毒蛇咬傷致急性腎損傷

陳　浩　梁少姍　曾彩虹

病例摘要

現(xiàn)病史63歲女性患者，因“蛇咬傷8d，無(wú)尿伴血清肌酐(SCr)升高7d”2013-09-12入院。

患者入院前7d晚間步行時(shí)左足背部被蛇咬傷，即刻左足背部疼痛、腫脹，隨后解解鮮紅色肉眼血尿1次。次日凌晨至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查發(fā)現(xiàn)天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶827 U/L、SCr 137.2 μmol/L、肌酸激酶4 299 U/L、血白細(xì)胞22.5×109/L，予抗蛇毒血清、抗過(guò)敏、抗感染(具體藥物不詳)等對(duì)癥支持治療，日間復(fù)查SCr 203 μmol/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶4 480 U/L、肌酸激酶114 100 U/L，B超示雙腎腫大、回聲改變并包膜下積液，尿量減少至20～30 ml/24h，予股靜脈置管并行連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)治療(具體不詳)。第3天轉(zhuǎn)至蛇傷研究所附院就診，根據(jù)傷口情況診斷“蝮蛇咬傷”，復(fù)查肝酶、肌酶仍較高，隨即轉(zhuǎn)至我院急診，查血常規(guī)：C反應(yīng)蛋白16.6 mg/L、血紅蛋白103 g/L、血小板計(jì)數(shù)71×109/L、白細(xì)胞總數(shù)13.9×109/L，凝血功能示D二聚體0.15 mg/L、凝血酶原時(shí)間10.6s、纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.80 μg/ml；血生化：白蛋白33.5 g/L、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶428 U/L、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶45 U/L、鈣1.5 mmol/L、肌酸激酶200 U/L、肌酸激酶MB同工酶活性41 U/L、SCr 540 μmol/L、直接膽紅素8.70 μmol/L、尿素23.9 mmol/L，尿常規(guī)紅細(xì)胞+++、葡萄糖±、蛋白++++。予“季德勝蛇藥片”抗蛇毒及保肝、抑酸、護(hù)胃等對(duì)癥支持治療并收治入院。起病以來(lái)患者精神萎靡，乏力明顯，睡眠欠佳，體重?zé)o明顯變化，大便正常，持續(xù)無(wú)尿。既往體健，個(gè)人史、婚育史、家族史無(wú)特殊。

體格檢查體溫36.7 ℃，脈搏106次/min，呼吸24次/min，血壓171/78 mmHg，體質(zhì)量指數(shù)22 kg/m2，脈氧85%，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；雙肺底呼吸音減低，右肺底為主，未聞及干濕性啰音；腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性；導(dǎo)尿管在位。左側(cè)足背見(jiàn)一長(zhǎng)約2 cm傷口，左下肢腫脹明顯，伴壓痛，雙下肢不等粗，左下肢髕骨下10 cm周徑36 cm，右下肢髕骨下10 cm周徑31 cm。神經(jīng)系統(tǒng)體檢未見(jiàn)明顯異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查

尿液檢查尿常規(guī)紅細(xì)胞3+、白細(xì)胞3+、蛋白4+，尿膽原弱陽(yáng)性，尿膽紅素陰性，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)110萬(wàn)/ml(均一型)；尿白細(xì)胞鏡檢10～15/HP，多核尿白細(xì)胞占98%，單個(gè)核細(xì)胞占2%，管型陰性，尿C3 20 mg/L；尿α2-巨球蛋白10 mg/L；尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)241.1 U/(g·cr)，視黃醇結(jié)合蛋白(RBP)16.2 mg/L。

血液檢查

血常規(guī)血紅蛋白99 g/L，白細(xì)胞8.5×109/L、中性粒細(xì)胞95.70%，淋巴細(xì)胞1.7%，血小板91×109/L，C反應(yīng)蛋白23.5 mg/L。

凝血功能活化的部分凝血活酶時(shí)間22.8s(參考值20～40s)，抗凝血酶Ⅲ 145.1%(參考值80%～120%)、D-二聚體0.15 mg/L(參考值 0～0.5 mg/L)、纖維蛋白原319 mg/dl(參考值200～400 mg/dl)、凝血酶原時(shí)間10.6s(參考值11.0～14.3s)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)比值(INR) 0.92(0.80～1.20)、纖維蛋白原降解產(chǎn)物7.80 μg/ml(參考值0～5 μg/ml)、凝血酶時(shí)間16.1s(參考值14.0～21.0s)。

血生化總膽紅素22.7 μmol/L(參考值0～19 μmol/L)，直接膽紅素20.6 μmol/L(參考值0～6.8 μmol/L)，間接膽紅素正常。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶1 392 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶2 250 U/L，肌酸激酶16 000 U/L，肌酸激酶MB同工酶活性757 U/L，尿素28.2 mmol/L，SCr 420 μmol/L，葡萄糖6.4 mmol/L，鉀5.3 mmol/L，鈉131 mmol/L，腦利鈉肽前體685.5 pmol/L(參考值<106.2 pmol/L)，肌紅蛋白4 000 ng/ml。

通過(guò)H公司的13位專家對(duì)本公司的電網(wǎng)項(xiàng)目進(jìn)行綜合風(fēng)險(xiǎn)體系中的盈能力進(jìn)行綜合打分評(píng)判，得到了9份有效的答卷，通過(guò)總結(jié)發(fā)現(xiàn)，在9份有效答卷中其中有一份的評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)極小，有5份評(píng)價(jià)為風(fēng)險(xiǎn)小，而有3份為風(fēng)險(xiǎn)一般，并且通過(guò)最后對(duì)H公司此項(xiàng)電網(wǎng)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)最后評(píng)估得分以及其他一系列的數(shù)學(xué)計(jì)算得出，H公司的此項(xiàng)電網(wǎng)項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分?jǐn)?shù)較低，且此電網(wǎng)項(xiàng)目的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別屬于風(fēng)險(xiǎn)小的級(jí)別。

血?dú)夥治鰌H 7.44，PO267 mmHg，PCO239 mmHg，SBE 2.2 mmol/L。

免疫學(xué)乙肝兩對(duì)半：核心抗體、e抗體、表面抗原陽(yáng)性，乙型肝炎病毒核酸DNA定量<1.0×103。ANA、抗ds-DNA抗體陰性，補(bǔ)體C3 1.17 g/L，C4 0.215 g/L，抗核抗體譜陰性。

輔助檢查

雙腎B超左腎112 mm×54 mm×56 mm；右腎113 mm×58 mm×56 mm，雙腎輪廓規(guī)則，皮髓界限欠清楚，包膜連續(xù)完整，皮質(zhì)回聲稍增強(qiáng)，雙腎內(nèi)未見(jiàn)腎盂腎盞擴(kuò)張。

影像學(xué)檢查

胸腹部B超腹腔積液(下腹最深63 mm)，右側(cè)胸腔積液；肝膽胰脾聲像圖未見(jiàn)占位。

胸部CT(1)右肺中葉及下葉炎癥；(2)右側(cè)少量胸腔積液，左側(cè)胸膜增厚；(3)雙側(cè)腋窩多發(fā)稍大淋巴結(jié)。

心電圖正常范圍心電圖。

腎活檢病理

光鏡皮髓腎組織2條。20個(gè)腎小球中2個(gè)球性廢棄。余腎小球偶見(jiàn)系膜區(qū)輕度增寬，毛細(xì)血管袢開(kāi)放欠好，囊腔相對(duì)擴(kuò)大，囊壁節(jié)段增厚。PASM-Masson：陰性。腎小管間質(zhì)急性病變中度，片狀腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落(圖1A)，見(jiàn)灶性腎小管再生，管腔內(nèi)較多蛋白管型及顆粒管型，顆粒管型HE染色強(qiáng)嗜伊紅、PASM-Masson染色鮮紅色，形狀不規(guī)則，呈粗顆粒狀，數(shù)處見(jiàn)淡黃色的結(jié)晶狀物質(zhì)、偏振光下具折光性(草酸鈣結(jié)晶)(圖1B1～2)，間質(zhì)散在單個(gè)核細(xì)胞浸潤(rùn)，偶見(jiàn)中性粒細(xì)胞。小葉間動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、中膜變薄。

免疫熒光腎小球10個(gè)，冰凍切片熒光染色I(xiàn)gM+，彌漫分布，呈顆粒狀沉積于系膜區(qū)。IgG、IgA、C3、C1q陰性；腎小管基膜、球門區(qū)血管、管間毛細(xì)血管、間質(zhì)血管未見(jiàn)免疫復(fù)合物、補(bǔ)體沉積。κ輕鏈、λ輕鏈染色均陰性。

肌紅蛋白染色多處腎小管管腔內(nèi)容物可見(jiàn)陽(yáng)性(圖1B3)。

電鏡觀察2個(gè)腎小球。腎小球系膜區(qū)無(wú)明顯增寬。多數(shù)腎小球毛細(xì)血管袢開(kāi)放好，基膜厚約240～450 nm；少數(shù)袢皺縮，基膜扭曲，腎小球基膜無(wú)分層，基膜內(nèi)皮下、上皮側(cè)及系膜區(qū)未見(jiàn)電子致密物沉積。節(jié)段腎小球足細(xì)胞胞質(zhì)微絨毛化，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器減少，初級(jí)足突減少，足突融合30%～40%。較多腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器明顯減少，部分腎小管上皮細(xì)胞核固縮，節(jié)段腎小管上皮細(xì)胞完全脫落致腎小管基膜裸露，有的腎小管上皮細(xì)胞包膜破裂，胞質(zhì)內(nèi)細(xì)胞器外溢。部分腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)溶酶體增多，少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)見(jiàn)巨大線粒體，線粒體嵴消失(圖1C)。腎間質(zhì)區(qū)域增寬，水腫。

最后診斷蛇咬傷、多器官功能障礙綜合征(累及腎臟、肝臟)、橫紋肌溶解癥、急性腎小管壞死(ATN)，急性腎損傷(AKI)3期。

圖1　A:腎小管上皮細(xì)胞扁平、刷狀緣脫落，管腔內(nèi)蛋白管型及顆粒管型(PAS,×400)；B1～2:腎小管管腔內(nèi)嗜堿性物質(zhì)、偏振光下具有折光性(草酸鈣結(jié)晶)(↑)(HE,×200)；B3:肌紅蛋白染色腎小管上皮細(xì)胞及管腔內(nèi)陽(yáng)性(IH，×200)；C:腎小管上皮細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)見(jiàn)巨大線粒體，線粒體嵴消失(EM)

討　　論

該患者為老年女性，既往體健，蝮蛇咬傷左足背后即出現(xiàn)肝酶、肌酶急劇升高，并出現(xiàn)肉眼血尿1次、持續(xù)無(wú)尿、SCr進(jìn)行性升高,考慮為蝮蛇咬傷所致，因此診斷蝮蛇咬傷、多器官功能障礙綜合征(累及腎臟、肝臟)、橫紋肌溶解癥。雙腎臟B超顯示患者雙腎體積偏大，既往無(wú)惡性高血壓，無(wú)溶血、血小板減少及血管病變所致的AKI證據(jù)；尿檢腎小管功能損傷指標(biāo)如NAG 、RBP、溶菌酶增高，提示腎小管間質(zhì)損害引起AKI可能性大。結(jié)合該患者血、尿肌紅蛋白顯著升高，考慮與蛇毒及其所致的橫紋肌溶解時(shí)游離肌紅蛋白大量釋放相關(guān)。

蛇咬傷腎損害的臨床病理特點(diǎn)據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)有毒蛇50余種，包括10多種劇毒海蛇、10多種陸地毒蛇(如眼鏡蛇、竹葉青等)，多分布于長(zhǎng)江以南及西南地區(qū)[1]。根據(jù)蛇毒的作用機(jī)制可分為神經(jīng)毒、血液循環(huán)毒、心臟毒和肌肉毒。蛇咬傷常見(jiàn)于夏秋季節(jié)，約80%的毒蛇咬傷后蛇毒通過(guò)其毒牙導(dǎo)管或縱溝注入人體內(nèi)，分布于體內(nèi)各組織，蛇毒在體內(nèi)由肝臟分解代謝、腎臟排泄，因此腎臟是毒蛇咬傷后毒素分布最多且損傷嚴(yán)重的器官。毒蛇咬傷導(dǎo)致腎損傷可出現(xiàn)一系列臨床表現(xiàn)，以AKI、肉眼血尿、鏡下血尿及蛋白尿?yàn)橹鱗2]，部分患者可出現(xiàn)腎病范圍的蛋白尿[3]，具體機(jī)制尚不清楚。被釋放肌肉毒素的毒蛇咬傷后可出現(xiàn)橫紋肌溶解癥和肌紅蛋白尿。該患者當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為蝮蛇咬傷，一般蝮蛇蛇毒是以血液循環(huán)毒為主的血液循環(huán)毒和神經(jīng)毒的混合毒，但該患者并無(wú)明確神經(jīng)系統(tǒng)及血液系統(tǒng)損害，而是以橫紋肌溶解癥為主要表現(xiàn)，是否其毒液中同時(shí)存在肌肉毒素尚不清楚。蛇咬傷導(dǎo)致腎臟損害的病理類型主要有以下幾種。

AKI是蛇咬傷致腎損害的最常見(jiàn)的病理改變[4]。單純的ATN可分為腎毒性和缺血性。腎毒性ATN細(xì)胞損傷形態(tài)學(xué)變化較明顯，可均勻一致性累及所有腎單位，以近曲小管損傷最為嚴(yán)重，且由于毒素不同，可見(jiàn)到異同的特殊上皮細(xì)胞改變，例如急性鉛中毒腎損害可見(jiàn)深色的核內(nèi)包涵體，氨基糖甙類中毒在電鏡下可見(jiàn)溶酶體的髓樣小體。缺血性ATN細(xì)胞損傷的形態(tài)學(xué)變化通常不明顯，且分布主要集中于近曲小管直段和髓袢升支局灶性區(qū)域內(nèi)。蛇咬傷后可通過(guò)不同途徑導(dǎo)致ATN。Braga等[5]證實(shí)從具竅蝮蛇屬分離的L-氨基酸氧化酶可直接導(dǎo)致腎灌注壓下降，從而造成腎臟缺血；Collares-Buzato等[6]證實(shí)具竅蝮蛇粗毒素對(duì)犬腎小管上皮細(xì)胞具有直接細(xì)胞毒作用。國(guó)內(nèi)王秋雁等[7]發(fā)現(xiàn)廣西眼鏡王蛇毒酸性磷脂酶A2具有肌毒性，可造成橫紋肌溶解，進(jìn)一步導(dǎo)致腎臟血管收縮、腎臟缺血，產(chǎn)生的肌紅蛋白還可以阻塞腎小管或直接損傷近端小管[8]。

腎小球病變蛇咬傷所致的腎小球病變通常易被忽視，以腎小球系膜溶解最多見(jiàn)。系膜溶解是一種常見(jiàn)的系膜病變，在病變?cè)缙阽R下觀察可見(jiàn)系膜區(qū)結(jié)構(gòu)疏松、基質(zhì)密度減低、系膜細(xì)胞變性，圍繞系膜區(qū)的毛細(xì)血管融合擴(kuò)張，甚至形成微血管瘤；在后期系膜溶解的修復(fù)過(guò)程中會(huì)還會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞數(shù)量增多，因此不同病例腎小球系膜溶解的病變程度也常常不一致。蛇毒的直接毒性可作用于系膜細(xì)胞或內(nèi)皮細(xì)胞導(dǎo)致系膜溶解。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，在注入響尾蛇屬蛇毒后，早期腎臟組織學(xué)改變?yōu)槟I小球系膜基質(zhì)溶解，后期可出現(xiàn)系膜增生伴細(xì)胞外基質(zhì)增多[9，10]。該患者腎小球病變輕微，并未出現(xiàn)系膜溶解，亦無(wú)其他系膜病變。

其他腎皮質(zhì)壞死亦是蛇咬傷致腎損害的常見(jiàn)病理改變，此時(shí)常伴彌散性血管內(nèi)凝血，通常認(rèn)為與蛇咬傷后凝血功能障礙有關(guān)，嚴(yán)重者甚至造成咬傷肢體壞疽及器官出血和梗死[11]。蛇咬傷還可以造成急性間質(zhì)性腎炎[12]、節(jié)段壞死性動(dòng)脈炎、弓形靜脈血栓性靜脈炎[13，14]等等。免疫病理常見(jiàn)無(wú)特見(jiàn)性的IgM、C3少量沉積。超微結(jié)構(gòu)改變則與組織學(xué)相匹配。本例患者臨床并無(wú)凝血功能障礙，光鏡亦未觀察到微血栓形成及血管炎癥性改變。

該患者組織學(xué)以腎小管急性病變?yōu)橹?，?jiàn)多灶性腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣扁平、脫落，管腔內(nèi)較多蛋白管型、顆粒管型，電鏡下亦見(jiàn)較嚴(yán)重的腎小管損傷，腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣脫落、腎小管基膜裸露、細(xì)胞器崩解及線粒體損傷，而腎小球病變輕微，血管病變亦無(wú)特異性。免疫熒光染色見(jiàn)腎小球IgM非特異性沉積，可排除免疫復(fù)合物介導(dǎo)的腎小管間質(zhì)病變。仔細(xì)觀察該患者的顆粒管型，發(fā)現(xiàn)Masson三色染色時(shí)管型色澤鮮紅，結(jié)合臨床存在橫紋肌溶解，因此行腎組織免疫組化肌紅蛋白染色，顯示部分腎小管管腔內(nèi)容物陽(yáng)性，提示ATN與蛇咬傷后橫紋肌溶解釋放的肌紅蛋白相關(guān)，也可因蛇毒性直接損傷引起。同時(shí)本例還觀察到腎小管內(nèi)少量草酸鈣結(jié)晶形成，但臨床無(wú)原發(fā)和其他導(dǎo)致草酸鈣結(jié)晶形成的原因，因此考慮與AKI有關(guān)。

本例電鏡下可見(jiàn)少數(shù)腎小管上皮細(xì)胞胞漿內(nèi)巨大線粒體、線粒體嵴消失。作為能量需求大的組織，急性腎小管損傷中腎小管上皮細(xì)胞線粒體損傷較為常見(jiàn)，但巨大線粒體多見(jiàn)于腎毒性ATN，如環(huán)孢素A中毒。有文獻(xiàn)報(bào)道一種響尾蛇蛇毒可通過(guò)損傷肝線粒體造成肝損害[15]，但是未查找到蛇毒毒素對(duì)腎小管上皮細(xì)胞線粒體損害情況報(bào)道。因此本例患者尚不能除外蛇毒毒素直接造成腎小管上皮細(xì)胞線粒體損傷的可能。

預(yù)后轉(zhuǎn)歸蛇咬傷后的AKI通常持續(xù)2～3周，一般可以完全恢復(fù)，除非伴有腎皮質(zhì)壞死。老年人、腎皮質(zhì)壞死或存在嚴(yán)重出血并發(fā)癥者預(yù)后較差[16]。本例患者入院后予連續(xù)性血液凈化、降壓、糾正貧血等對(duì)癥支持治療，尿量逐漸增加至900 ml/24h左右，肝酶、肌酶均降至正常，但尿素氮、SCr仍偏高，后患者因經(jīng)濟(jì)原因要求出院至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療。

小結(jié)：蛇咬傷致腎損害在我國(guó)并不罕見(jiàn)，是社區(qū)獲得性AKI的重要原因之一，有明確的病史及臨床表現(xiàn)診斷并不困難。蛇咬傷導(dǎo)致腎損傷病理形態(tài)學(xué)改變多樣，以ATN最多見(jiàn)，部分可出現(xiàn)腎小球系膜溶解，潛在的發(fā)病機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。

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