膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后2周內(nèi)膝關(guān)節(jié)允許活動范圍為0°～30°，行下肢肌肉力量鍛煉，活動髕骨；術(shù)后2～4周膝關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)0°～60°，可扶拐部分負(fù)重活動；4～6周膝關(guān)節(jié)活動范圍達(dá)0°～90°，可進(jìn)行完全負(fù)重；術(shù)后1個月后膝關(guān)節(jié)全范圍活動；6～12個月可參加輕體力活動；18個月后逐步恢復(fù)慢跑等活動。

1.4 觀測指標(biāo)

術(shù)后1、3、6、12個月及以后每年隨訪1次。采用Lysholm評分、IKDC 2000主觀評分評價膝關(guān)節(jié)主觀功能，記錄膝關(guān)節(jié)活動度及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)開口情況（即膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性）。以末次隨訪時間點隨訪情況作為比較2種方法的時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

患者均獲隨訪，隨訪時間14～49個月，平均26個月。患者信息見表1。末次隨訪時無膝關(guān)節(jié)血管或神經(jīng)損傷、膝關(guān)節(jié)僵直及膝關(guān)節(jié)感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 單切口組與雙切口組術(shù)前術(shù)后對比Tab.1 Comparison of the single incision group and double incision group before and after surgery

2.1 膝關(guān)節(jié)主觀功能評分

單切口組：術(shù)后Lysholm評分為（84.41±8.67）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.686，P=0.000）。術(shù)后IKDC 2000主觀評分為（84.33±7.85）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P= 0.000）。

雙切口組：術(shù)后Lysholm評分為（84.5±7.52）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.686，P= 0.000）。術(shù)后IKDC 2000主觀評分為（84.21±7.67）分，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P= 0.000）。

2組之間術(shù)后IKDC及Lysholm評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P=0.086）。

2.2 膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性

單切口組：術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口根據(jù)IKDC分級標(biāo)準(zhǔn)平均為11.3 mm。術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口恢復(fù)至正常（-0.7 mm），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P=0.000）。

雙切口組：術(shù)前內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口根據(jù)IKDC分級標(biāo)準(zhǔn)平均為11.7 mm。術(shù)后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙開口恢復(fù)至正常（-0.5 mm），與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P=0.000）。

2組之間術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P=0.086）。

2.3 膝關(guān)節(jié)活動情況

單切口組：術(shù)前患肢屈膝達(dá)95°～130°，平均115°；伸膝達(dá)-5°～5°，平均-0.5°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)105°～130°，平均121°，伸膝達(dá)-5°～0°，平均0°。雙切口組：術(shù)前檢查：患肢屈膝達(dá)100°～130°，平均117°；伸膝達(dá)-5°～5°，平均0°。

術(shù)后除1例患者屈膝受限15°外，余均無伸、屈膝受限。膝關(guān)節(jié)屈膝達(dá)105°～130°，平均121°，伸膝達(dá)-5°～15°，平均2°。2組之間術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=11.407，P=0.086）。

3 討論

研究顯示，表淺的內(nèi)側(cè)副韌帶有豐富的血管供應(yīng)［1～6］。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷雖然是一種最常見的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷類型，然而大多數(shù)的膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷（特別是Ⅰ～Ⅱ度膝關(guān)節(jié)損傷），甚至部分完全內(nèi)側(cè)副韌帶撕裂的患者（如單純性Ⅲ度膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷）經(jīng)保守治療恢復(fù)效果良好［16］。但是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)完全損傷常常合并交叉韌帶損傷，目前臨床上對嚴(yán)重內(nèi)側(cè)支持帶損傷合并其他韌帶損傷（如交叉韌帶損傷）的最佳治療方案仍有爭議［11～13］。采用手術(shù)縫合治療內(nèi)側(cè)副韌帶Ⅲ度損傷，需術(shù)中對韌帶撕裂部位及撕裂程度進(jìn)行檢查。內(nèi)側(cè)副韌帶損傷在體部較易縫合，然而內(nèi)側(cè)副韌帶從脛骨端骨面撕脫時，縫合的難度增加，且縫合的韌帶可能愈合不良。對于慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶損傷治療的爭議相對較少，遠(yuǎn)端撕脫的韌帶可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶進(jìn)入關(guān)節(jié)或遠(yuǎn)側(cè)邊緣位移到并插入鵝足，從而妨礙愈合［17］。撕裂的韌帶回縮，瘢痕粘連等可導(dǎo)致內(nèi)側(cè)副韌帶非功能位且不完全愈合［17］。

目前對于3度以上或慢性膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定往往傾向于手術(shù)治療，特別是手術(shù)重建治療。內(nèi)側(cè)副韌帶手術(shù)治療分為單切口及雙切口重建2種方式。Marx等［13］認(rèn)為雙切口技術(shù)不通過膝關(guān)節(jié)腔，不破壞膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)，膝關(guān)節(jié)周圍產(chǎn)生瘢痕的概率低，可能對術(shù)后膝關(guān)節(jié)的活動度有積極影響。目前，國內(nèi)外尚無對比單切口技術(shù)與雙切口技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶的相關(guān)報道。因此，我們回顧分析了于我院接受內(nèi)側(cè)副韌帶重建手術(shù)治療的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定患者的臨床資料，比較了2種重建技術(shù)對內(nèi)側(cè)副韌帶重建術(shù)后術(shù)后膝關(guān)節(jié)臨床療效。

3.1 內(nèi)側(cè)副韌帶單切口重建

在前期研究中，我們通過采用取單切口脛骨鑲嵌技術(shù)重建膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，膝關(guān)節(jié)主觀功能（IKDC及Lysholm評分）和膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性術(shù)后均恢復(fù)良好［11，12］。MRI顯示移植物連續(xù)性良好。前期研究表明同種異體跟腱單切口重建技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)良好，近期療效滿意。該技術(shù)理論上可以得到最佳的解剖重建。利用這種簡單的技術(shù)可達(dá)到解剖重建、最佳的肌腱固定和骨-骨愈合，且這種技術(shù)可能使未來人工膝關(guān)節(jié)表面置換（total knee arthroplasty，TKA）手術(shù)更容易。

Yoshiya等［18］通過自體半健肌遠(yuǎn)端移位重建內(nèi)側(cè)副韌帶。半健肌遠(yuǎn)端游離并移位于內(nèi)側(cè)副韌帶股骨止點，通過擠壓螺釘固定韌帶。2年以上的隨訪結(jié)果顯示所有患者內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定得到恢復(fù)，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動范圍正常，無明顯的術(shù)后并發(fā)癥。但是該技術(shù)的缺點是損傷內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)——半健肌，且該技術(shù)不是等長重建，隨著時間的推移，韌帶存在松弛的可能［19，20］。

3.2 內(nèi)側(cè)副韌帶雙切口重建

Marx等［13］采用雙切口技術(shù)，脛骨端及股骨端分別建立3 cm左右的切口，用同種異體跟腱重建內(nèi)側(cè)副韌帶。2切口之間建立皮橋，肌腱從皮橋穿過。重建的肌腱股骨端采用擠壓螺釘固定于股骨骨道中，肌腱脛骨端使用穗型墊片加螺釘予以固定。對26例患者至少2年的隨訪結(jié)果顯示：所有患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性均恢復(fù)。術(shù)后IKDC主觀評分91分。86%（12/14）的患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動幅度正常，有2例患者有15°的膝關(guān)節(jié)屈曲受限。

本研究通過對26例單切口技術(shù)與雙切口技術(shù)重建內(nèi)側(cè)副韌帶患者的術(shù)后臨床療效進(jìn)行對比，主要比較了術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能評分（IKDC評分與Lysholm評分）、膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定性等。通過26個月（14～49個月）的研究表明，在恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能方面2者之間無明顯的差異。本研究結(jié)果表明雙切口重建內(nèi)側(cè)副韌帶在臨床上并未帶來更好的臨床效果。但本研究為回顧性研究，存在回顧性偏倚，且不能完全排除相關(guān)影響因素，再者本研究樣本量較小，結(jié)果會產(chǎn)生一定偏倚，有待大樣本更長時間（＞10年）隨訪的臨床隨機(jī)對照研究，以進(jìn)一步明確不同術(shù)式對膝關(guān)節(jié)功能的影響，特別是骨性關(guān)節(jié)炎的影響。

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（編輯 王又冬）

Comparison of Single-incision and Two-incision Techniques of MedialCollateralLigament Reconstruction for Treating MedialInstability

XUXi-chen，ZHANGHang-zhou，BAIXi-zhuang
（DepartmentofJointSurgery/Sports Medicine，The FirstHospital，China MedicalUniversity，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo retrospectively analyze the differences ofclinicalefficacy between single-incision technique formedialcollateralligament reconstruction and two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction using an allograft tendon.MethodsFrom January 2010 to December 2012，26 patients with medial instability（26 knees）were adopted medial collateral ligament reconstruction in our hospital；12 cases received single incision medial collateral ligament reconstruction，14 cases were adopted with two-incision technique for medial collateral ligament reconstruction.The International Knee Documentation Committee（IKDC）subjective knee scores，valgus stability，Lysholm subjective score，range of motion，and complications were assessed both preoperatively and postoperatively.ResultsAll the patients were available at follow-up for a mean follow-up 26 months（14-49 months）.No significant difference was found between the two groups at the latest follow-up（P＞0.05）.Postoperatively，the mean IKDC scores were 89.2±8.2 in single-incision group compared with 87.5±3.8 in two-incision group.The mean Lysholm scores were 86.2±5.6 in single-incision group compared with 85.8±6.8 in two-incision group.The range of motion and medial joint opening were restored postoperatively compared with preoperatively.ConclusionThe single-incision technique for medial collateral ligament reconstruction has the same clinicaleffectsas two-incision technique.

medial collateral ligament；single incision technique；two-incision technique；medial instability

R684.7

A

0258-4646（2014）09-0781-05

國家自然科學(xué)基金（81071449）；遼寧省教育廳高?？蒲锌萍迹↙2010645）

徐希晨（1985-），男，助教，碩士.

白希壯，E-mail：zpmhh@sina.com

2014-05-05

網(wǎng)絡(luò)出版時間：